Superando o monumental fracasso da COVID-19 no Brasil: é necessária uma chamada urgente à ação
Comentário publicado na Nature em 06/05/2021, em que pesquisadores brasileiros comentam que o Brasil precisa deixar para trás o ‘negacionismo’ científico. A resposta do país à pandemia, deve ser impulsionada pela ciência.
2,7% da população mundial vive no Brasil, um país amplamente conhecido por seu futebol de classe mundial, seu carnaval turístico e sua exuberante, mas ameaçada, floresta amazônica. Infelizmente, o Brasil agora também é conhecido como o epicentro global da COVID-19. Em 10 de abril de 2021, 12% de todas as mortes globais de COVID-19 ocorreram no Brasil e, ao longo de março de 2021, esse número era de 23,5%.
Por um lado, números recordes de mortalidade são anunciados diariamente, e a ocupação de leitos em unidades de terapia intensiva (UTIs) ultrapassa 100% em muitos estados, devido às listas de espera, já que os suprimentos de oxigênio e medicamentos estão se esgotando. Por outro lado, o presidente do país anda em espaços abertos e fechados sem máscara facial, tira selfies com fãs igualmente desprotegidos, ignora recomendações científicas básicas, e continua a representar a maior ameaça à resposta do Brasil ao COVID-192.
Com o coronavírus causador circulando livremente, não é por acaso que uma nova variante foi identificada no Japão, em um viajante que chegou do Brasil, e rapidamente se tornou a cepa dominante em todo o país. Além de ser mais transmissível e causar doenças mais graves, a variante P.1 também está afetando os jovens em uma extensão muito maior do que a cepa original. A variante P.1 causou uma nova onda epidêmica na região amazônica, que também foi a primeira parte do Brasil afetada pela primeira onda no início de 2020.
Quando a variante se espalhou na cidade de Manaus, leitos hospitalares ficaram totalmente ocupados, e inúmeros pacientes morreram devido à disponibilidade limitada de suprimentos de oxigênio hospitalar, mas a resposta do governo federal foi enviar equipes médicas para a cidade para promover tratamento precoce ineficaz (com hidroxicloroquina, ivermectina e outros medicamentos) e, em seguida, contribuir para a disseminação da nova variante, encaminhando pacientes em estado crítico para a maioria das capitais brasileiras. Nenhuma consideração foi dada ao estabelecimento de um cordão sanitário, ou à contratação de equipes médicas e hospitais móveis para ajudar a conter a disseminação da nova variante.
A negação da ciência, tem sido uma constante na resposta do governo federal à pandemia. O maior estudo epidemiológico do país sobre a COVID-19, em julho de 2020 foi descontinuado pelo Ministério da Saúde, que na ocasião era chefiado por um general do Exército, depois que o estudo identificou disparidades regionais, étnicas e socioeconômicas marcantes na prevalência de anticorpos em todo o país.
Sem ignorar o passado, agora é hora de olhar para a frente. Primeiro, o Brasil precisa abandonar o ‘negacionismo’ científico. A resposta do país à pandemia, deve ser impulsionada pela ciência. Em segundo lugar, o Brasil precisa de uma mudança de paradigma. A abordagem clínica atual, prioriza o aumento do número de leitos hospitalares, em especial, leitos de UTI, por tempo indeterminado, bem como a ampla promoção de medicamentos inúteis para o tratamento precoce. Essa abordagem precisa ser substituída por medidas em nível populacional para impedir a disseminação do vírus, como o uso generalizado de máscaras, estratégias de distanciamento social baseadas em evidências, testes em larga escala e políticas de rastreamento de contatos. Vários governos estaduais e municipais adotaram tais medidas, mesmo desafiando as recomendações federais, mas na maioria dos lugares, as políticas de bloqueio foram de curta duração, o uso de máscaras não é obrigatório e o cumprimento geral da população é irregular, o que é não é surpreendente, dado o mau exemplo vindo do presidente do país.
Depois de vários meses negando a importância das vacinas, e não conseguindo obter as doses, o governo federal finalmente percebeu a importância da vacinação como estratégia-chave para o controle da pandemia. A vacina mais disponível no país é a CoronaVac, que apresenta nível de eficácia inferior ao de vacinas alternativas, como a vacina da Pfizer, que o governo rejeitou em meados de 2020, apesar de ter sido oferecida a compra da vacina. Até mesmo os suprimentos atuais de CoronaVac e (em menor grau) a da vacina de Oxford-AstraZeneca são claramente insuficientes.
Há duas metas a serem alcançadas nas próximas semanas. Primeiro, o Brasil precisa de uma média de 1,5 milhão de doses de vacinas administradas por dia, para atingir a cobertura total de pessoas com 18 anos de idade ou mais, até o final do ano. Em 10 de abril de 2021, em média, 278.000 doses diárias de vacina foram administradas nos primeiros 93 dias de vacinação, ou seja, pouco mais de uma dose para cada mil brasileiros. O ritmo da imunização acelerou mais recentemente, mas ainda está longe da meta acima mencionada.
Em segundo lugar, há uma necessidade urgente de um bloqueio nacional estritamente imposto por 3 semanas, uma estratégia que salvará milhares de vidas, e ajudará dentro de alguns meses a reconstruir a economia devastada do país. Dada a importância da economia informal, a sociedade civil e os setores do governo, incluindo o exército, devem estar envolvidos na distribuição de rações alimentares para as famílias mais pobres durante o bloqueio. Realisticamente, a aplicação de tal bloqueio enfrentará muitas barreiras, desde a oposição do governo nacional à pressão das empresas locais.
A variante P.1 é uma indicação clara de que o Brasil está exclusivamente colocado para se tornar uma "fábrica de variantes" global e, portanto, representa uma ameaça para o mundo inteiro. Organizações internacionais e produtores de vacinas, devem priorizar o Brasil nos esforços de distribuição de vacinas. Ajuda também é necessária com medicamentos, principalmente para uso em UTIs, e equipamentos de proteção individual.
A pressão política de fora do Brasil também é importante. Assim como essa pressão foi aplicada à preservação do meio ambiente no Brasil, a atual ameaça à saúde pública global, deve ser reconhecida e posta em prática pelos parceiros de comércio exterior. Os empresários brasileiros apoiaram fortemente a eleição do presidente Bolsonaro e, embora esse apoio tenha diminuído ao longo do tempo, eles ainda representam uma voz forte na orientação das decisões nacionais, certamente, e infelizmente, muito mais forte do que a voz da comunidade científica.
Onde estamos com os tratamentos com medicamentos para a Covid-19?
Comentário publicado na British Medical Journalem 07/05/2021, em que pesquisadores britânicos comentam que um ano desde o início da pandemia, apenas um punhado de medicamentos ajudam a salvar vidas, e surgiram como tratamentos aprovados para a Covid-19, Aqui são analisados os principais testes em andamento.
Onde estão os principais ensaios para tratamentos da Covid-19?
Dezenas de grandes ensaios e centenas de estudos menores, estão investigando os potenciais tratamentos para a Covid-19 em todo o mundo. O maior é o ensaio Recovery, que começou em março de 2020, e abriu caminho para o Reino Unido se tornar um líder em ensaios de tratamento da Covid-19, executando mais deles do que em qualquer outro lugar do mundo.
No entanto, os especialistas alertam para a necessidade contínua de financiamento e apoio, para estudos de tratamento robustos em andamento, em meio aos holofotes mais intensos sobre as vacinas, juntamente com a preocupação com o ensaio principal, o Solidariedade da Organização Mundial da Saúde, tendo concluído sua avaliação inicial de quatro medicamentos, mas ainda não tendo adicionado ou iniciar qualquer outro, desde o último relatório em outubro de 2020.
Que tipos de tratamento existem?
A Covid-19 é uma doença viral. Portanto, os pesquisadores têm buscado drogas como antivirais, que têm como alvo os vírus, na tentativa de enfraquecer o SARS-CoV-2, ou bloquear sua atividade no corpo humano.
Os médicos também buscam intervenções que possam tratar a doença causada pelo vírus, e a resposta imunológica hiperativa que geralmente se manifesta nos casos mais graves. É esse estágio posterior da doença, que pode causar uma série de complicações, como falência de órgãos ou sepse, podendo levar à morte. Para esse fim, estudos avaliaram a eficácia de medicamentos anti-inflamatórios, com o intuito de interromper a resposta imunológica, e tratamentos para lidar com outros problemas, como a coagulação do sangue.
Outra abordagem envolve o uso de drogas, como tratamentos com anticorpos monoclonais, para evitar que a infecção por Covid-19 ocorra em primeiro lugar.
Em geral, muitos tratamentos atualmente sendo investigados para uso na Covid-19, mas que não são feitos sob medida, isso é, são drogas existentes que foram usadas anteriormente para tratar outras condições, e estão sendo reaproveitadas.
O fato de que, alguns tratamentos surgiram em questão de meses, permanece notável, diz Paul Glasziou, professor de medicina baseada em evidências na Bond University, na Austrália. “Nunca, antes, em uma pandemia ou, eu acho, mesmo em uma grande epidemia, fomos capazes de obter um resultado de teste que pudesse influenciar a prática”, diz ele.
Quais tratamentos funcionam?
Principalmente dois tipos, sendo que ambos são moduladores imunológicos, que tratam pacientes já internados no hospital. O uso dessas drogas para a Covid-19 permanece off-label e para emergências.
Os corticosteroides, principalmente a dexametasona barata e prontamente disponível, surgiram como indiscutivelmente a intervenção mais significativa até o momento, para o tratamento de sintomas graves da Covid-19, reduzindo a inflamação. “As pessoas estão tomando esteróides assim que passam pelas portas do pronto-socorro, e a grande diferença é que esperamos que não os vejamos na unidade de terapia intensiva”, diz Matt Morgan, médico intensivista no University Hospital of Wales. O NHS England estimou que um milhão de vidas foram salvas da Covid-19 em todo o mundo graças apenas à dexametasona.
Em um estudo envolvendo quase 6.500 pacientes inscritos no Recovery no Reino Unido, a dexametasona reduziu as mortes de pacientes ventilados artificialmente em um terço, e as mortes de pacientes recebendo oxigênio em um quinto. Essas descobertas foram apoiadas por uma revisão adicional, de sete ensaios pelo Grupo de Trabalho de Avaliação Rápida de Evidências da OMS para Terapias da Covid-19 (React), que acrescentou que outro corticosteroide, a hidrocortisona, era tão eficaz quanto a dexametasona, e poderia ser usado como alternativa. O NHS recomenda que os esteróides sejam usados apenas, para pacientes com doença grave e crítica.
Os anticorpos monoclonais, obtiveram algum sucesso em ajudar a resposta imunológica do corpo, para combater o vírus. O tocilizumabe é um tratamento tradicionalmente usado para tratar a artrite reumatóide, embora seja caro em comparação com medicamentos como a dexametasona. No Reino Unido, o NHS recomenda o uso de tocilizumabe em conjunto com a dexametasona ou um medicamento semelhante, para pacientes internados. Dados preliminares do Recovery, mostraram que tocilizumabe poderia salvar uma vida adicional em cada 25 pacientes que receberam o medicamento. Outro anticorpo monoclonal, o sarilumabe, ainda teve melhorares resultados, incluindo a maior sobrevida, e no suporte de órgãos, segundo ensaio internacional Remap-Cap.
O estudo Principle, mostrou alguns sinais promissores em relação ao medicamento inalado budesonida, que geralmente é usado para tratar asma e DPOC. Dados provisórios de um estudo de pré-impressão, que ainda não foi revisado por pares, sugeriram que o uso de budesonida em casa por duas semanas, encurtou os tempos médios de recuperação em uma média de três dias.
Quais tratamentos não funcionam?
A hidroxicloroquina, é o medicamento antimalárico, que já foi elogiado pelo ex-presidente dos Estados Unidos Donald Trump, como um tratamento eficaz, mas, apesar do exagero, grandes ensaios não encontraram evidências de sua eficácia contra a Covid-19. A hidroxicloroquina, “produz pouca ou nenhuma redução na mortalidade de pacientes Covid-19 hospitalizados, quando comparada ao tratamento padrão”, concluiu o estudo Solidariedade da OMS.
Remdesivir, o antiviral que foi o primeiro tratamento Covid-19 a ser aprovado na União Europeia e nos Estados Unidos, também foi o primeiro a ser administrado no Reino Unido fora de um ensaio clínico. Infelizmente, isso acabou tendo pouco ou nenhum impacto na sobrevida dos pacientes internados, concluíram os pesquisadores do Solidariedade no final de 2020.
A colchicina, um antiinflamatório frequentemente usado para tratar a gota, também teve resultados decepcionantes até agora. O estudo de recuperação do Reino Unido, relatou em março de 2021, que não havia encontrado nenhuma evidência convincente, para sugerir que a colchicina era eficaz, embora outros estudos menores estejam em andamento. Glasziou diz: “Certamente, se eu fosse um investidor financiando novos testes, não era algo em que eu investiria, mas estou sempre preparado para ser surpreendido."
Médicos e pacientes em todo o mundo, estão discutindo atualmente o valor potencial de muitos outros medicamentos e opções de tratamento, em torno de 1500 drogas, mas as evidências para a maioria permanecem escassas e frequentemente anedóticas, de modo que muitos não progrediram para grandes ensaios de tratamento nacionais ou internacionais.
Que lacunas no tratamento permanecem?
Nenhum medicamento é recomendado para profilaxia contra infecção e admissão hospitalar, pois nenhum ainda demonstrou prevenir a infecção por Covid-19 em ensaios clínicos de larga escala. Duncan Richards, professor de terapêutica clínica da Universidade de Oxford, diz que esta é uma lacuna importante a ser enfrentada, "enquanto pensamos no próximo inverno, quando, apesar da vacinação, esperamos que haja um número significativo de pacientes".
Em geral, as opções dos pesquisadores são limitadas em termos de medicamentos existentes, para testar a eficácia contra a doença, observa Saye Khoo, professor do Departamento de Farmacologia da Universidade de Liverpool. “Temos um fluxo moderado de drogas, não estamos nadando em muitas novas candidatas, e muitas novas classes de drogas no momento”, diz ele.
Os antivirais, que poderiam ser administrados a pacientes hospitalizados, que ainda não atingiram um estágio crítico da doença, talvez pudessem ter uma função profilática. Essa foi uma das razões para a empolgação com o remdesivir, mas, infelizmente, diz Richards, "ainda não temos um antiviral decente".
Isso pode mudar, se a recém-anunciada Força-Tarefa de Antivirais do governo do Reino Unido, tiver sucesso. Esta iniciativa ambiciosa apoiará a inclusão de antivirais nos ensaios clínicos contra a Covid-19, e visa identificar dois ou mais tratamentos eficazes até o outono.
Depois, há os problemas que os pacientes com Covid-19 podem desenvolver enquanto estão no hospital. Morgan diz que os pacientes com doenças graves, costumam desenvolver coágulos sanguíneos, que podem ser fatais. “Evitar que esses coágulos aconteçam seria muito valioso”, diz ele. Esses pacientes costumam receber anticoagulantes para evitar coágulos sanguíneos, mas, como a causa pode ser a inflamação, os médicos muitas vezes não se tem a certeza de como esses medicamentos seriam úteis.
Longa Covid
E ainda há a “Longa Covid”. Isso pode assumir várias formas, mas pode incluir fadiga, dores de cabeça, problemas respiratórios, e perda de memória ou deficiência cognitiva. Alguns pacientes passam por fisioterapia ou terapia de saúde mental, após deixarem a terapia intensiva, mas há poucas opções farmacêuticas, diz Morgan.
Por exemplo, alguns pacientes que se recuperam de Covid-19 ficam com fibrose pulmonar, uma cicatriz no tecido pulmonar. Richards observa que os tratamentos baseados em drogas, que existem para essa condição, não são altamente eficazes e têm perfis de segurança complicados para a Pós-Covid.
Idealmente, diz ele, os médicos seriam capazes de prever com precisão quais pacientes têm o maior risco de desenvolver fibrose, de modo que as drogas destinadas a lidar com isso, pudessem ser aplicadas criteriosamente, antes que os sintomas graves se desenvolvessem.
Covid-19: comissão parlamentar investiga o papel de Bolsonaro na resposta fracassada do Brasil à pandemia
Comentário publicado na British Medical Journalem 07/05/2021, em que pesquisadores brasileiros comentam que uma investigação parlamentar (CPI) sobre as ações do presidente Jair Bolsonaro e de seus ex-ministros, está em andamento no Brasil, para determinar quem foi o responsável pela resposta fracassada do país à pandemia.
O Brasil registrou mais de 414.000 pela Covid-19 mortes, 12,3% do total mundial, apesar de abrigar apenas 2,7% da população global. A investigação no Senado do país, tentará estabelecer quem toma decisões, em questões como a distribuição de suprimentos médicos e vacinas, e por quê. Isso pode levar ao impeachment de Bolsonaro, a quem muitos especialistas em saúde culpam pela catástrofe de saúde pública do país.
O ex-ministro da saúde, Luiz Henrique Mandetta, deu o primeiro testemunho de alto nível para o comitê em 5 de maio, quando falou sobre o ministério da saúde, promover e fornecer tratamentos não comprovados para a Covid-19. Mandetta foi ministro da Saúde, até que Bolsonaro o demitiu em abril do ano passado, por se recusar a promover o antimalárico, a cloroquina, como um tratamento para a Covid-19.
Mandetta disse ao comitê que “advertiu Bolsonaro sistematicamente sobre as consequências de não adotar as recomendações da ciência para combater a Covid-19”. Ele acrescentou: "O governo estava ciente de que estava prescrevendo cloroquina sem qualquer evidência científica." Mandetta é um dos três ex-ministros da saúde, que serão interrogados na investigação de 90 dias, que começou em 27 de abril.
Os 11 senadores nomeados para supervisionar a investigação, analisarão a suposta negligência em questões que variam de vacinas a bloqueios, mas provavelmente se concentrarão na inação do presidente em face da pandemia, e como recursos médicos, como testes da Covid-19 e respiradores, foram distribuídos para diferentes estados e municípios, disse Luciana Santana, professora de ciências políticas da Universidade Federal de Alagoas, que se dedica às investigações parlamentares.
"A comissão parece estar pronta para uma investigação séria sobre a resposta do coronavírus no Brasil", disse ela. A investigação foi bloqueada pelos aliados de Bolsonaro no Senado, mas posteriormente foi encaminhada pela Suprema Corte.
A popularidade de Bolsonaro pode ser prejudicada pela investigação, pois ela destacará como ele promoveu curas não comprovadas, recusou ofertas de vacinas de empresas farmacêuticas, e se recusou a implementar bloqueios, o que os críticos dizem ter exacerbado e prolongado o sofrimento do Brasil. Helena Nader, cientista biomédica da Universidade Federal de São Paulo, disse: “Nunca pensei que nosso país seria capaz de lidar com isso de uma forma tão ruim. É horrível e afetará não apenas a nós, mas o mundo todo. "
A investigação não é a primeira investigação pública sobre a resposta do governo brasileiro à pandemia. Em junho do ano passado, sindicatos e grupos que representam mais de um milhão de profissionais médicos, pediram ao Tribunal Penal Internacional para investigar Bolsonaro por crimes contra a humanidade, enquanto ele respondia à pandemia com “desprezo, negligência e negação”.
E em janeiro deste ano, o Supremo Tribunal Federal abriu uma investigação, sobre uma possível negligência do ex-ministro da Saúde Eduardo Pazuello, depois que o suprimento de oxigênio se esgotou na cidade amazônica de Manaus, causando asfixia e morte de pacientes com Covid-19.
Embora a investigação atual provavelmente prejudique a perspectiva de reeleição de Bolsonaro em 2021, é improvável que leve à sua destituição, dizem os especialistas. “Apesar da importância da comissão para a responsabilização política, acho difícil ver um processo de impeachment sendo aberto, porque depende da disposição do presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira, que é aliado do presidente ", disse Santana.
Pazuello, que era ministro da Saúde quando os hospitais de Manaus desabaram, era a última figura que deveria testemunhar no dia 5 de maio, mas não compareceu porque disse ter entrado em contato com dois coronéis do exército, que teriam testado positivo para o vírus. Seu depoimento foi remarcado para o dia 19 de maio.
A obesidade é mais mortal em homens do que em mulheres com COVID-19
Editorial publicado na British Medical Journalem 05/05/2021, em que pesquisadores americanos comentam sobre o maior estudo até o momento, explorando o impacto diferente da obesidade entre os sexos na COVID-19, que mostra a associação entre obesidade e desfechos ruins na COVID-19, piores em homens do que em mulheres, com taxas aumentadas de morte hospitalar.
Homens com índice de massa corporal (IMC) superior a 35 kg/m² e mulheres com IMC de 40 kg/m² ou mais, tinham probabilidade significativamente maior de morrer no hospital com COVID-19, do que pacientes com IMC "normal" de 18,5-24,9 kg/m².
"Deve-se prestar atenção especial na proteção do SARS-CoV-2 na população que vive com obesidade grave, dando prioridade para acesso à vacinação, trabalho remoto, telemedicina e outras medidas", escreveu Arcelia Guerson-Gil, MD, do University Hospital for Albert Einstein College of Medicine, New York City. E "pacientes com obesidade grave, diagnosticados com COVID-19, devem ser tratados com atenção especial, dado o alto risco de resultados piores", enfatizam. O estudo foi publicado em 6 de maio no European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases.
Classes de obesidade com maior probabilidade de levar a desfechos desfavoráveis na COVID-19
Outros estudos mostraram, uma associação entre piores desfechos gerais de COVID-19 e idade avançada, sexo masculino e uma série de comorbidades, incluindo obesidade, que se mostrou um fator de risco independente para hospitalização, doença grave e mortalidade em pacientes com COVID -19.
Mas permanece a questão de saber se todas as classes de obesidade são propensas a resultados piores no COVID-19, ou se isso é específico para a obesidade grave apenas. Como resultado primário, os pesquisadores analisaram quais classes de obesidade estão associadas a uma mortalidade hospitalar mais alta, e se isso está relacionado ao sexo.
A associação entre obesidade e inflamação sistêmica (via níveis de interleucina 6 ou IL-6) também foi avaliada, visto que uma das principais causas de gravidade e morte de COVID-19, é uma resposta inflamatória excessiva. O grande estudo retrospectivo de centro único, de pacientes internados no hospital, entre março e maio de 2020, alguns em terapia intensiva com COVID-19, incluiu 3.530 pacientes, 1579 dos quais eram mulheres e todos com 18 anos ou mais.
Os pacientes foram classificados em seis grupos de acordo com o IMC: 896 tinham um IMC < 25 kg/m², 1162 tinham um IMC de 25-29 kg/m², 809 tinham um IMC de 30-34 kg/m² (obesidade classe I) e 663 tinham um IMC de 35 kg/m² ou superior (obesidade classe II e III). As associações foram exploradas entre esses grupos e mortalidade intra-hospitalar, necessidade de intubação e desenvolvimento de pneumonia grave.
Homens com obesidade grave tiveram uma maior associação com morte no hospital
As taxas de morte intra-hospitalar, foram maiores para homens com um determinado IMC, do que para mulheres, em comparação com o grupo de referência de um IMC de 18,5-24,9 kg/m²), mesmo após o ajuste para outros fatores potenciais de confusão, como idade, hipertensão, diabetes, doença arterial coronariana e doença renal crônica.
Obesidade classes II e III em homens, e obesidade classe III em mulheres, foram independentemente associadas a maior mortalidade intra-hospitalar em pacientes com COVID-19, e a população masculina com obesidade grave impulsionou principalmente a associação.
Para pneumonia grave, aqueles com IMC ≥ 40 kg/m² tiveram um OR de 1,61 em comparação com o IMC normal, aqueles com IMC ≥ 35 kg/m² tiveram um OR de 1,71, e aqueles com IMC ≥ 30 kg/m² tiveram OR de 1,57.
Para intubação, os pacientes com IMC ≥ 40 kg/m² tiveram OR de 1,58, aqueles com IMC ≥ 35 kg/m² tiveram OR de 1,68, e aqueles com IMC ≥ 30 kg/m² tiveram um OR de 1,77.
Além disso, pacientes com baixo peso, aqueles com IMC < 18,5 kg/m², apresentaram maior probabilidade prevista de mortalidade.
É devido a diferentes formas corporais entre mulheres e homens?
Os pesquisadores observaram que a distribuição do tecido adiposo difere em homens e mulheres, o que "pode ajudar a explicar o impacto desproporcional da obesidade severa, nos resultados dos homens em comparação com as mulheres".
"Os homens tendem a ter mais tecido adiposo distribuído na região central ou abdominal, também conhecido como fenótipo androide (ou em maçã), enquanto as mulheres tendem a ter gordura subcutânea mais distribuída perifericamente, também conhecida como fenótipo ginóide (ou em pêra). O fenótipo andróide apresenta maior risco de distúrbios metabólicos. O fenótipo ginóide, pode ter um fenótipo menos inflamatório", escrevem os autores.
"Em contraste, a gordura visceral demonstrou ter maiores características pró-inflamatórias do que a gordura subcutânea. Além disso, o tecido adiposo visceral excessivo, tem um impacto negativo na função pulmonar, reduzindo a complacência da parede torácica, o volume expiratório forçado e a capacidade vital forçada", explicam eles
Sem interação entre IL-6 e IMC no estudo
Os pesquisadores suspeitaram que pode haver uma associação entre o IMC e a inflamação sistêmica, conforme indicado pelos níveis de IL-6. "No entanto, descobrimos que esse não era o caso", observou Guerson-Gil em um comunicado à imprensa. "Ou a predisposição à hiperinflamação sistêmica, pode ser um mecanismo fisiopatológico menos importante por trás de piores resultados em pacientes com obesidade grave, ou este efeito não é fortemente mediado por IL-6, e outros fatores podem desempenhar um papel", dizem ela e seus co-autores.
Eles também alertam que o desenho do estudo retrospectivo não permite conclusões sobre causa e efeito, e que a rápida mudança no manejo de pacientes com COVID-19 durante a primeira onda da pandemia, pode ter afetado os resultados. Mais estudos são necessários para confirmar os resultados, e ensaios clínicos piloto seriam úteis para avaliar, se os medicamentos que visam o tecido adiposo visceral, podem melhorar os resultados.
Tromboembolismo e a vacina Oxford-AstraZeneca
Editorial publicado na British Medical Journalem 05/05/2021, em que pesquisadores britânicos comentam que um novo estudo encontra uma ligação entre esses eventos, mas que a vacinação ainda continua sendo a opção mais segura.
Reguladores de medicamentos, profissionais de saúde e o público em geral, estão ansiosos para saber se as vacinas disponíveis contra a Covid-19 são seguras e, em particular, se a vacina Oxford-AstraZeneca causa eventos tromboembólicos incomuns. Em um artigo vinculado, Pottegård e colegas compararam as taxas observadas de eventos vasculares e tromboembólicos, em grandes coortes de adultos que receberam a vacina Oxford-AstraZeneca na Dinamarca e na Noruega, com taxas esperadas derivadas das populações em geral dos mesmos países.
Eles descobriram que, para eventos arteriais, o número de desfechos observados foi semelhante ao esperado (83 eventos observados v 86 esperados), mas as pessoas que receberam a vacina, experimentaram mais eventos tromboembólicos venosos do que o esperado (59 observados v 30 esperados). Sete desses eventos foram trombose venosa cerebral, uma condição com risco de vida, identificada nas últimas semanas como uma complicação potencial da vacina Oxford-AstraZeneca. Sete casos entre 281.264 pessoas vacinadas é uma taxa absoluta baixa, mas ainda 20 vezes maior, a taxa esperada na população em geral, e equivalente a cerca de 2,5 casos extras para cada 100.000 pessoas vacinadas.
Confrontado com uma associação desta magnitude relativa, que parece confirmar um sinal de segurança anterior, suscita três questões importantes: É provável que essa associação seja real?
Como devemos interpretar as descobertas de Pottegård e colegas?
O que mais nós precisamos saber?
Parece bastante provável, que os eventos tromboembólicos foram de fato mais comuns entre as pessoas que receberam a vacina Oxford-AstraZeneca, mas as incertezas metodológicas permanecem. Como acontece com todos os estudos observacionais, etapas críticas devem ser tomadas, para minimizar o viés potencial. Neste estudo, a escolha de um grupo de controle apropriado, foi uma das mais difíceis de administrar.
Os participantes vacinados, eram em sua maioria assistentes sociais e de saúde, mas Pottegård e colegas usaram coortes populacionais pré-pandêmicas históricas (de 2016 a 2019), para quantificar as taxas de eventos basais, obtidas após o ajuste (padronização), para corresponder ao perfil de idade e sexo da população vacinada.
Existem diferenças importantes, entre as coortes vacinadas e a população em geral. Por exemplo, coortes vacinadas provavelmente são mais saudáveis. Ao mesmo tempo, a conscientização sobre eventos tromboembólicos pode ter aumentado durante a pandemia, aumentando a notificação entre as coortes vacinadas em relação aos controles pré-pandêmicos. Para resolver esse problema, os autores fizeram uma análise separada, usando dados de controle coletados durante a pandemia, que mostrou resultados semelhantes. Em última análise, um grupo de controle totalmente comparável, é quase impossível em um estudo como este, uma vez que diferenças importantes entre coortes vacinadas e não vacinadas, existirão simplesmente por causa do processo de seleção para vacinação.
Os autores reconhecem que a mortalidade abaixo do esperado, observada em coortes vacinadas, é provavelmente uma consequência do viés de seleção, e eles sugerem que a associação com tromboembolismo venoso pode não ser um fato. É um ponto forte, que este estudo tenho sido conduzido especificamente, para investigar uma possível associação entre vacinação e trombose venosa cerebral, -e encontre uma.
A interpretação das conclusões de Pottegård e colegas, como tranquilizadoras ou preocupantes, depende criticamente do tipo de comparações. Enquanto a taxa de tromboembolismo venoso, em coortes vacinadas foi maior do que a taxa de fundo, sabemos que todas as vacinas contra a Covid-19, incluindo a vacina Oxford-AstraZeneca, reduzem a mortalidade de Covid-19 substancialmente. A magnitude absoluta desse benefício, varia com a proporção de pessoas expostas à infecção ao longo do tempo, mas sabemos, a partir de testes de vacinas, que a redução da mortalidade, supera em muito qualquer risco de eventos adversos. Também sabemos que a Covid-19 está associada à trombose venosa cerebral, numa estimativa de 4,3 eventos por 100.000 infecções, o que é maior do que as 2,5 por 100.000 vacinações, relatados por Pottegård e colegas.
Comparar as taxas de eventos adversos da vacina, com as taxas da população de fundo, é apropriado para doenças raras, uma vez que a maioria das pessoas nunca é exposta à doença, mas está exposta ao risco de eventos adversos se vacinados. A situação é diferente em uma pandemia: a maioria das pessoas corre o risco de sofrer danos graves devido à infecção, portanto, as comparações com uma população não exposta, são menos apropriadas.
Agora, precisamos saber se a vacina Oxford-AstraZeneca é incomum, em sua associação com eventos tromboembólicos, ou se outras vacinas Covid-19 compartilham esta mesma característica. Também precisamos saber a melhor forma de identificar aqueles que correm maior risco, se essa associação for real.
Mesmo este grande estudo observou poucos eventos adversos para uma resposta definitiva. Embora as análises de subgrupos, indicassem um risco particularmente alto de eventos tromboembólicos, entre mulheres com menos de 45 anos, a falta de um efeito discernível em outros grupos, incluindo homens, pode ser devido à falta de potência do estudo.
A escolha que quase todos enfrentamos, é entre uma eventual infecção por SARS-CoV-2 ou a vacinação. A vacina Oxford-AstraZeneca é claramente uma boa escolha, apesar dos prováveis riscos encontrados por Pottegård e colegas. Quantificar o risco comparativo associado a outras vacinas, é agora uma prioridade de pesquisa e de saúde pública.
Covid-19: Bolsonaro diz aos brasileiros para parar de “ser um país de maricas”
Comentário publicado na British Medical Journal em 04/05/2021, em que pesquisadores brasileiros comentam que a Covid-19 do Brasil, está falhando especialmente com as mulheres, ao condená-las ativamente a uma maior vulnerabilidade e risco de contrair a infecção.
O Brasil é o epicentro da pandemia da Covid-19. Com quase 14 milhões de casos e mais de 365 mil mortes, o Brasil é responsável por 12,26% de todas as mortes globais de Covid-19, enquanto contabiliza apenas 2,71% da população global. O sistema de saúde pública do país está em colapso, com falta de leitos em unidades de terapia intensiva e escassez de suprimentos essenciais para cuidados hospitalares, como oxigênio e sedativos.
Esse caos é resultado direto da ação do governo federal, ou da falta dela. Em abril de 2020, o governo federal buscou a imunidade do rebanho como estratégia. O governo presumiu que as pessoas desenvolveriam imunidade naturalmente, quando expostas ao vírus. A administração de Bolsonaro decidiu causar centenas de milhares de mortes evitáveis, a fim de manter as atividades econômicas, e evitar gastos públicos em medidas para prevenir a Covid-19.
No entanto, além de um fracasso catastrófico para a nação, a abordagem do governo federal também está falhando com as mulheres. Uma análise preliminar das políticas federais, não apenas revela neutralidade de gênero, mas uma comunhão misógina explícita. Apesar dos numerosos estudos científicos sobre o impacto desproporcional da pandemia nas mulheres, não só não houve intervenções específicas para mitigar os efeitos, diretos e indiretos nas mulheres, mas algumas atividades governamentais criaram ativamente ou agravaram, as desigualdades de gênero existentes.
A pandemia está tendo efeitos de amplo alcance sobre as mulheres no Brasil: o efeito direto do vírus na saúde das mulheres é alarmante. Entre janeiro e abril de 2021, pelo menos 433 mulheres grávidas e puérperas, morreram como resultado da Covid-19, em comparação com 546 em todo o ano de 2020, cerca de 80% de todas as mulheres grávidas mortas por Covid-19 globalmente. Essas mortes ocorreram, porque as mulheres não conseguiram acessar os cuidados de saúde de que precisam: uma em cada cinco mulheres
grávidas e puérperas, não teve acesso à UTI, e uma em cada três, não foi entubada quando necessário. Em vez de buscar priorizar o acesso a esses serviços às gestantes, em 16 de março de 2021, o Ministério da Saúde recomendou que as mulheres no Brasil adiassem a gravidez, visto que a variante P1 estaria causando desfechos mais graves em gestantes, embora não tenha apresentado evidências que justificassem esta abordagem.
Esta política pelo Ministério da Saúde, espelha assustadoramente uma outra implementada durante uma emergência de saúde anterior, a Zika, por meio da qual as mulheres foram aconselhadas a adiar a gravidez, devido à falta de conhecimento do patógeno circulante, e suas sequelas potenciais em recém-nascidos. No entanto, este decreto falhou agudamente com as mulheres que procurava proteger: pediu às mulheres que mudassem seus comportamentos reprodutivos, mas continuou a limitar o acesso das mulheres aos serviços de saúde sexual e reprodutiva. Dados de 2016/2017 mostram que quem estava em maior risco em Recife, ainda tem dificuldade de acesso a serviços anticoncepcionais, apesar de serem oficialmente gratuitos no sistema público de saúde. Isso ocorreu devido a conceitos errôneos, sobre ter que pagar pelo acesso, ou porque as mulheres com maior risco de contrair Zika, não podiam se ausentar do trabalho, ou levar seus filhos para um centro de saúde. Isso foi agravado pela continuação da legislação restritiva ao aborto, impedindo as mulheres de interromper a gravidez.
Não apenas o governo federal não aprendeu as lições com a Zika ao emitir esse conselho para evitar a gravidez, mas esse conselho é particularmente absurdo, quando o acesso das mulheres aos serviços de saúde reprodutiva foi ainda mais restrito durante a Covid-19, devido à redução significativa dos serviços primários de saúde a nível nacional.
Dizer às mulheres para não engravidar, mas sem fornecer-lhes as ferramentas para adiar a gravidez, é fundamentalmente falho, mas prova ser uma ferramenta útil, para a administração do Bolsonaro absolver a responsabilidade, por futuras mortes de mulheres. Se uma mulher engravidar agora e tiver resultados graves, será sua culpa por “engravidar”. Assim, o governo federal mostra mais uma vez, que não leva em consideração a realidade da vida das mulheres.
Essa falha em considerar a realidade das mulheres, tem sido a pedra angular da resposta caótica do governo federal à Covid-19. Isso não teve apenas um efeito direto na saúde das mulheres, mas também em seus meios de subsistência e práticas diárias. As mulheres também carregaram o fardo da economia de cuidados formais e informais como enfermeiras, agentes comunitários de saúde, mães, professoras e muito mais. No entanto, em vez de buscar apoiar as mulheres vulneráveis, o governo Bolsonaro condenou ativamente as mulheres a uma maior vulnerabilidade e risco, usando-as para alcançar a imunidade coletiva, e vetando a legislação para fornecer assistência financeira a setores feminizados da economia.
Parece que as questões de gênero, são fundamentais para a abordagem de imunidade coletiva de Bolsonaro, e agudamente encobertas em meio à masculinidade tóxica promovida pelo presidente. Aqui, a "bravura" dos homens é contrariada pela "vulnerabilidade" das mulheres. Essa linguagem tóxica se ampliou durante a pandemia: Bolsonaro condenou os oponentes políticos por terem uma boa educação ou usar calças justas, características que ele considerava femininas ou homossexuais. Mais alarmante, afirmou: “Temos que deixar de ser um país de maricas” e afirma que só morrerão os “fracos”, uma forma de apresentar os idosos, os com comorbidades, ou mesmo a comunidade LGBTQ +, como as únicas vítimas, ou aqueles que se recusaram a usar o "kit de tratamento precoce".
A pandemia afetou desproporcionalmente mulheres brasileiras, que sofreram graves consequências da Covid-19 durante a gravidez, mas, em vez de apoiar as mulheres grávidas, para garantir sua segurança, ou reconhecer os múltiplos sacrifícios que as mulheres fizeram, o governo as ridiculariza em meio a uma ideologia conservadora mais ampla de direitos anti-gênero . As mulheres estão sofrendo nas mãos de Bolsonaro, e os efeitos de tal estratégia cúmplice de igualdade de gênero serão sentidos por muitas gerações.
Anticorpos contra a COVID-19 ainda detectáveis após 12 meses
Comentário publicado na MedscapePulmonary Medicine em 04/05/2021, em que pesquisadores americanos comentam que alguns sobreviventes da COVID-19 infectados no início da pandemia, ainda têm anticorpos detectáveis contra o vírus um ano depois.
Os médicos dos EUA coletaram amostras de sangue de 250 pacientes, incluindo 58 que foram hospitalizados por COVID-19, e 192 que não precisaram de hospitalização. Seis a 10 meses após o diagnóstico, todos os ex-pacientes internados, e 95% dos pacientes ambulatoriais, ainda tinham anticorpos neutralizantes, de acordo com um relatório publicado no medRxiv, ainda sem revisão por pares.
No pequeno subconjunto daqueles acompanhados por um ano inteiro, 8 de 8 pessoas que haviam sido hospitalizadas, ainda tinham anticorpos, assim como 9 de 11 ex-pacientes ambulatoriais.
Os níveis de anticorpos no momento do acompanhamento, foram correlacionados com a idade e com a gravidade da COVID-19. A idade avançada foi associada a níveis mais altos de anticorpos neutralizantes, enquanto os níveis eram "mais baixos e mais variáveis" em participantes com menos de 65 anos, e nos que tiveram COVID-19 menos grave e não precisaram de hospitalização, relataram os pesquisadores.
Desta forma, concluem que a vacinação de sobreviventes de COVID-19 "seria prudente", porque a proteção induzida por vacina contra o vírus, provavelmente durará mais do que os anticorpos induzidos pela COVID-19 até a forma moderada.
Apoio à saúde mental através da atenção primária durante e após a Covid-19
Editorial publicado na British Medical Journal em 04/05/2021, em que pesquisadores britânicos comentam queo recente aumento de casos de Covid-19 no Reino Unido, aumentou a preocupação com as possíveis consequências da pandemia para a saúde mental.
A Covid-19 aumentou a prevalência de ansiedade, depressão, transtorno de estresse pós-traumático e sofrimento psicológico e mental, entre a população em geral. Viver com crianças pequenas, com doenças crônicas ou mentais preexistentes, ser de idade jovem e do sexo feminino, e a frequente a exposição a notícias de pandemia, são todos fatores de risco associados à angústia relacionada à Covid-19. As taxas de pensamentos suicidas aumentaram em pessoas de 18 a 29 anos durante a pandemia, destacando o número particular de Covid-19 em jovens.
Episódios repetidos de bloqueio, períodos de autoisolamento após contato com pessoas infectadas, distanciamento social, e o medo de contrair Covid-19 quando fora de casa, podem levar ao aumento do medo e da ansiedade em pessoas de todas as idades. O autoisolamento está associado a sintomas de estresse pós-traumático, ansiedade, transtorno de ajustamento, confusão e raiva.
As implicações da Covid-19 para pessoas com doença mental pré-existente, são de particular preocupação, junto com a probabilidade de que a Covid-19, aumente ainda mais as desigualdades de saúde mental para grupos étnicos minoritários. Nesse contexto, o apoio à saúde mental por meio da atenção primária, é uma prioridade para os pacientes, o público, comissários, pesquisadores e formuladores de políticas públicas.
Cerca de 90% dos problemas de saúde mental são gerenciados inteiramente na atenção primária, e os clínicos gerais relatam, que a saúde mental constitui cerca de 40% de sua carga de trabalho. A Organização Mundial da Saúde sugere que a boa gestão da atenção primária, para pessoas com problemas de saúde mental, reduz o estigma e melhora acesso ao tratamento. Foi demonstrado que a intervenção precoce na atenção primária, reduz os problemas de saúde mental subsequentes e é econômica.
A Covid-19 mudou a prática geral em larga escala, incluindo a implementação quase universal de consultoria remota, o que é novo para muitas equipes de atenção primária no Reino Unido. A atenção primária está agora na vanguarda do aumento previsto em apresentações de saúde mental: a Covid-19 pode ter afetado, ou provavelmente afetará, a saúde mental de cerca de 10 milhões de pessoas apenas no Reino Unido, por meio das restrições de bloqueio; preocupações sobre emprego, finanças, segurança pessoal ou a segurança de membros da família; além do luto. O bem-estar de crianças e jovens foi ainda mais prejudicado, pela interrupção educacional e pelo isolamento de seus amigos.
Pacientes com Longa Covid descrevem o medo, a incerteza e o desespero causados por sintomas persistentes, e enfatizam o suporte à saúde mental, como uma parte fundamental da recuperação. Pessoas com Covid-19 ativa estão preocupadas com seu prognóstico, enquanto aquelas internadas em cuidados intensivos, e seus famílias e cuidadores, sofrem de desgaste mental substancial. Todos esses são fatores de risco para doenças mentais subsequentes.
As taxas de lesões autoprovocadas, e condições de saúde mental comuns, foram menores do que o esperado na atenção primária, durante os estágios iniciais da pandemia, mas a preocupação permanece sobre um possível efeito rebote, causando taxas mais altas de problemas de saúde mental, automutilação e suicídio nos futuros meses e anos.
Prioridades futuras
A atenção primária precisa de investimento urgente e sustentado em saúde mental, para fornecer identificação precoce de condições de saúde mental, intervenção e tratamento oportunos, prevenção, apoio contínuo, e acesso a serviços especializados de saúde mental. Esta deve ser uma prioridade para os sistemas integrados de atenção no cerne das propostas de reestruturação do sistema nacional de saúde britânico.
Maior capacidade e melhor acesso a terapias psicológicas na atenção primária, são essenciais para todas as faixas etárias, como por exemplo, por meio da melhoria do acesso a programas de terapias psicológicas, juntamente com maior apoio para iniciativas comunitárias de base.
Consultas remotas de cuidados primários para saúde mental não foram avaliadas no Reino Unido, e a perda de interação pessoal entre médico e paciente, pode prejudicar o relacionamento essencial para cuidados de saúde mental eficazes. A consulta remota, também pode reduzir a capacidade do médico de identificar pistas importantes, incluindo a possibilidade de uso indevido de substâncias, violência doméstica, automutilação, tristeza, baixo-astral, sinais de psicose ou ansiedade, particularmente em jovens, pais e cuidadores. Os profissionais de atenção primária, devem ter o tempo e os recursos necessários, para apoiar os pacientes no autocuidado, de acordo com as orientações recentes do Royal College of General Practitioners.
Uma pesquisa para identificar as melhores práticas para consultas remotas de saúde mental na atenção primária é urgentemente necessária, incluindo estudos que explorem os facilitadores e as barreiras ao acesso ao suporte remoto de saúde mental. Não se deve permitir que mudanças nos serviços, aumentem ainda mais as desigualdades em saúde, por meio da exclusão digital, por exemplo. Como fornecer cuidados seguros e eficazes para pessoas sem acesso estável a dispositivos digitais, deve ser uma prioridade na pesquisa.
Devemos reorientar, reconstruir e revitalizar o apoio à saúde mental, por meio da atenção primária para ajudar na recuperação da Covid-19, para agilizar os serviços de saúde, promover a saúde mental positiva e estar prontos para as incertezas futuras.
Infecções pós-vacinas e mortes por COVID são raras, diz descoberta de estudo no Reino Unido
Comentário publicado na MedscapePulmonary Medicineem 03/05/2021, em que pesquisadores britânicos comentam que, mesmo não sendo 100% eficaz, a implementação da vacinação evitou mais de 10.000 mortes de pessoas com 60 anos no Reino Unido.
Um número muito pequeno de pacientes idosos com COVID-19, principalmente os mais frágeis, estão sendo hospitalizados e morrendo, mesmo depois de receber a primeira dose das vacinas da Pfizer ou AstraZeneca, mas isso não significa que as injeções não estejam funcionando, disseram pesquisadores do Reino Unido no dia 30 de abril de 2021.
Apresentando dados do mundo real, sobre um subconjunto de pacientes COVID-19 hospitalizados no Reino Unido, os pesquisadores disseram que os resultados mostraram algum nível de "falha da vacina", mas que isso "não era inesperado".
"Está ocorrendo principalmente no grupo que está em maior risco de doença grave de qualquer maneira, que são os idosos. Essas pessoas são muito frágeis e muito idosas", disse Calum Semple, professor de saúde infantil e medicina de surtos da Universidade de Liverpool, que codirigiu a pesquisa.
"Não estamos dizendo que a vacina não funciona", disse ele em uma entrevista coletiva. "Na verdade, essa é uma boa evidência do mundo real de que está funcionando. Mas também mostra que a vacina não é perfeita."
Os dados, apresentados ao Grupo de Aconselhamento Científico em Emergências do Reino Unido na semana passada, e publicados online pela SAGE na sexta-feira, mostraram que, entre pouco mais de 52.000 pacientes hospitalizados com COVID-19 estudados, 526 foram vacinados com uma primeira dose da vacina AstraZeneca ou Pfizer, pelo menos três semanas antes. Destes, 113 morreram. A grande maioria dos casos e fatalidades pós-vacinação COVID-19 ocorreu entre idosos vulneráveis, disseram os pesquisadores.
A vacina COVID-19 da AstraZeneca demonstrou em ensaios clínicos ser 76% eficaz contra doenças graves, enquanto os ensaios com a injeção da Pfizer revelaram eficácia superior a 90%.
Usando primeiro a Pfizer e depois também as vacinas AstraZeneca, a Grã-Bretanha tem um dos lançamentos de vacina COVID-19 mais rápidos do mundo, com mais de 33,8 milhões de primeiras doses administradas até agora, e um quarto dos adultos recebendo duas doses. No início deste mês, a Public Health England disse que a implementação evitou mais de 10.000 mortes de pessoas com 60 anos ou mais até o final de março.
Peter English, especialista em controle de doenças transmissíveis, disse que as descobertas divulgadas na sexta-feira, confirmam "que a vacina não é 100% eficaz", e são consistentes com outros dados que mostram o impacto geral positivo do programa de vacinação da Grã-Bretanha.
VACINA GRATUITA PARA TODO O MUNDO, JÁ!!!
Reforçar a promoção da igualdade global de acesso às vacinas contra a Covid-19
Comentário publicado na British Medical Journal em 28/04/2021, em que pesquisadores britânicos comentam queas nações mais ricas, como o Reino Unido, têm um papel vital a desempenhar, para garantir a igualdade de acesso às vacinas contra a Covid-19 em todo o mundo.
Como representantes da força de trabalho médico e de saúde pública do Reino Unido, os pesquisadores se reuniram para reivindicar ao governo britânico, para ir mais longe e para agir mais rapidamente, no intuito de garantir o acesso global às vacinas contra a Covid-19.
Embora seja certo se comemorar o progresso na vacinação contra a Covid-19 no Reino Unido, é crucial que cada país continue a impulsionar o trabalho não somente em seu programa nacional, mas que deva estar também ciente de que não se pode enfrentar a Covid-19 isoladamente.
O Reino Unido é um líder internacional em saúde, como demonstrou a mobilização do seu sistema mundial, no desenvolvimento e distribuição de vacinas. Tendo agora encomendado um número suficiente de doses, para vacinar toda sua população adulta doméstica quatro vezes, também é responsabilidade do governo, de apoiar os países de baixa renda, a fornecerem de forma mais eficaz, seus próprios programas de vacinação.
Embora o Reino Unido já tenha se comprometido a compartilhar as doses “excedentes”, o governo ainda não definiu, quais indicadores serão usados, para determinar em que ponto essas doses devem ser compartilhadas, com os países menos capazes de garantir o fornecimento. E embora se apoie a liderança que o Reino Unido já demonstrou, ao comprometer um financiamento de £ 548 milhões para a iniciativa Covax, se deve ir mais longe e com um sentido de urgência; especialmente porque se vê o programa Covax atrasado, devido a atrasos na produção e pressões de vários contratos bilaterais.
Em um mundo globalmente interdependente, a menos que se garanta que todos os países possam acessar e distribuir a vacina contra a Covid-19 com eficácia, se continuará a sofrer as consequências econômicas e de saúde, dessa pandemia global em todo o Reino Unido.
Além da perda de vidas e dos custos econômicos, que continuarão a ser arcados por países incapazes de desenvolver programas de vacinação eficazes, a transmissão contínua do vírus, pode criar outras variantes preocupantes e levá-las ao Reino Unido. Os custos da iniquidade das vacinas para a economia global, são estimados em US $ 9,2 trilhões. O enorme impacto disso nas economias das nações ricas, e o enorme tributo adicional que isso representará para as comunidades que já estão em desvantagem, não podem ser subestimados.
É importante se agir para se capacitar os países de baixa e média renda, a produzir e distribuir vacinas localmente. O Reino Unido deve apoiar o rápido desenvolvimento da capacidade de fabricação de produtores de vacinas confiáveis, nos países em desenvolvimento. As ações para garantir isso, incluem a remoção de barreiras materiais de propriedade intelectual, de acordo com as disposições da Organização Mundial do Comércio, investimento de capital direto e compartilhamento de processos de produção.
Deve-se lembrar também, que a aplicação de um programa de vacinação bem-sucedido, requer mais do que frascos de vacinas. Redes eficazes de distribuição, são tão importantes quanto o suprimento de material da vacina. O governo britânico deve reconhecer seu papel como líder do sistema de saúde internacional, e compartilhar seu conhecimento e recursos, para apoiar os países de baixa renda, na superação dos desafios logísticos apresentados pela entrega de vacinas.
Com base no sucesso do programa de vacinação do Reino Unido até o momento, pede-se ao governo que:
- Libere 30% de seus pedidos pré-adquiridos, de vacinas contra a Covid-19, para os países menos capazes de garantir o fornecimento.
- Invista e apoie o aumento da capacidade de fabricação local, inclusive em países de baixa e média renda, para aumentar o fornecimento de vacinas.
- Apoie o fortalecimento do sistema de saúde, para garantir que os países possam distribuir vacinas com segurança e eficácia para todas as suas populações.
Embora ainda haja muito trabalho a ser feito, na entrega do próprio programa de vacinação no Reino Unido, incluindo a remoção de barreiras ao acesso para comunidades marginalizadas, e continuando a informar e educar toda sua população, o governo britânico está ansioso para mostrar liderança global. A Covid-19 é evidentemente um desafio global, e o Reino Unido faria bem em assumir a liderança na demonstração, de que as nações mais ricas têm um papel vital a desempenhar em todo o mundo.
É vital que todos os países ajam com compaixão, reconhecendo o sofrimento humano, e é responsabilidade de todos os profissionais de saúde pública, tanto para os indivíduos quanto para a população como um todo.
COVID-19: um tempo para reinvestir em nossos cientistas
Comentário publicado na American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine em 01/05/2021, em que pesquisadores americanos comentam que a COVID-19 desafiou profundamente a carreira de médicos e cientistas nos Estados Unidos, e por isso, nesse “novo normal” durante a pandemia, precisaremos de um tempo para reinvestir na formação e especialização de novos médicos e pesquisadores, especialmente das mulheres cientistas.
A pandemia da doença coronavírus (COVID-19) desafiou profundamente a carreira de médicos e cientistas. Embora devamos nos orgulhar do atendimento que prestamos, e de nossas extraordinárias realizações científicas, a pandemia afetou muitos de nossos colegas. O esgotamento dos provedores de saúde foi pronunciado entre acadêmicos, cujas aspirações profissionais, necessidade de tempo dedicado de pesquisa e apoio institucional, e dependência de colaborações, competem diretamente com a COVID-19; ou seja, nas demandas clínicas aumentadas pela própria pandemia, pelo fechamento de laboratórios, e por pesquisas interrompidas; pelo distanciamento social, por restrições financeiras e responsabilidades domésticas adicionais. Embora o futuro dos cientistas-médicos, cientistas em início de carreira, e mulheres cientistas há muito seja reconhecido como uma carreira em perigo, a COVID-19 intensificou esses desafios, que provavelmente ameaçam suas trajetórias de carreira, e colocam em risco o futuro da própria medicina acadêmica.
O sucesso dos centros médicos acadêmicos (CMAs), depende da alavancagem dos lucros da receita clínica, para treinar novos médicos e cientistas, e aplicar esse novo conhecimento a programas clínicos de ponta. No entanto, a dependência dos CMAs na receita clínica, combinada com margens de lucro reduzidas durante a pandemia da COVID-19, com queda de 0,25%, reduziu o apoio para treinamento em pesquisa, cientistas emergentes e já estabelecidos e na infraestrutura científica.
O distanciamento social, uma realidade do nosso “novo normal”, tem oportunidades limitadas de colaboração e interações espontâneas. Embora nossa profissão tenha se adaptado notavelmente a novos métodos de comunicação, as discussões científicas não estruturadas, muitas vezes eram a fonte de criatividade e inovação, que sofreram grandes restrições de distanciamento social. Os investigadores em início de carreira, que estão apenas começando a estabelecer redes de colaboração, provavelmente serão os mais afetados.
As mulheres acadêmicas têm mais responsabilidades domésticas do que os homens, mesmo em casais acadêmicos de dupla carreira e, consequentemente, a COVID-19 acrescentou ainda mais essa disparidade com uma diminuição mensurável na autoria feminina. Antes da COVID-19, as mulheres, mais do que os homens, estavam fazendo ajustes em seus papéis profissionais para acomodar suas vidas pessoais, incluindo sua área de especialização e compromisso com a pesquisa.
Mulheres cientistas agora estão fazendo mais malabarismos, e tentando equilibrar suas prioridades de carreira com preocupações imediatas de cuidados com crianças, educação em casa e cuidados com pais idosos. Na ausência de intervenção, esses desenvolvimentos prenunciam um agravamento da lacuna de gênero na medicina acadêmica, como tem sido experimentado pela força de trabalho em geral.
Soluções Potenciais
A pandemia destacou a importância da ciência. Modelagem básica e epidemiologia de doenças infecciosas, nos ajudaram a entender o que vem a seguir, máscaras e distanciamento social controlaram a disseminação da infecção, testes clínicos identificaram terapias benéficas, novos ensaios sorológicos e anticorpos monoclonais, identificaram a extensão da doença e surtos controlados, e ampla administração de vacinas eficazes, irá controlar a propagação da infecção. Além disso, a colaboração interdisciplinar, foi crítica para nossa capacidade de cuidar de pacientes infectados com síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2), e de desenvolver vacinas eficazes em tempo recorde. No entanto, cientistas-médicos, cientistas em início de carreira e mulheres cientistas, precisam do apoio de várias fontes, para manter a trajetória de suas carreiras.
Em primeiro lugar, devemos reorientar nossos centros médicos, em torno da ciência da equipe, e dos programas integrados de orientação. Parcerias científicas que combinam visão clínica com pesquisa de ponta, têm sido propostas como uma abordagem eficaz, para garantir o futuro de cientistas emergentes e médicos-cientistas. Os médicos têm uma compreensão única das doenças e, por fazerem parte de equipes interdisciplinares de cientistas básicos, cientistas de saúde pública, engenheiros e outros, podem contribuir de forma mais significativa para o ciclo de descobertas.
O distanciamento social e o subsequente isolamento profissional, tornaram mais claro que as parcerias científicas são necessárias, para promover o desenvolvimento de cientistas em início de carreira. Mentores dedicados trabalhando em equipes, para apoiar o desenvolvimento de nossos cientistas emergentes, são essenciais para seu sucesso. Apoiar um ambiente interdisciplinar, com ciência de equipe e orientação, exigirá que realinhemos nossa cultura, valores, infraestrutura e investimentos, para recompensar e promover realizações colaborativas.
Em segundo lugar, precisamos inventar maneiras de revitalizar as interações fortuitas, e apoiar as redes sociais. As conferências científicas virtuais devem incluir gratuitamente sessões de mentoria e networking e, após um período, essas conferências devem ser tornadas universalmente acessíveis. No entanto, precisamos desenvolver novas abordagens, para estimular a espontaneidade em nossas vidas profissionais.
Terceiro, precisamos reconhecer que responsabilidades adicionais em casa, representam os principais motivadores, que não apenas limitam o desenvolvimento de carreira, mas também forçam alguns de nossos colegas a deixar a medicina e a ciência. Programas voltados para creches, educação em casa, serviços de limpeza e atendimento a idosos, são necessários para restaurar o equilíbrio entre casa e trabalho. Também precisamos pensar de forma mais criativa, sobre as expectativas de trabalho flexíveis, e mais amplamente sobre os ambientes de trabalho, e apoiar uma cultura na qual homens e mulheres, sejam aceitos como cuidadores.
Quarto, precisamos reconhecer que essas responsabilidades adicionais e prioridades concorrentes, junto com o isolamento e a solidão, cobram um preço emocional. Consequentemente, embora os programas de bem-estar sejam essenciais, os ambientes de trabalho devem promover confiança, inclusão e equidade, e desenvolvimento de carreira e fornecer orientação dedicada.
Quinto, as agências de financiamento são essenciais para reinvestir em nossos cientistas. Embora prorrogar os prazos para apresentação de doações, relaxar os marcos de recrutamento, e expandir o escopo das extensões gratuitas, tenham se mostrado úteis, as agências de financiamento também devem considerar o desenvolvimento de programas para devolver aos cientistas, o tempo perdido para a COVID-19. Cientistas emergentes se beneficiariam de extensões totalmente financiadas de pesquisas orientadas, e prêmios de desenvolvimento, no início da carreira. O sistema nacional de saúde pode estabelecer programas, de impacto semelhante ao do Doutorado para as Guerras da Coréia e do Vietnã, que revigorariam o grupo de médicos-cientistas. Deve-se considerar um suporte ampliado para trainees e cientistas emergentes, com foco em pontos de transição no desenvolvimento de carreira, e programas que estimulem a colaboração entre médicos e doutores cientistas.
Sexto, os CMAs e fundações filantrópicas, devem reconhecer que suas reservas financeiras foram estabelecidas, para fornecer apoio em momentos de necessidade. Os investimentos devem se concentrar em nossos cientistas, que estão divididos entre suas carreiras e suas famílias, e aqueles que precisam recuperar o tempo perdido com a pandemia. Os pacotes iniciais devem ser estendidos, os investimentos devem ser feitos em infraestrutura para estimular a pesquisa programática, e os cientistas em início de carreira devem receber mais tempo para alcançar seus objetivos científicos.
Finalmente, há o problema maior de como a ciência é valorizada por nossa nação, que, apesar das atuais dificuldades econômicas provocadas pela pandemia, é rica. O Congresso agora deve enfrentar as tristes lições aprendidas, com as maneiras como a ciência foi deixada de lado na pandemia por líderes políticos, e aumentar substancialmente o orçamento federal para pesquisa. É hora de crescer.
Observações Finais
Para sustentar nossas pesquisas científicas e garantir o futuro da medicina acadêmica, há uma necessidade urgente de agências de financiamento, escolas de medicina, CMAs e fundações filantrópicas, para enfrentar os desafios que a pandemia impôs, com abordagens ousadas, que exigirão o realinhamento de nossa cultura, nossos valores, infraestrutura e investimentos. Não fazer nada ou continuar o status quo, não é uma opção.
Precisamos de diretrizes clínicas adequadas para a atual pandemia
Editorial publicado na British Medical Journal em 29/04/2021, em que um pesquisador britânico comenta que a orientação para a Covid-19 dada à equipe médica, deve ser mais rápida, mais ousada e baseada também em problemas já conhecidos.
A pandemia da Covid-19 se espalhou rapidamente pelos serviços de saúde. Evidências evoluíram, opiniões conflitaram, e foram confrontadas com as restrições de recursos reais e percebidas. Nesse contexto, os médicos tiveram que tomar decisões urgentes, sobre quais tratamentos oferecer ou não, aos seus pacientes.
Grupos de trabalho foram convocados às pressas, mas grande parte das tomadas de decisões, aconteceu ao lado do leito. Sem dúvida, muitos abordaram as mesmas questões simultaneamente, mas chegaram a respostas diferentes. A orientação produzida centralmente, demorou notavelmente a surgir. Por exemplo, quando o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE), publicou uma diretriz sobre a gestão da Covid-19 em 23 de março de 2021, médicos do Reino Unido haviam realizado mais de 450.000 internações hospitalares relacionadas à doença.
Paradoxo da incerteza
O imperativo de orientação é maior, quando as evidências são limitadas ou estão em evolução. No entanto, é nesse momento que os produtores de orientação, muitas vezes, relutam em ser ousados, optando por uma recomendação negativa ou mesmo nenhuma. A visão de que esta é uma abordagem preventiva é ilusória. A decisão de não fazer uma recomendação firme de forma centralizada é, na verdade, apenas uma decisão de adiá-la localmente. Dada a variação na experiência, no tempo e nos recursos dos médicos, para formular seus próprios protocolos, segue-se inevitavelmente a heterogeneidade no atendimento, e as desigualdades no acesso ao tratamento.
Muitos dos desafios apresentados aos médicos e formuladores de políticas públicas de saúde, exigiram julgamentos de alto risco, caros ou eticamente sensíveis. Por exemplo, em resposta à preocupação realista de que a demanda por unidades de terapia intensiva poderia superar a oferta, muito trabalho foi feito para desenvolver processos de triagem que fossem justos, transparentes e eticamente justificados. No entanto, o resultado deste trabalho variou substancialmente em conteúdo e qualidade.
Outros julgamentos eram de perfil inferior, mas ainda exigiam tempo dos médicos e muita reflexão. Por exemplo, o fenótipo pró-trombótico da doença, particularmente em doenças críticas, levou muitos hospitais e órgãos profissionais, a desenvolver protocolos sob medida para tromboprofilaxia na Covid-19. A orientação nacional sobre isso, publicada em novembro de 2020, era muito lenta para evitar variações substanciais na prática.
O uso de tocilizumab e sarilumab na Covid-19, foi similarmente variável. O NICE publicou orientações sobre isso em abril de 2021, cerca de dois meses e 30.000 internações hospitalares no Reino Unido, depois que os resultados de um estudo fundamental foram tornados públicos. Ainda permanecem questões sem resposta que apresentam dilemas na prática, como por exemplo, sobre o uso de uma segunda dose, um elemento do protocolo do estudo, que foi submetido ao julgamento dos médicos responsáveis pelo tratamento.
Mais agilidade
Embora controversa, a decisão do governo do Reino Unido, de adiar a segunda dose das vacinas da Covid-19, mostrou que os formuladores de políticas e seus consultores científicos, estão dispostos a aplicar o julgamento de especialistas em decisões sensíveis ao tempo. Da mesma forma, como a decisão da Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde, de autorizar o uso da vacina Oxford-AstraZeneca para pessoas com mais de 65 anos, apesar dos dados clínicos limitados para esta população na época.
Os produtores de orientações devem agir de forma semelhante, aproveitando a opinião clínica e científica, para produzir orientações claras, que são informadas por evidências, mas não limitadas por sua ausência. O modelo tradicional de diretrizes abrangentes para tópicos, também deve ser reconsiderado. Isso leva anos para se desenvolver de uma forma normal, e geralmente não atende às necessidades dos usuários, que são mais propensos a “mergulhar” em respostas a perguntas específicas, do que ler uma diretriz exaustivamente.
A desagregação da orientação por pergunta, em vez de tópico, irá acelerar a produção e as atualizações. O sinal do NICE, em sua estratégia de cinco anos recentemente lançada, de que se moverá em direção a diretrizes dinâmicas e modulares, é encorajador. Da mesma forma, com a sua adoção de uma plataforma de “diretrizes vivas” para a Covid-19.
A orientação só vale a pena se for incorporada à prática, e as diretrizes costumam ser criticadas, por priorizar a padronização sobre as necessidades de pacientes individuais. No entanto, os médicos devem estar cientes de que as decisões que tomam por seus pacientes, podem impor custos a terceiros. Esses custos podem ser diretos e, ocasionalmente, identificáveis, se estiverem relacionados à alocação do mesmo recurso restrito, como por exemplo, com um medicamento. Mais frequentemente, também são custos indiretos, resultando uma perda de recursos e de oportunidades não identificados, e das consequências não avaliadas a jusante da variação na prática. Uma orientação nacional bem-produzida, traria benefícios inerentes na redução de variações injustificadas, bem como na contabilização de fatores do sistema, como no custo e no fornecimento, que podem ser impossíveis de levar em consideração, para quem está na linha de frente.
Por que a Índia está tendo um aumento de Covid-19?
Comentário publicado na British Medical Journalem 30/04/2021, onde pesquisadores indianos comentam que as infecções na Índia estabeleceram novos recordes de pandemia em abril, com mais de 300.000 testes positivos por dia durante uma semana, e analisam as muitas perguntas ainda sem respostas.
Em 26 de abril, a Índia viu a maior contagem diária de novas infecções por SARS-CoV-2 já registrada no mundo, 360.960, elevando o total de pandemia para 16 milhões de casos, perdendo apenas para os EUA, e com mais de 200.000 mortes. A devastadora segunda onda vem um ano depois que o país impôs uma das restrições de bloqueio mais rígidas do mundo, e apenas três meses desde que o seu ministério da saúde declarou que as infecções e a mortalidade, estava em níveis mais baixos.
O que está causando a segunda onda da Índia e por que é tão pior do que a primeira?
Depois da primeira onda, as pessoas baixaram a guarda, disse Chandrakant Lahariya, epidemiologista que ajudou a redigir a ambiciosa política nacional de vacinas da Índia. "Em alguns dos estados mais atingidos, como Delhi e Maharashtra, a transmissão da comunidade foi tão violenta, que houve várias ondas localizadas", disse ele. Os relatos da mídia culpam o distanciamento social negligente e abandono do uso de máscaras, ao lado de comícios políticos em massa pelas recentes eleições, além de eventos religiosos, como o Kumbh Mela, no qual centenas de milhares de hindus se reúnem no rio Ganges.
“O governo estava abrandando as restrições, pelo que parecia ser o fim da primeira onda”, disse V Raman Kutty, epidemiologista e presidente honorário da organização sem fins lucrativos Health Action by People in Thrissur, Kerala. “Shoppings e teatros abertos; houve eventos esportivos, eleições e eventos religiosos. Os políticos até fizeram a afirmação sem fundamento, de que a Índia havia vencido a pandemia."
Um relatório publicado no International Journal of Infectious Diseases, em dezembro de 2020 concluiu que a taxa de transmissão caiu significativamente durante o primeiro bloqueio, mas alertou que o bloqueio era apenas uma medida temporária para conter os surtos. Os autores recomendaram testes de intensificação e auto-isolamento, para prevenir infecções secundárias, mas a taxa de testes da Índia permaneceu entre as mais baixas do mundo. As comparações são difíceis, já que a Índia não divulga números de testes diários para o país como um todo, mas o ministério da saúde disse que um total de 1,75 milhão de amostras foram testadas por PCR até 27 de abril de 2021. Só como comparação, o Reino Unido realiza 500.000 testes PCR por dia.
Depois, há a infraestrutura de saúde da Índia, já problemática antes da pandemia e agora sobrecarregada. Em 11 de maio de 2020, logo após o término do primeiro bloqueio, o porta-voz de política do governo, NITI Aayog analisou a resposta à Covid-19 do país. Ele encontrou uma grande escassez de equipamentos médicos, como kits de teste, EPI, máscaras e respiradores. Ele também observou a longa escassez de cuidados de saúde de emergência, e a falta de profissionais: a proporção de médicos para pacientes foi registrada como 1:1445, e a de leitos hospitalares para pessoas 0,7:1000, com uma relação respirador/população de 40.000 aparelhos para 1,3 bilhões de pessoas.
Na última crise, suprimentos médicos e reservatórios de oxigênio estão sendo enviados de 15 países e organizações de ajuda internacional, como a Unicef. Devi Prakash Shetty, um cirurgião cardíaco, presidente e fundador da rede de centros médicos Narayana Health, estimou que a Índia precisaria de cerca de 500.000 leitos de UTI e 350.000 equipes médicas nas próximas semanas. Atualmente, possui apenas 90 mil leitos de UTI, quase totalmente ocupados.
A Índia também está lutando para vacinar sua população de 1,36 bilhão, apesar de ostentar uma das maiores capacidades de fabricação de produtos farmacêuticos do mundo.
Por que as infecções de Covid-19 da Índia caíram no início de 2021?
Isso permanece desconhecido, mas Kutty diz que provavelmente, foi a verdadeira redução gradual da primeira onda. Ele observou que "a taxa de positividade do teste estava caindo de janeiro a fevereiro, então podemos presumir com segurança que houve uma queda nas infecções". Mas os próprios números de testes podem não contar toda a história.
“As estatísticas oficiais na Índia são frequentemente alteradas para atender aos chefes políticos, e havia uma tremenda pressão para relatar menos”, disse Kutty ao BMJ, acrescentando que há falta de transparência nos números de infecções e mortalidade também. “Quase não se sabe quem é o responsável por eles. Definitivamente, depende do número de testes feitos e, em muitos estados, pode-se argumentar que não foram feitos testes suficientes. No entanto, o número de mortes é um indicador mais robusto e, na primeira onda, as mortes parecem ter sido menores em comparação com outros países. A segunda onda é uma história totalmente diferente. "
Com um número relatado de 16 milhões de mortes no mundo, os números oficiais na Índia são provavelmente muito mais baixos do que os números reais, disse Lahariya. “Os testes eram limitados e muitos que não foram testados foram admitidos em hospitais. Quando esses pacientes morrem, suas mortes não são registradas como mortes por Covid-19”, disse ele, acrescentando que a morte também pode ocorrer muito mais tarde após a alta.
Como a segunda onda difere da primeira?
“No início, os indivíduos eram afetados, mas hoje famílias inteiras estão contraindo a Covid-19”, disse Lahariya. Como o segundo país mais populoso do mundo, e com famílias multigeracionais comuns, era provável que ocorressem focos.
Um estudo da Lancet Global Health em fevereiro de 2021, indicou que a primeira onda infectou até 50% das pessoas nas áreas urbanas. A segunda onda parece estar se espalhando mais para as áreas rurais, onde as pessoas viajam muito para chegar aos centros de saúde mais próximos. No estado de Punjab, os registros de saúde mostram que mais de 80% dos pacientes apresentam sintomas graves assim que chegam, devido aos atrasos causados pelas viagens.
Pessoas na faixa etária de 30 a 50 anos, que saem para trabalhar, também parecem ser particularmente afetadas pela nova onda, pelo menos em Nova Delhi. Relatórios anedóticos sugerem um número nitidamente maior de mortes entre os jovens desta vez, disse Kutty. Mas ainda não está claro, quanto mais jovens estão sendo infectados, porque muitos podem estar sem sintomas.
Houve relatos de alto perfil de reinfecções. Por exemplo, o ministro-chefe do estado de Karnataka, B S Yediyurappa, testou positivo para SARS-CoV-2 duas vezes em nove meses. Em um estudo com 1.300 pessoas com teste positivo, publicado em março de 2021, na Epidemiology and Infection, o Indian Center for Medical Research encontrou uma taxa de reinfecção de 4,5%, com uma grande proporção dessas pessoas sem apresentar sintomas na primeira vez. "As reinfecções eram anteriormente consideradas raras, mas nesta segunda onda estamos percebendo que esses números são maiores do que pensávamos originalmente", disse Lahariya.
A culpa é das novas variantes?
Variantes identificadas pela primeira vez na África do Sul, conhecidas como B.1.351, no Brasil a P.1 e no Reino Unido a B.1.1.7, estão circulando na Índia, ao lado de uma variante indiana distinta identificada recentemente, a B. 1.617, identificada pela primeira vez em outubro. Todos são provavelmente um fator, mas a extensão do envolvimento de cada uma, ainda é desconhecida.
"A variante B.1.617 se espalhou rapidamente em partes da Índia, aparentemente dominando os vírus que circulavam anteriormente em algumas partes do país", disse Ravi Gupta, professor de microbiologia clínica da Universidade de Cambridge, que está estudando essas variantes. "B.1.1.7 está dominando em algumas partes, e B.1.617 tornou-se dominante em outras, sugerindo que ambos podem ter uma vantagem sobre as cepas pré-existentes."
Os cientistas estão preocupados com duas mutações em B.1.617 (E484K e L452R), que o levaram a ser apelidado de "mutante duplo". Gupta disse que a mutação L452R está em uma área-chave do pico, que é reconhecida por anticorpos após a vacinação ou infecção. A E484K também tem esse efeito. “A preocupação é que os dois possam ter efeitos aditivos ao tornar o vírus menos sensível a anticorpos”, disse ele, acrescentando que essa é apenas uma possibilidade nesta fase, ainda sem confirmação.
O Consórcio Indiano SARS-CoV-2 Genomics (INSACOG), um grupo de 10 laboratórios nacionais, foi criado em dezembro de 2020, para monitorar variações genéticas no coronavírus, particularmente a B.1.1.7, mas a falta de capacidade de testes e de sequenciamento genômico, está dificultando os esforços. Dados do governo mostram que a Índia sequenciou menos de 1% de suas amostras positivas, enquanto a proporção é de 4% nos EUA e 8% no Reino Unido.
O que sabemos sobre a propagação da variante indiana no Reino Unido?
A Public Health England identificou vários casos de B.1.617 no Reino Unido, principalmente relacionados a viagens. Isso levou o governo do Reino Unido a adicionar a Índia à sua lista vermelha de viagens, e o primeiro-ministro a cancelar uma visita diplomática de alto nível ao país.
O número de genomas B.1.617 detectados no Reino Unido aumentou nas últimas semanas, disse Sharon Peacock, professora de saúde pública e microbiologia da Universidade de Cambridge. "Mesmo que isso seja em menos de 1% dos genomas sequenciados no Reino Unido em geral, a tendência ascendente nos casos, justifica a ação, enquanto as incertezas em curso sobre o nível de ameaça representado por esta variante são avaliadas."
Como a crise afetará o lançamento da vacina na Índia?
A Índia lançou sua campanha de vacinação em 16 de janeiro de 2021, principalmente contando com a Covishield, uma versão da vacina Oxford-AstraZeneca, produzida pelo Serum Institute of India. Um número menor de pessoas obteve a Covaxin, desenvolvida internamente na Índia, fabricada pela Bharat Biotech. O governo estabeleceu uma meta de vacinar 250 milhões de pessoas até julho. Até agora, a Índia vacinou cerca de 117 milhões de pessoas, de acordo com Our World in Data da Oxford University, e cerca de 17 milhões receberam as duas doses completas de uma vacina.
O governo interrompeu as exportações da Covishield, uma decisão que afetou o lançamento de vacinas em todo o mundo, incluindo a iniciativa global COVAX. Relatórios alegam que o governo aprovou um subsídio de US $ 610 milhões (£ 440 milhões; € 503 milhões), para o Serum Institute of India and Bharat Biotech, para aumentar a produção nos próximos dias, o que alguns críticos disseram que deveria ter sido feito antes da segunda onda.
A aprovação e importação de outras vacinas têm sido lentas, e empresas como a Pfizer, vem enfrentando pedidos de novos ensaios clínicos domésticos. O governo poderia ter permitido a importação de mais vacinas, para o grande segmento da população urbana, que estaria disposta a se vacinar, disse Kutty. “Isso aliviaria a pressão sobre a infraestrutura pública, que está sob grande pressão”.
Diante da crise, o governo aprovou o uso da Sputnik V da Rússia. O fundo soberano russo, que está comercializando a vacina globalmente, assinou acordos com cinco fabricantes indianos, para mais de 850 milhões de doses por ano, sendo as primeiras doses devem estar disponíveis até o dia 1 de maio.
À medida que as infecções aumentam, as vacinas dos hospitais em pontos críticos estão acabando. Kutty disse que a escassez era uma coisa; outra, é a rapidez com que a Índia não consegue vacinar. “Acho que nossa infraestrutura de saúde no momento, pode não ser capaz de fazer isso rápido o suficiente, mesmo que houvesse suprimentos suficientes de vacinas. O governo tem que planejar uma campanha real, para cobrir o máximo da população no menor tempo possível.”
E embora as vacinas para pessoas acima de 45 anos, e profissionais de saúde da linha de frente, tenham sido pagas pelo governo federal, as doses para outras faixas etárias, terão que sair dos orçamentos locais. Os governos estaduais foram solicitados a negociar diretamente com os fabricantes de vacinas, para comprar os estoques de que precisam, uma medida criticada como arbitrária e discriminatória entre os estados, pois eles têm orçamentos e sistemas de saúde muito diferentes.
As máscaras ainda devem ser usadas ao ar livre?
Comentário publicado na British Medical Journal em 28/04/2021, onde pesquisadores de diversos países comentam sobre duas posições antagônicas do uso de máscaras faciais em ambiente aberto no atual momento da pandemia.
O uso de máscaras faciais ao ar livre deve ser mantido, porque pode reduzir a transmissão de SARS-CoV-2 em algumas situações, e pode encorajar o uso de máscara em ambientes fechados, onde os riscos são maiores, dizem alguns pesquisadores. Mas outros especialistas argumentam, que a transmissão externa contribui muito pouco para as taxas gerais de infecção, e que os esforços devem se concentrar na redução da transmissão interna.
Sim - Babak Javid, Dirk Bassler, Manuel B Bryant
A probabilidade de transmissão do SARS-CoV-2, é muito maior em ambientes fechados do que ao ar livre. Então, por que argumentamos aqui que as máscaras, em algumas circunstâncias, também devem ser usadas ao ar livre?
Para ser claro, não estamos argumentando que a transmissão ao ar livre represente um grande risco de transmissão. Também não apoiamos políticas que, por exemplo, obriguem o mascaramento ao ar livre, quando alguém está sozinho, ou apenas com membros de uma família, uma vez que em tais cenários, por definição, não representam um risco de transmissão. Em vez disso, defendemos uma abordagem diferenciada para o uso de máscara, em que o uso de máscara ao ar livre durante a fase pandêmica da Covid-19, é um comportamento aceitável e não polarizador.
As estimativas dos riscos de transmissão em ambientes fechados em comparação com ambientes externos, variam amplamente, mas são pelo menos 4-20 vezes mais prováveis do que ao ar livre. A infecção pela Covid-19 provavelmente depende da quantidade de partículas infecciosas inoculadas, que por sua vez depende principalmente em dois fatores: a concentração de SARS-CoV-2 no ar e a duração da exposição. Situações em que pessoas mais infecciosas compartilham o ar com menos diluição, como vento e movimento, mas por um tempo prolongado, como em multidões e na fila, acarretarão algum risco de transmissão, embora esse risco seja menor do que em ambientes fechados, devido à diluição muito maior e mais rápida ao ar livre, e à falta de acúmulo.
Intervenções e mandatos
Pessoas em algumas ocupações "ao ar livre", como trabalhadores agrícolas, exibiram um risco substancialmente aumentado de Covid-19, mas uma avaliação cuidadosa sugere que esses riscos podem ter sido devidos a quartos de dormir compartilhados apertados, em vez de transmissão ao ar livre em si. Eventos de superespalhamento, que têm um efeito desproporcional na transmissão devido à dispersão excessiva, também ocorreram principalmente, mas não exclusivamente, em ambientes internos.
O verão de 2020 testemunhou protestos em massa em todo o mundo, em apoio ao movimento Black Lives Matter. Na época, muitos especialistas e analistas alertaram, que tais protestos poderiam alimentar grandes conjuntos de transmissão para a Covid-19, mas esses temores não se confirmaram. Em contraste, o grande Rally de Motocicleta Sturgis ao ar livre em Dakota do Sul, EUA, é considerado como tendo sido o gatilho para um enorme evento do tipo super-propagação, que resultou em uma cadeia devastadora de transmissão e doença da Covid-19. Um motivo proposto para as diferenças observadas, é que o Sturgis Rally foi associado a uma menor adesão a intervenções não farmacêuticas de proteção individual, como o uso de máscara e o distanciamento físico, que estão associados a um menor risco de transmissão. Os dados observacionais mostraram que os participantes de regiões com cuidados pessoais mais rígidos, foram associados a um menor risco de transmissão posterior, do que os participantes com esses cuidados menores.
No entanto, o uso de máscaras pelo público, principalmente ao ar livre, permanece controverso. Um dos autores, Babak Javid, mora na área da Baía de São Francisco, que implementou uma das primeiras e mais rígidas regras de uso de máscaras públicas, e apresentou o menor risco de mortalidade de Covid-19, de qualquer grande cidade dos EUA. Nesta região, o uso de máscaras ao ar livre é obrigatório, se você encontrar pessoas de fora de sua casa. É importante ressaltar que tal mandato, está associado a uma conformidade extremamente elevada com o uso de máscara não apenas ao ar livre, mas também em ambientes fechados, onde existe a maior parte do risco de transmissão.
Normas sociais
Independentemente dos mecanismos precisos de mitigação, dados observacionais dos EUA e da Alemanha, mostraram que as regiões com mandatos de máscara, tiveram um impacto menor do SARS-CoV-2. Os países com adoção antecipada de coberturas faciais para o público, como o Japão, por exemplo, também alcançaram uma aceitação maior dessa norma social durante a pandemia.
Em resumo, argumentamos pelo uso de máscaras ao ar livre, especialmente em grandes reuniões ao ar livre, como em eventos esportivos, ou em outros ambientes onde será difícil manter uma distância física adequada por períodos prolongados; onde ainda que diante de um risco baixo, mas que torna possível o risco de semear um evento de superespalhamento; e desta forma, normalizar o comportamento do uso de máscara em geral, trará benefícios na redução de riscos durante a fase pandêmica da Covid-19.
Não - Muge Cevik, Zeynep Tufekci, Stefan Baral
O risco de transmissão externa para SARS-CoV-2, é substancialmente menor do que em ambientes internos. Menos de 10% dos casos de Covid-19 relatados, envolvem transmissão externa, e esses são normalmente associados a interações próximas prolongadas, ou ambientes onde as pessoas se misturam dentro e fora de casa. Além disso, nenhum aglomerado de Covid-19 de tamanho considerável confirmado, ou eventos "superespalhadores", ocorreram apenas ao ar livre.
Embora o Sturgis Rally em Dakota do Sul, ou o surto no Rose Garden na Casa Branca, sejam frequentemente citados como evidência de eventos de superespalhamento somente ao ar livre, esses eventos tiveram componentes internos sustentados e de vários dias. Por exemplo, a investigação epidemiológica do Sturgis Rally, encontrou casos ligados a restaurantes e locais de trabalho.
Consistente com a baixa concentração de SARS-CoV-2 no ar externo devido à ventilação natural, a transmissão externa contribui muito pouco para as epidemias de Covid-19. O uso regular de máscara ao ar livre é frequentemente destacado como uma intervenção fácil de implementar, apoiada pelo princípio da precaução. No entanto, o uso apropriado do princípio da precaução, requer uma avaliação empírica dos benefícios e custos. Além disso, mais de um ano após o início da pandemia da covid-19, o princípio da precaução não pode mais ser invocado, como se não houvesse dados sobre os mecanismos de transmissão e a concentração de riscos. Em última análise, os custos das políticas que visam o uso regular de máscaras ao ar livre, devem ser comparados com seus benefícios limitados.
Custos do usuário
O envolvimento em intervenções de saúde pública não depende da habituação de comportamento, mas do nível de confiança das pessoas nos formuladores de políticas, e no diálogo público transparente. Dado o baixo risco de transmissão ao ar livre, recomendações ou mandatos para mascaramento ao ar livre podem parecer arbitrários, afetando a confiança das pessoas, e na perda de energia para se envolver em intervenções de maior rendimento, como o uso de máscara em ambientes fechados, ou ficar em casa se estiver doente.
As recomendações de máscaras externas por manta, também podem confundir o público sobre a verdadeira natureza do risco relativo, e podem desviar a atenção de ambientes internos com um risco de transmissão muito maior. Portanto, o público deve ser informado sobre a evolução da compreensão científica dos mecanismos de transmissão, e deve ser encorajado para estar mais vigilante em ambientes internos, observando que o contato prolongado e próximo ao ar livre, pode representar um risco. No Reino Unido, por exemplo, as mensagens do governo agora, encorajam as pessoas a se encontrarem ao ar livre, sem autorização para usar máscara.
O isolamento social contribui significativamente para a morbidade e mortalidade precoce, e tem maior importância para a saúde e o bem-estar do que muitas vezes se percebe. As restrições da pandemia já limitaram as conexões sociais, reduzindo a moral das pessoas, e a exigência de máscara externa, pode servir como um desincentivo para estar ao ar livre, o que poderia piorar o isolamento social. Também pode resultar que, em algumas pessoas se reunindo em ambientes fechados ou evitando exercícios, se perca um componente crucial da saúde física e mental. Portanto, concentrar a energia na prevenção da grande maioria das infecções, que ocorrem em ambientes fechados, ao mesmo tempo em que permitir que o exterior, seja um lugar onde a energia das pessoas é recarregada por meio de ar puro, atividade física e conexão social, pagaria grandes dividendos do ponto de vista da saúde pública.
As preocupações com a equidade também são vitais, porque as pessoas que têm acesso a jardins traseiros, ou podem pagar transporte privado para áreas menos densas de população, podem desfrutar do ar livre sem máscara. Em contraste, muitos outros sem tais privilégios ou recursos, não podem desfrutar de ar fresco ou se exercitar sem máscara, em ambientes onde o uso de máscara é universalmente obrigatório ao ar livre.
Custos do sistema
Do ponto de vista dos sistemas, todas as intervenções têm custos de oportunidade. Os custos associados à implementação do mascaramento externo, representam oportunidades perdidas no apoio a políticas e programas que poderiam evitar muito mais infecções.
Algumas pessoas podem optar por usar máscaras ao ar livre por causa de preferências pessoais ou necessidades individuais, mesmo sem recomendações específicas. Embora as atividades ao ar livre sejam de baixo risco, e não tenham sido observados surtos, mesmo com manifestações públicas intensas; um risco maior pode estar associado a interações próximas e prolongadas, e atividades paralelas, como no transporte público ou no compartilhamento de carro, e isso pode ser incorporado às mensagens de saúde pública. As pessoas tomam decisões complexas sobre os riscos todos os dias, e devem ser informadas e capacitadas para tomar a decisão certa para si mesmas, sobre o mascaramento externo.
Em última análise, os mandatos obrigando o uso de máscaras externas podem ser populares em alguns ambientes, pois estão entre as “intervenções mais visíveis” que pretendem demonstrar liderança decisiva. No entanto, esses mandatos fazem pouco para lidar com os riscos críticos de transmissão, ou para lidar com os resultados das desigualdades socioeconômicas e racismo estrutural, levando a um número desproporcional de infecções, e disparidades consistentes observadas em todo o mundo.
‘Estamos sendo ignorados’: os pesquisadores do Brasil culpam o anticientífico governo federal pelo aumento devastador da COVID-19 no país.
Comentário publicado na Natureem 27/04/2021, onde pesquisadores brasileiros comentam que a administração do presidente Jair Bolsonaro minou a ciência durante uma crise de saúde pública épica.
Mais de um ano depois que o Brasil detectou seu primeiro caso de COVID-19, o país está enfrentando sua fase mais negra da pandemia. Os pesquisadores estão arrasados com o aumento recente de casos, e dizem que o fracasso do governo em seguir as orientações baseadas na ciência para responder à pandemia, tornou a crise muito pior. Eles acrescentam que a administração do presidente Jair Bolsonaro minou publicamente a ciência, ao se recusar a implementar bloqueios nacionais de proteção, e espalhar desinformação.
“Ser cientista no Brasil é muito triste e frustrante”, diz Jesem Orellana, epidemiologista do centro da Fundação Oswaldo Cruz em Manaus. “Metade de nossas mortes eram evitáveis. É um desastre total.”
Um aumento nas infecções por coronavírus, levou muitas das unidades de terapia intensiva do Brasil, à beira do colapso. E o número de mortes diárias e mensais atingiu níveis recordes. Desde o início da pandemia, mais de 389.000 pessoas morreram no Brasil da doença causada pelo SARS-CoV-2, o que representa 13% da mortalidade mundial por COVID-19, embora o país tenha menos de 3% da população global.
Bolsonaro, uma figura polarizadora, que foi comparada ao ex-presidente dos Estados Unidos Donald Trump, vem contradizendo a opinião científica desde o início da pandemia, quando chamou a COVID-19 de “gripezinha”. No final do ano passado, ele também deu a entender que as vacinas contra a COVID-19 podem ser perigosas, dizendo: “Se você se transformar em um jacaré, o problema é seu”.
Os pesquisadores brasileiros estavam bem cientes, da postura anticientífica de Bolsonaro rumo à pandemia. Depois de assumir o cargo em 2019, ele cortou fundos para as universidades brasileiras, e dos seus ministérios de ciência e educação. Ele também acusou o Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais do Brasil, de falsificar dados de satélite, que mostravam o desmatamento acelerado na Amazônia. Mesmo assim, a forma como lidou com a crise do COVID-19 foi um choque, diz Natalia Pasternak, microbiologista e presidente do Instituto Question of Science de São Paulo. “Eu não acho que qualquer um de nós poderia prever que seria tão ruim.”
A administração de Bolsonaro não respondeu a um pedido de comentário da equipe de notícias da Nature.
Ferramentas testadas e comprovadas
O governo de Bolsonaro foi contra o seu próprio conselho científico várias vezes durante a pandemia, inclusive na propaganda de medicamentos não comprovadas contra a COVID-19. Mas o mais caro de seus erros, diz Orellana, foi ignorar as estratégias de contenção de pandemia, testadas e comprovadas.
Apesar da pesquisa mostrar, que as máscaras podem reduzir as chances de transmitir e pegar SARS-CoV-2, Bolsonaro enfraqueceu um mandato federal para o uso de máscaras em julho passado. Ele também se recusou a usar uma máscara facial, mesmo após testar positivo para a COVID-19, dizendo que são para “maricas”. E ele se recusou a emitir ordens nacionais para fechar negócios não essenciais durante a pandemia, dizendo que os bloqueios seriam economicamente prejudiciais, especialmente para os pobres, e rotulando os governadores dos estados que os aplicaram, como “tiranos”.
“Infelizmente, no século XXI, estamos falhando em nível nacional, para incorporar ferramentas antigas e eficazes, que poderiam salvar dezenas de milhares de vidas”, diz Orellana. Um estudo recente que acompanhou surtos de COVID-19 em todo o Brasil, do final de fevereiro ao início de outubro, descobriu que as regiões que implementam medidas rígidas, como bloqueios e uso de máscaras, tiveram menos mortes per capita, do que outras regiões comparáveis.
“Na ausência de uma ação coordenada em nível federal, o que vimos foram respostas diferentes e localizadas, que não foram suficientes para evitar o alto número de mortos”, diz Márcia Castro, presidente do Departamento de Saúde Global e População, do Harvard TH Chan School of Public Health, e uma das autoras do estudo.
“O governo tem negado a pandemia”, diz Gabriela Lotta, que estuda administração pública e governo na Fundação Getulio Vargas, no Rio de Janeiro, Brasil. “Nega que seja grave, nega que precise de intervenção, e nega as medidas necessárias defendidas pela ciência para enfrentá-lo”.
Vírus veloz
Embora os cientistas reconheçam que o atual surto de COVID-19 no Brasil, se deva em parte à disseminação de variantes do coronavírus, em particular uma versão altamente transmissível do vírus chamada P.1 , eles dizem que a inação do governo federal, permitiu que a disseminação acontecesse da forma como se deu.
A variante P.1 provavelmente surgiu em Manaus, uma cidade da Amazônia, em novembro de 2020. Em janeiro de 2021, depois que Manaus foi invadida por infecções da variante P.1, Orellana pleiteou em reunião pública da Corte Interamericana de Direitos Humanos para políticos, para encerrar viagens dentro e fora da Amazônia. Mas os pacientes infectados com P.1 e seus familiares, foram transportados de avião por todo o país para tratamento, e os aeroportos e terminais de ônibus permaneceram abertos. Em março, os cientistas detectaram a P.1 como a variante dominante, em seis dos oito estados brasileiros que fizeram o estudo.
As nações vizinhas tentaram se desligar do Brasil, mas muitas agora estão vendo mais casos de P.1 dentro de suas fronteiras. Por exemplo, 40% dos casos de COVID-19 em Lima são agora infecções P.1.
Mauricio Nogueira, virologista da faculdade de medicina da FAMERP, em São José do Rio Preto, Brasil, diz que os pesquisadores no Brasil, que estudam as variantes do SARS-CoV-2, são incapazes de estudá-las adequadamente, porque o governo Bolsonaro cortou fundos para a ciência de forma severa. “Não temos recursos para fazer pesquisas básicas, como então entender como as variantes são mais ou menos virulentas?”, diz ele. “Não temos equipamento de laboratório ou reagentes para isso."
À medida que as variantes continuam a evoluir, e atualmente há cerca de 90 circulando no Brasil, essa incapacidade de investigá-las adequadamente, ameaça a resposta e recuperação do país à pandemia. Alguns estudos sugerem que as variantes podem diminuir a proteção que as vacinas COVID-19 oferecem.
Mensagens públicas
Cientistas brasileiros dizem que a promoção da desinformação pelo governo Bolsonaro piorou as coisas. Alguns, incluindo Orellana e Pasternak, estão cada vez mais deixando de lado suas pesquisas, para fazer aparições na televisão, nas quais promovem práticas como o distanciamento social. “É muito difícil implementar medidas preventivas, quando a desinformação vem diretamente do governo federal”, diz Pasternak.
A política brasileira deixou os cientistas “desamparados”, diz Nogueira. “Temos as ferramentas ou pelo menos a capacidade de ajudar o país, mas estamos sendo ignorados, e não somos apoiados pelos líderes do país.” Os esforços para conter o aumento atual da pandemia no Brasil, não foram ajudados pelo lançamento lento da vacina no país, diz Ricardo Gazzinelli, presidente da Sociedade Brasileira de Imunologia. Bolsonaro questionou a “pressa” para obter vacinas no ano passado, porque pensava que a pandemia estava terminando.
Apenas cerca de um em cada dez brasileiros, recebeu a vacina COVID-19 até o momento. Se a implantação da vacina não aumentar e as pessoas continuarem a ignorar a orientação da máscara, as mortes por COVID-19 no Brasil podem ultrapassar meio milhão em meados de junho, de acordo com modelos desenvolvidos pelo Instituto de Métricas e Avaliação de Saúde da Universidade de Washington em Seattle.
“Tudo o que podemos fazer agora é nos preparar para o impacto”, diz Nogueira.
Profilaxia contra a Covid-19: revisão sistemática contínua e meta-análise de dados
Comentário publicado na British Medical Journal em 26/04/2021, em que pesquisadores de diversos países fazem uma revisão sistemática, no sentido de formar um consenso internacional, sobre as drogas que poderiam ser usadas na profilaxia da Covid-19.
Introdução
Até 30 de março de 2021, mais de 127 milhões de pessoas foram infectadas com o SARS-CoV-2, o vírus responsável pela Covid-19; destes, mais de 2,7 milhões morreram. Casos e mortes continuam a aumentar, à medida que as variantes do SARS-CoV-2 preocupantes se tornam cada vez mais comuns. Por causa da hesitação da vacina, contraindicações para receber a vacina, e potencial redução da eficácia da vacina contra essas variantes preocupantes, a profilaxia com drogas e anticorpos monoclonais, se eficaz, será uma intervenção importante contra a Covid-19.
Drogas usadas como profilaxia pré-exposição em uma população de alto risco, e a profilaxia pós-exposição, são eficazes e comumente usados para outros vírus, incluindo HIV e hepatite B. Se eficazes contra a Covid-19, esses medicamentos também podem ter um impacto monumental em todo o mundo, para prevenir a infecção por SARS-CoV-2 e atenuar a doença, especialmente naqueles com alto risco de morte. Pesquisadores em todo o mundo estão, portanto, inscrevendo participantes em ensaios randomizados de drogas e anticorpos antivirais, para profilaxia contra a Covid-19.
Clínicos, pacientes, órgãos de orientação e agências governamentais enfrentam desafios na interpretação dos resultados dos ensaios que estão sendo publicados em uma taxa nunca encontrada antes. Este ambiente requer resumos bem desenvolvidos que podem distinguir entre evidências confiáveis e não confiáveis.
As revisões sistemáticas vivas e as meta-análises de bacos de dados, resolvem uma limitação importante das revisões sistemáticas tradicionais, que fornecem uma visão geral das evidências relevantes apenas em um momento específico. A capacidade de uma meta-análise de rede viva, apresentar uma análise completa, e uma ampla visão atualizada das evidências, torna-a ideal para informar o desenvolvimento de recomendações de prática, idealmente na forma de diretrizes de prática clínica viva. A meta-análise de rede, em vez de meta-análise de pares, fornece informações úteis sobre a eficácia comparativa de intervenções, que não foram testadas frente a frente. A falta de tais comparações diretas, certamente limitará as inferências no cenário da Covid-19; portanto, a meta-análise de rede é crítica para informar a seleção do melhor medicamento, entre todas as opções alternativas. Além disso, a incorporação de evidências indiretas, pode fortalecer as evidências de comparações que foram testadas frente a frente.
Nesta revisão sistemática viva e meta-análise de rede, comparamos os efeitos da profilaxia de drogas para a Covid-19. Esta meta-análise de rede viva irá, semelhante à nossa meta-análise de rede viva estabelecida sobre o tratamento da covid-19, informar diretamente as diretrizes da Organização Mundial da Saúde, sobre medicamentos para a Covid-19, um esforço colaborativo entre a OMS e a MAGIC Evidence Ecosystem Foundation, inspirado pela BMJ Rapid Recommendations. Esta revisão fornecerá orientações confiáveis, acionáveis e vivas, para os médicos que cuidam de pacientes com a Covid-19.
Resultados
Em 25 de março de 2021, após a triagem de 35 106 artigos e resumos, e 671 textos completos, 11 ensaios clínicos randomizados exclusivos, relatando medicamentos profiláticos, eram elegíveis para a pesquisa, sendo seis avaliando a hidroxicloroquina, dois avaliando a ivermectina, e um cada avaliando a ivermectina combinada com iota-carragenina, com o ramipril, e com o cloridrato de bromexina. Pesquisas de serviços de recuperação de evidências vivas, identificaram dois desses ensaios randomizados elegíveis. Não foi identificado nenhum ensaio randomizado relatando que vitaminas ou anticorpos, possam ser usados como profilaxia em pessoas com risco de Covid-19.
Discussão
Esta revisão sistemática viva e meta-análise de rede, fornecem uma visão abrangente das evidências para profilaxia contra aCovid-19 até 25 de março de 2021, e informa diretamente as diretrizes vivas à OMS sobre profilaxia. As comparações para as quais as evidências foram analisadas, foram com a hidroxicloroquina versus nenhuma profilaxia, ivermectina combinada com iota-carragenina versus nenhuma profilaxia, e ivermectina versus nenhuma profilaxia.
A hidroxicloroquina provavelmente aumenta os efeitos adversos, que levam à descontinuação do medicamento, com evidência de certeza moderada. Para outros desfechos, como infecção por SARS-CoV-2 confirmada por laboratório, admissão hospitalar e mortalidade, a certeza das evidências para os resultados do estudo foi moderada e alta, mas nenhuma delas apoia qualquer benefício da hidroxicloroquina. Devido ao risco sério de tendência e imprecisão muito séria, é altamente incerto se a ivermectina combinada com iota-carragenina, ou a ivermectina sozinha, reduzam o risco de resultados importantes para o paciente.
Esses achados são consistentes, com aqueles relatados em uma meta-análise de profilaxia com hidroxicloroquina, em comparação com nenhuma profilaxia, que não encontrou nenhuma evidência estatística de um benefício com a profilaxia com hidroxicloroquina, para os desfechos importantes do paciente de infecção por SARS-CoV-2, admissão hospitalar e mortalidade. O estudo concluiu que a hidroxicloroquina provavelmente aumenta o risco de efeitos adversos. Além disso, os dados são consistentes com três meta-análises e uma meta-análise de rede, avaliando a ivermectina como tratamento para a Covid-19. Em contraste com outras meta-análises, classificamos a certeza como muito baixa, devido ao sério risco de viés e imprecisão muito séria.
O risco de morte é muito menor em pessoas com risco de Covid-19, do que naquelas com diagnóstico de Covid-19. Da mesma forma, o risco de infecção por SARS-CoV-2, varia dependendo do estado de pré-exposição ou pós-exposição. A pesquisa sobre profilaxia, portanto, necessita de grandes ensaios ou um foco nas populações de maior risco, para detectar um possível benefício nos resultados de maior importância para os pacientes. Além disso, danos raros, mas importantes, podem não ser detectados por estudos randomizados, a menos que um número extremamente grande de participantes seja inscrito, que sejam acompanhados de forma diligente para determinar esses resultados, ou que pacientes com maior risco sejam incluídos. Painéis de diretrizes, que avaliam de forma independente a certeza das evidências, devem, portanto, considerar as compensações entre a conclusão de provavelmente nenhum benefício e efeitos adversos significativos e a espera por dados mais precisos. Por exemplo, as diretrizes de vida da OMS, emitiram uma forte recomendação contra hidroxicloroquina para profilaxia na Covid-19.
Pontos fortes e limitações desta revisão
Esta meta-análise de rede sobre profilaxia para Covid-19, incorpora as evidências mais atualizadas sobre hidroxicloroquina, ivermectina combinada com iota-carragenina e ivermectina sozinha. Acrescenta à nossa revisão sistemática viva sobre medicamentos para Covid-19, e informa diretamente as diretrizes de vida da OMS, constituindo em conjunto as principais inovações no ecossistema de evidências.
Esta revisão tem algumas limitações. As conclusões para ivermectina, são baseadas em evidências de certeza muito baixa e, portanto, antecipamos que estudos futuros avaliando ivermectina para profilaxia, podem alterar substancialmente os resultados, particularmente para resultados de infecção e mortalidade. Um ensaio clínico randomizado, não relatou o efeito do desenho ou a correlação entre grupos. O próprio coeficiente é necessário para calcular o efeito do projeto, impedindo o ajuste nas análises e, portanto, potencialmente levando a intervalos de credibilidade falsamente estreitos. Os tamanhos dos grupos eram, no entanto, pequenos, tornando improvável o viés substancial.
A natureza viva de nossa revisão sistemática e meta-análise de rede, poderia amplificar o viés de publicação, porque estudos com resultados promissores têm maior probabilidade de serem publicados, e são publicados mais cedo do que estudos com resultados negativos. Dado o fracasso dos ensaios com hidroxicloroquina em mostrar benefícios, isso não é uma preocupação para a hidroxicloroquina. Esta é, no entanto, uma preocupação com as evidências até o momento sobre a ivermectina, para a qual a maioria dos dados não foi revisada por pares. Com a inclusão desses dados na meta-análise de rede de uma pré-publicação e de um registro de ensaio clínico relatando resultados, encontramos evidências de grandes efeitos positivos; no entanto, o preconceito de erros simples e limitações de relatórios, podem ter sido introduzidos. Incluímos esses dados, independentemente do status da publicação e do risco de viés, devido à necessidade urgente de informações, e porque muitos dos estudos sobre a Covid-19 são publicados primeiro como pré-publicações.
Conclusões
Esta revisão sistemática viva e meta-análise de rede sobre drogas profiláticas para a Covid-19, fornece evidências de que a hidroxicloroquina tem efeito genérico ou nenhum efeito sobre a mortalidade e internação hospitalar, provavelmente aumenta o risco de efeitos adversos, e provavelmente não reduz o risco de infecção confirmada por laboratório de SARS-CoV-2.
Não temos certeza se a ivermectina com ou sem iota-carragenina, reduz o risco de infecção e de mortalidade por SARS-CoV-2, devido ao sério risco de viés e imprecisão muito séria, e as estimativas de efeito, provavelmente mudarão substancialmente, com as evidências adicionais de estudos em andamento. Nenhuma outra droga foi estudada em estudos grandes o suficiente, para fazer qualquer inferência sobre os efeitos da profilaxia sobre a Covid-19.