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  • Foto do escritorDylvardo Costa Lima

CANTIM DA COVID (PARTE 15)

Atualizado: 20 de ago. de 2021



Comentário publicado na Nature em 21/05/2021, em que pesquisadores de diferentes países comentam que os dados de sete ensaios clínicos de vacinação, ajudam a identificar um marcador sanguíneo para proteção contra a doença.


Depois que as pessoas foram vacinadas contra COVID-19, os níveis de anticorpos bloqueadores de infecção em seu sangue, são um forte indicador de quanta proteção eles ganharam contra a doença, de acordo com um estudo de modelagem. A pesquisa mostrou que mesmo a presença de pequenas quantidades desses potentes ‘anticorpos neutralizantes’, indica que uma vacina é eficaz na proteção contra COVID-19.


O estudo é a melhor tentativa de definir características da resposta imune, que podem atuar como uma prova para proteção contra COVID-19, conhecido como um "correlato de proteção", diz Daniel Altmann, imunologista do Imperial College London. “Encontrar o correlato de proteção tem sido realmente um santo graal para esta doença, como para outras. É surpreendentemente difícil de fazer.”


Se os pesquisadores tiverem uma correlação de proteção bem definida, eles podem prever, a partir de dados de testes iniciais, quão eficaz uma vacina será, diz James Triccas, microbiologista médico da Universidade de Sydney na Austrália, e co-autor do estudo. Isso “alivia a necessidade de fazer ensaios de fase III maiores, mais caros e mais demorados”.


Triccas e seus colegas, examinaram dados de anticorpos neutralizantes de testes de sete vacinas amplamente utilizadas. A equipe encontrou uma forte ligação, entre os níveis de anticorpos dos participantes registrados em estudos em estágio inicial, e os resultados de eficácia da vacina em estudos em estágio final. Os pesquisadores estimam que uma vacina tenha eficácia de 50%, mesmo que induza níveis de anticorpos 80% inferiores aos encontrados, em média, em uma pessoa que se recuperou do COVID-19.


As vacinas que geraram as respostas de anticorpos neutralizantes mais fortes, como as vacinas baseadas em mRNA, feitas pela Moderna e Pfizer/BioNTech, foram as mais protetoras. As vacinas que induziram uma resposta mais fraca, que incluíram a Oxford/AstraZeneca, forneceram níveis mais baixos de proteção.


Os pesquisadores preveem que, como os níveis de anticorpos diminuem com o tempo, as vacinas de reforço podem ser necessárias em cerca de um ano, mas a proteção contra doenças graves pode durar muitos anos, mesmo sem elas.


Os resultados ajudam a explicar por que, apesar dos estudos mostrarem que algumas variantes do coronavírus SARS-CoV-2, reduzem a capacidade de neutralizar os anticorpos de bloquear a infecção, a maioria das pessoas que foram vacinadas, mesmo com apenas uma dose, não se sai mal quando infectada com essas variantes, diz Altmann. “Mesmo os baixos níveis de anticorpos, mais baixos do que pensávamos, provavelmente farão com que você sobreviva.”


Mais estudos são necessários para determinar quais células ou moléculas determinam o nível de proteção, diz Dan Barouch, diretor do Centro de Virologia e Pesquisa de Vacinas do Beth Israel Medical Center em Boston, Massachusetts. Isso pode variar de acordo com a tecnologia da vacina, diz ele.


Alguém pode explicar qual o 'risco relativo' na COVID-19?


Comentário publicado na Medscape Pulmonary Medicine em 21/05/2021, em que pesquisadores americanos comentam que durante a pandemia, médicos e pacientes enfrentam a realidade, de que poucas decisões na medicina são definitivas. Em vez disso, somos forçados a considerar o conceito de risco relativo.


Os exemplos incluem: Um teste de COVID-19 negativo garante que eu não tenho o vírus? Depois de isolar por 10-14 dias, ainda posso transmitir o vírus para outras pessoas? Se eu já tive COVID-19 antes, posso obtê-lo novamente? Se eu for vacinado, estou seguro para viajar?


A COVID-19 demonstra claramente que nosso kit de ferramentas é geralmente muito genérico para a tomada de decisão individual. A interpretação de um resultado de teste para COVID-19, depende do tipo e da precisão do teste, da presença de sintomas e do histórico de exposição do paciente. A orientação sobre o isolamento em casa, depende da estabilidade da moradia, do número de membros da família, e do tipo de trabalho do paciente. Mesmo as decisões clínicas de rotina, como ir a uma clínica ou pronto-socorro, são mais complexas, devido ao risco de transmissão nosocomial.


A avaliação de risco não é nova para a prática da medicina. Talvez o exemplo mais conhecido seja o escore de risco de Framingham, que incorpora idade, sexo, tabagismo, pressão arterial e colesterol, para ajudar a entender o risco de um indivíduo para doença arterial coronariana, e para tomar decisões de tratamento. Mas a COVID-19 revelou que nossa abordagem atual, para avaliação de risco, ainda é rudimentar e muitas vezes não leva em conta o suficiente do contexto individual do paciente.


Em resposta a essas questões, propomos um conjunto de recomendações, sobre como a prática de avaliação de risco precisa evoluir, para mitigar a ameaça contínua de COVID-19, e melhorar a prestação de cuidados de rotina.


Expanda a abordagem da avaliação de risco


As ferramentas de avaliação de risco hoje, são limitadas a domínios estreitos da medicina, como o risco de doença arterial coronariana, ou fratura por osteoporose.


Precisamos de mais ferramentas baseadas em evidências, em um conjunto muito mais amplo de condições e situações, incluindo aquelas que ocorrem fora de um ambiente de assistência, como ferramentas para ajudar os indivíduos a decidir, se e onde buscar assistência.


Onde existem ferramentas de avaliação de risco, elas precisam se tornar mais individualizadas. Muitas diretrizes de triagem baseiam-se apenas na idade e no sexo.


Por exemplo, as diretrizes do American College of Obstetricians and Gynecologists, recomendam exames de mamografia para todas as mulheres aos 40, e não depois dos 50. No entanto, sabemos que as mulheres afro-americanas, correm maior risco de formas mais agressivas de câncer de mama em idades mais jovens.


As pontuações de risco devem incorporar raça e etnia, determinantes sociais da saúde, e uma gama mais ampla de marcadores biométricos e genéticos, que permitiriam aos médicos individualizar as decisões de cuidado. E como o risco da artéria coronária também varia de acordo com a raça, a pontuação de risco de Framingham, deve incluir uma entrada para raça e etnia.


Outras ferramentas de avaliação de risco devem levar em consideração o contexto social. Durante a pandemia, aprendemos que o tipo de trabalho, a situação de moradia e a unidade familiar, afetam criticamente a tomada de decisão individual.


Implementar avaliação de risco na prática clínica


Mesmo ferramentas bem conhecidas, como a calculadora de risco de Framingham, têm pouca familiaridade e compreensão na prática clínica. Parte do desafio é que o suporte à decisão, reside fora do registro eletrônico de saúde e, portanto, fora do fluxo de trabalho clínico do médico.


Os médicos também precisam de mais treinamento. A pesquisa mostra que muitos médicos não interpretam corretamente os termos "sensibilidade" e "especificidade". Também precisamos de mais evidências do mundo real, sobre a utilidade dessas ferramentas na prática clínica, e como disseminar as melhores práticas para implementação.


Integrando a avaliação de risco à saúde pública


A comunicação de saúde pública visa afetar o maior número possível de pessoas. Mas durante a COVID-19, vimos uma erosão da confiança, que resultou da orientação que as pessoas não entendiam ou não sabiam como aplicar. Será necessário maior investimento, para construir ferramentas que ajudem os indivíduos a compreender seus próprios riscos.


Uma grande vantagem das ferramentas digitais é sua interatividade, que permite aos pacientes inserir suas informações específicas de saúde e risco social, e obter educação e orientação personalizadas. Uma perspectiva do usuário final, será necessária para projetar ferramentas que sejam utilizáveis ​​e úteis para os pacientes. Entre outros fatores, essas ferramentas devem levar em consideração as necessidades linguísticas e os níveis de alfabetização.


Conclusão


O Dr. Francis Peabody escreveu a famosa frase: "o segredo do cuidado do paciente está em cuidar do paciente". À medida que procuramos ir além dessa tragédia da COVID-19, e ao mesmo tempo, atendemos às lições dela, precisamos entender mais profundamente a saúde geral e o bem-estar de nossos pacientes individuais, aplicar as melhores evidências, para traduzir essas necessidades e riscos individuais em orientação, e então ajudar nossos pacientes a entender, o que esses riscos e orientações significam para eles.


A COVID-19 é uma oportunidade para avançarmos em direção a uma abordagem mais personalizada aos cuidados de saúde, que todos os pacientes precisam e merecem.


Covid-19: Por que priorizar a prevenção é mais importante do que a cura numa pandemia


Comentário publicado na British Medical Journal em 20/05/2021, em que um pesquisador britânico comenta que a prevenção, então, é melhor do que remediar, mas seu valor é mais fácil de esquecer e leva mais tempo para perceber.


Prevenção é melhor que a cura. Simples. Claro. Lógico. Exceto que é facilmente complicada, nebulosa e mal colocada. Quando esquecemos que prevenir é melhor do que remediar, a atenção primária torna-se um bode expiatório fácil, embora a pandemia tenha reforçado sua importância na melhoria da saúde da população de base, reduzindo as desigualdades de saúde, oferecendo uma estratégia de vacinação, e mantendo as pessoas fora do hospital.


Podemos esquecer os esforços gigantescos da clínica geral para reconfigurar os cuidados, e então reverter parte dessa reconfiguração, a carga e a complexidade extras criadas pelo acesso digital ilimitado de pacientes aos profissionais de saúde, e a engenhosidade e parceria agora necessárias entre os cuidados primários e secundários de saúde, para limpar uma lista de espera de 4,7 milhões de pessoas com £ 160 milhões de financiamento para inovação. Ou que prevenir o racismo na prática geral e em hospitais, na formação dos médicos, no treinamento, na avaliação e nos procedimentos disciplinares, é melhor para os pacientes, uma questão que o Reino Unido, através do General Medical Council, agora está prometendo atacar de frente.


Podemos esquecer que as conquistas aceleradas do programa de vacinação, apoiadas por novas evidências de eficácia de implementação e espaçamento de doses, são construídas com base na sólida experiência de desenvolvimento de vacinas, e provavelmente não se traduzirão na loucura política de prometer antivirais para as pessoas usarem em casa no final de 2021. Nossa lealdade política, pode nos cegar ainda mais, para os danos à saúde das pessoas causados ​​pela elite política, que negocia contratos pandêmicos para ganho pessoal de amigos não qualificados e associados de negócios.


Podemos nos esquecer de considerar as vozes da saúde pública local, por exemplo, aqueles que pedem vacinação em massa em resposta a um aumento preocupante nos casos da nova variante de preocupação B.1.617.2 em Bolton, Blackburn e em todo o mundo. Podemos escolher ignorar as falhas na proteção das fronteiras internacionais, para encorajar acordos comerciais e, em vez disso, culpar as populações em maior risco de erros do Estado, sem compreender as complexidades da hesitação da vacina, e as evidências globais substanciais sobre suas causas, consequências e soluções.


Em nossa euforia com vacinas, podemos esquecer nossas responsabilidades de apoiar isenções de patentes de vacinas, e prevenir infecções em todo o mundo, um benefício do qual será menos cura em casa, criando uma vacina apartheid que permite 1,5 bilhão de doses excessivas em países ricos, enquanto apenas 0,3 % das doses são entregues a países de baixa renda. Podemos esquecer o valor da solidariedade internacional e da igualdade, e o persistente despreparo e hesitação política que deixa o mundo tão vulnerável à próxima pandemia quanto estava 18 meses atrás.


Nossa cegueira corporativa, como entre benfeitores ricos como Wellcome Trust e Gates Foundation, pode nos impedir de ver os danos que estamos causando ao planeta e à saúde, uma emergência climática que sobreviverá à pandemia, ao reter investimentos em empresas de combustíveis fósseis, recebendo subsídios do estado para "perfuração intangível" e não conseguindo apoiar as ambições climáticas de desinvestir com ações e dinheiro suficientes.


A prevenção, então, é melhor do que remediar, mas seu valor é mais fácil de esquecer e leva mais tempo para perceber.



Covid-19: O que devemos saber sobre a variante indiana B.1.617.2?

Um caso clássico de tomada de decisão sob incerteza


Comentário publicado na British Medical Journal em 17/05/2021, em que pesquisadores britânicos comentam que a nova variante de preocupação (indiana) mudou fundamentalmente o risco que se enfrenta no Reino Unido e, portanto, os critérios traçados pelo governo britânico para combater a pandemia, não foram cumpridos.


Há muitas coisas que sabemos e muitas coisas que não sabemos sobre a variante indiana B.1.617.2. Sabemos apenas que ela está se espalhando rapidamente, quase que dobrando a cada semana no Reino Unido, e quase triplicando na semana passada, de 520 para 1313 casos, que está se estabelecendo em várias áreas do país, e que já é a variante dominante em lugares como Bedford, Bolton e Blackburn.


Em comparação com a variante B.1.1.7 dominante, sabemos que a B.1.617.2 é muito provável que seja mais transmissível, e que pode ser mais capaz de transmitir entre pessoas que estão totalmente vacinadas.


Ainda não sabemos, quanto da transmissão mais rápida se deve às características da própria variante, em oposição às características daqueles que estão infectados e, portanto, quão mais transmissível é a variante.


Ainda não sabemos se, e em que medida, a nova variante prejudica a capacidade das vacinas de nos proteger contra infecção, hospitalização e morte, ou de nos impedir de transmitir a infecção a outras pessoas. Ainda não sabemos se esta variante causa doenças mais graves. Em suma, sabemos o suficiente para dizer que essa nova variante pode ser extremamente séria.


A modelagem do "pior caso" do SAGE sugere que se a B.1.617.2 fosse 40-50% mais transmissível do que B.1.1.7, poderia causar um aumento nas hospitalizações pior do que janeiro de 2021, e se também escapar mais das vacinas, o nível pode ser consideravelmente maior. Não sabemos o suficiente para ter certeza de quão sério seria, se se tornasse a variante dominante no Reino Unido.


Assim, enfrentamos um caso clássico de tomada de decisão sob incerteza, em que nossas escolhas dependem necessariamente não apenas dos dados emergentes, mas também de nossa avaliação dos diferentes resultados possíveis, que é uma questão de moralidade e política, tanto quanto de ciência. Essencialmente, como pesamos a possibilidade de agir, nomeadamente de atrasar a reabertura de espaços internos, incluindo casas e locais de entretenimento, que posteriormente pode se revelar não ter sido necessária; versus a possibilidade de não agir agora, permitindo que a reabertura prossiga, no meio de uma nova onda da pandemia, e que depois de tudo acabe sendo necessária?


Antes de chegarmos a essa escolha, no entanto, há uma série de coisas que deveríamos estar fazendo de qualquer maneira, independentemente das características da nova variante, mas tornadas ainda mais urgentes pela ameaça potencial que ela representa.


Em primeiro lugar, a situação em que nos encontramos com o surgimento de novas variantes perigosas decorre da maneira como, a nível global, a pandemia é mais séria do que nunca, com infecções descontroladas na América do Sul, Sul da Ásia e começando a crescer na África. O que está acontecendo reforça o ditado de que “ninguém está seguro até que todos estejam seguros”, e reforça o caso tanto da redistribuição da vacina para o curto prazo, quanto da dispensa de patente da vacina para o médio/longo prazo. O governo do Reino Unido é agora um dos poucos países restantes a resistir a tais isenções, não apenas permitindo mortes e doenças desnecessárias em todo o mundo, mas também colocando em risco sua própria população.


Em segundo lugar, para limitar a circulação de novas variantes (não apenas “deles” vindo para “nós”, mas também “nosso” indo para “eles”), precisamos de controles de fronteira muito mais sistemáticos e eficazes. O atual sistema de “semáforo”, pelo qual a quarentena é necessária apenas para aqueles que vêm de determinados países, é lento e com vazamentos. Quando um país é identificado como um problema, e colocado na “lista vermelha” para quarentena, geralmente é tarde demais. Estima-se que cerca de 20.000 viajantes vieram da Índia para o Reino Unido a partir do momento em que a B.1.617.2 emergiu como uma ameaça.


Terceiro, precisamos de um sistema eficaz de teste, rastreamento e isolamento com base local, não apenas com capacidade de teste, mas também de rastreadores de contato qualificados suficientes, para identificar infecções o mais rápido possível. Além disso, precisamos de suporte financeiro e prático aprimorado, para que aqueles que precisam se isolar, possam fazê-lo. De fato, se a B.1.617.2 acabar sendo mais transmissível do que B.1.1.7 entre aqueles que vivem juntos, como sugerem dados anedóticos, isso torna particularmente importante fornecer acomodação local decente fora de casa.


Quarto, dada a crescente evidência sobre a transmissão de aerossol e, portanto, o papel crítico da ventilação como meio de mitigação, a ventilação adequada deve ser um critério para a reabertura comercial, juntamente com um regime de inspeção aprimorada, e subsídios disponíveis para melhorar a ventilação, tanto em empresas como em residências.


Quinto, precisamos de mensagens públicas claras e consistentes, para comunicar os riscos de mudança da Covid-19, junto com uma orientação clara, sobre como as pessoas podem identificar e reduzir esses riscos em suas próprias vidas. Há uma necessidade particular de evitar os erros do verão de 2020, quando as pessoas foram estimuladas a voltar aos escritórios, mesmo quando podiam e estavam dispostas a trabalhar em casa, e ir aos pubs como seu "dever patriótico". Isso cria uma sensação de que "tudo está resolvido", e incentiva as pessoas a baixarem a guarda.


Em combinação, essas medidas constituem uma estratégia eficaz de supressão de infecção contra todas as variantes, sem restringir muito a vida cotidiana. Elas tornam o retorno a uma regulamentação legal mais rigorosa, o lockdown ou bloqueio, menos provável. As controvérsias sobre a pausa do “roteiro”, não devem desviar a atenção do fato de que essas medidas, podem e devem ser implementadas sem demora.


No que diz respeito ao próprio tempo do “roteiro”, cada escolha levanta um dilema. Muitas empresas estão lutando para sobreviver, muitas pessoas que trabalham estão desesperadas por mais segurança, e muitas pessoas desejam se encontrar em suas casas, e ir ao bar, ao clube, ou ao cinema juntas. Ninguém quer esperar mais.


Por outro lado, aumentar o contato interno, onde ocorre a grande maioria da transmissão da infecção, corre-se um grande risco de acelerar o crescimento da B.1.617.2, especialmente nas áreas do país, onde a variante já está crescendo rapidamente. Idealmente, a decisão sobre como proceder seria informada por consulta ao público, às comunidades locais e aos Diretores de Saúde Pública locais. Mas esse não é o estilo de resposta do atual governo. As comunicações têm sido contraditórias e pouco claras. Não instituímos as estruturas para permitir que as comunidades insiram seus pontos de vista no processo político. Os Diretores de Saúde Pública foram amplamente marginalizados na tomada de decisões.


Nossa avaliação é que essa nova variante de preocupação, mudou fundamentalmente o risco que enfrentamos e, portanto, o quarto critério do governo para seguir em frente com o roteiro, que não foi cumprido. Consideramos que uma pausa de algumas semanas, forneceria evidência suficiente para informar a decisão, se o aumento da aglomeração interna pode ir em frente, sem o risco de uma terceira onda. A pausa deve vir com apoio financeiro contínuo, para as empresas e trabalhadores afetados. Uma terceira onda prejudicaria as empresas e também as pessoas, tanto física quanto mentalmente, e colocaria ainda mais pressão sobre o sistema de saúde britânico, que já está tentando lidar com 5 milhões de pessoas à espera de tratamento.


Ao longo desta pandemia, o governo tem adiado repetidamente a ação com base no pressuposto de que o público não aceitaria, e ele está sistematicamente errado. Em particular, do medo de que as pessoas se socializassem no Natal passado, que poderia levar a um relaxamento das regras, ao permitir que três famílias se misturassem. Quando a evidência emergente da nova variante B.1.1.7, finalmente forçou o governo a retroceder, as pessoas em geral compreenderam e aderiram às novas regulamentações, por mais decepcionadas que estivessem.


Se o medo de atrasar o roteiro é econômico, nos referiríamos à evidência de que, os países que agiram cedo e adequadamente para suprimir a infecção, se saíram melhor, não só em termos de saúde, mas também economicamente, e em relação às liberdades civis. Se uma nova onda surgisse, a devastação econômica corresponderia aos custos de saúde.


Se o medo é sobre a perda de apoio político, então temos ainda menos no caminho de consolo. Pausar agora depois de criar expectativas tão altas, não será uma escolha popular, pelo menos no curto prazo. Mas o bom governo visa, antes de mais nada, proteger a população, não lutar pela popularidade.


Covid-19: Como a variante do Brasil se apoderou da América do Sul


Comentário publicado na British Medical Journal em 20/05/2021, em que um pesquisador britânico comenta que o Brasil há muito é um pária na pandemia, mas as consequências de seu fracasso em controlar a SARS-CoV-2, estão se manifestando em toda a América Latina.


Quando a pandemia do Brasil saiu do controle em março de 2021, os líderes da América do Sul se esforçaram para limitar as consequências regionais. Da Colômbia ao Uruguai, os voos foram paralisados, as fronteiras terrestres foram fechadas, e os torneios esportivos regionais foram cancelados, em um esforço para impedir a propagação da variante P.1 mais transmissível, que havia levado um dos sistemas de saúde mais fortes da região à beira do colapso .


No entanto, essas ações não impediram a propagação de P.1, com a variante explorando as condições favoráveis ​​criadas pelos recentes relaxamentos das medidas de saúde. Países como Chile e Uruguai, antes considerados modelos de como administrar a pandemia com eficácia, perderam o controle sobre ela. O Uruguai registrou o menor número de casos per capita na América do Sul em 2020, como resultado de testes generalizados, rastreamento rápido de contato, e forte adesão do público ao distanciamento social. Mas em 22 de abril de 2021, registrou 22,17 mortes diárias por 100 000 pessoas, o maior índice da região.


Outros, como a Colômbia, onde as unidades de terapia intensiva foram ampliadas durante a pandemia, para evitar seu colapso, agora estão vendo seus leitos atingirem sua capacidade máxima. As principais cidades impuseram bloqueios rígidos, à medida que as mortes diárias atingiam níveis recordes. “A distribuição da vacina não é rápida o suficiente, para neutralizar a variante mais contagiosa e aparentemente mortal”, diz Michael Touchton, do Observatório para a Contenção de Covid-19 da Universidade de Miami nas Américas. “Há um caminho muito difícil pela frente para a América Latina.”


Brasil: origem da crise


Cerca de 400.000 brasileiros já morreram de Covid-19, 13% das mortes por Covid-19 no mundo, e mais do que toda a epidemia de AIDS no país.


Epidemiologistas afirmam que a pobreza, a moradia superlotada, e o trabalho informal, dificultam a resposta da saúde pública, assim como em toda a América do Sul. Mas uma grande parte da culpa é colocada diretamente no presidente do Brasil, Jair Bolsonaro, que continua a minimizar a ameaça do vírus, promover curas não comprovadas, e recusar bloqueios nacionais, que ele diz prejudicar a economia. Um inquérito parlamentar que poderia levar ao impeachment de Bolsonaro, foi aberto em 27 de abril para investigar o papel de seu governo na crise de saúde pública.


“Não podíamos salvar vidas nem a economia. Foi uma derrota dupla e desastrosa para o Brasil”, diz Jesem Orellana, epidemiologista da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Especialistas em saúde pública, dizem que a resposta sem efetividade, permitiu que o vírus se propagasse de forma desenfreada, o que causou mortes desnecessárias e o colapso de hospitais. Isso, por sua vez, permitiu que novas variantes mais perigosas do coronavírus evoluíssem, e se propagassem por todo o país.


“Sabíamos a direção que o Brasil estava tomando, mas nenhum de nós sabia que poderia ficar tão ruim”, diz Natalia Pasternak, microbiologista e presidente do Instituto Question of Science de São Paulo. Mais da metade das mortes por Covid-19 do país foram registradas na terceira onda da pandemia, alimentada pela variante P.1, que se acredita ter surgido na cidade amazônica de Manaus, Brasil, em novembro de 2020. Estudos sugerem que sim é 1,7 a 2,4 vezes mais transmissível do que as variantes anteriores, e mais bem adaptada para escapar da imunidade da infecção.


O presidente venezuelano Nicolas Maduro, rotulou o Brasil de "a pior ameaça do mundo em termos do coronavírus" em 21 de março, e criticou Bolsonaro por sua "atitude irresponsável". O próprio Maduro enfrentou críticas, e previa-se que o sistema de saúde da Venezuela, cederia rapidamente sob a pressão da pandemia devido ao colapso econômico do país. Mas, ironicamente, isso pode ter ajudado, dizem os especialistas, já que a falta de gasolina reduziu a mobilidade e, portanto, a transmissão do vírus.


O governo da Venezuela relaxou os bloqueios em dezembro, mas novas infecções subsequentemente aumentaram. Julio Castro, especialista em doenças infecciosas em Caracas, acredita que a flexibilização das restrições, foi o principal motor da transmissão. Ele hesitou em atribuir aumentos recentes de casos à variante P.1, mas diz que seu impacto ficou mais claro nas últimas semanas: “A maior parte da transmissão parece ser da variante P.1 brasileira e está crescendo”.


Para evitar que o P.1 e mais de 90 outras variantes em circulação no Brasil se propagassem, seus vizinhos tentaram se isolar dele. Argentina, Colômbia e Peru proibiram voos do pária regional, e a maioria dos países que ocupam a fronteira terrestre mais longa da região os evitaram. As equipes esportivas brasileiras tiveram que se retirar das competições regionais, pois não tinham permissão para pousar na Colômbia, apesar de o Brasil ter uma bolha de viagens em vigor.


A Colômbia priorizou sua região amazônica para o escasso fornecimento de vacinas, para que pudesse criar o que seu ministério da saúde chamou de “barreira epidemiológica” na fronteira com o Brasil, para evitar que o P.1 passe pela fronteira. Isso pode ter diminuído a transmissão lá, mas não impediu a disseminação da nova linhagem para Bogotá e além.


Impacto da variante


“Não há dúvida sobre isso, as novas variantes devem estar desempenhando um papel importante no aumento recente de casos”, diz Diego Rosselli, epidemiologista da Universidade Javeriana de Bogotá. Os pesquisadores sabem que novas variantes estão se espalhando rapidamente, mas não são capazes de quantificar seu impacto, devido à falta de sequenciamento genômico, diz Rosselli. No primeiro ano da pandemia, a Colômbia executou 600 sequências genômicas, o mesmo número feito em Londres em um único dia.


Na capital peruana de Lima, 40% dos vírus sequenciados em 24 de março, foram da P.1. Em 5 de abril, foi detectada em quase todas as regiões do país, de acordo com o Ministério da Saúde do Peru. “É razoável esperar que a P.1 tenha contribuído para a rápida disseminação do vírus”, disse Jean-Baptiste Marion, chefe da missão Médicos Sem Fronteiras no Peru.


Notavelmente, nos últimos meses, os doentes no Peru tornaram-se mais jovens, uma tendência também observada no Brasil e na Colômbia. Cientistas da América do Sul estão tentando estabelecer o motivo. As teorias variam desde o efeito indireto de distanciamento social relaxado, sistemas de saúde em colapso, vacinação dos idosos o que direcionaria as infecções para os jovens e, é claro, a P.1.


Outras variantes, como a P.2, também identificada pela primeira vez no Brasil, e a B.1.1.7 (a variante “Kent” encontrada pela primeira vez no Reino Unido), foram detectadas na América do Sul. Especialistas dizem que eles estão se espalhando menos rapidamente do que a P.1, sugerindo que a linhagem amazônica tem uma vantagem competitiva, mas a presença de múltiplas cepas complica a tarefa de entender o impacto das variantes individualmente.


Na Bolívia, Paraguai e Uruguai, as regiões próximas à fronteira com o Brasil, foram as mais afetadas. Oitenta por cento das linhagens detectadas em Rivera, uma cidade uruguaia que compartilha uma fronteira seca com o Brasil, são da P.1, diz Rodney Colina, chefe do laboratório de virologia molecular do Centro Universitario de la Región Norte. O conselho consultivo cCvid-19 do Uruguai, recomendou mais vigilância epidemiológica e genômica, bem como medidas de saúde pública reforçadas, como o distanciamento social devido à chegada da "variante brasileira".


Embora a P.1 possa estar contribuindo para o aumento prolongado e sustentado de casos, Colina acredita que a reabertura é o fator chave. “Isso se explica principalmente pela reabertura de atividades como o início das aulas do ensino fundamental, primário e secundário”, afirma.


Vacinas sem panacéia


Os primeiros casos de P.1 no Chile, foram identificados pelo Ministério da Saúde em março de 2021. A variante está aumentando a transmissão, afirma Claudia Cortés, especialista em doenças infecciosas da Universidade do Chile, mas também o fez, o relaxamento das medidas de saúde pública entre dezembro de 2020 e março de 2021, verão no hemisfério sul e um período de celebrações de feriados em muitos países.

O mesmo aconteceu com o excesso de confiança do público nas vacinas, após uma única dose da vacina CoronaVac. “O governo não foi suficientemente claro ao explicar a importância da segunda dose”, diz Cortés, e a falsa crença de que as pessoas estavam protegidas, resultou em permitir que se baixasse a guarda.


Estudos demonstraram que as vacinas permanecem eficazes contra a P.1. Mas houve consternação em todo o mundo, quando surgiu a notícia de que o Chile, que vacinou totalmente uma porcentagem maior de sua população do que qualquer outro país com mais de 10 milhões de habitantes, estava enfrentando o seu pior surto, com um recorde de 9151 casos em 9 de abril.


As taxas de vacinação no resto da América do Sul permanecem baixas, devido à falta de doses. No momento em que este artigo foi escrito, a Venezuela e o Paraguai haviam atingido apenas 1% de sua população com uma única injeção; Peru e Equador, 3%; Bolívia, 4%; e Colômbia, 6%.


A Covax, iniciativa liderada pela Organização Mundial de Saúde, para garantir o acesso equitativo às vacinas para todos os países, espera levar 280 milhões de doses para a América Latina, mas tem sido afetada por atrasos em alguns dos oito fabricantes com os quais fez acordos, e não espera entregá-los até o final de 2021. Cuba é a única nação latino-americana a desenvolver sua própria vacina, uma candidata promissora. Ela tem duas vacinas em testes de fase III e planeja exportá-las para toda a região, caso se comprovem eficazes.


Isso fez com que os países sul-americanos procurassem por suprimentos de vacinas na China e na Rússia.


Argentina, Brasil, Chile, México e Peru concordaram em comprar pelo menos 30 milhões de doses das vacinas chinesas CanSino, Sinopharm e Sinovac (CoronaVac), e a vacinação com Sinovac e Sputnik V da Rússia estão em andamento, em pelo menos seis países latino-americanos. Um estudo da vacina CoronaVac em Manaus, onde a P.1 é dominante, descobriu que ela é 50% eficaz após uma única dose. Touchton diz que os governos devem obter permissão para fabricar mais vacinas localmente, mesmo que sejam menos eficazes.


A Organização Pan-Americana da Saúde tem implorado aos países, que não confiem nas medidas de vacinação, e dobrem as medidas de saúde pública, como máscaras e distanciamento, para evitar o agravamento da crise.


Os olhos do mundo continuam no Brasil. As mortes atingiram o pico em meados de abril, mas alguns modelos preveem que o total de mortes no país por Covid-19 chegará a meio milhão em junho. A trajetória da pandemia no Brasil pode ser um indicador do que está por vir para seus vizinhos. Como disse o diretor de vigilância sanitária do Paraguai, Guillermo Sequera: “Quando o Brasil espirra, o Paraguai fica resfriado”.


Antivirais orais contra o SARS-CoV-2 no Reino Unido até o final do ano?


Editorial publicado na British Medical Journal em 17/05/2021, em que pesquisadores britânicos comentam que essa é uma meta ambiciosa demais e que corre o risco de erros forçados.


O governo do Reino Unido lançou uma força-tarefa de antivirais para Covid-19, com o objetivo de implantar medicamentos para tratamento domiciliar, até o outono deste ano. A descrição sugere que o governo deseja medicamentos administrados por via oral de ação direta, que reduzam a replicação e ajudem a eliminar o SARS-CoV-2 do corpo. Tomados após um resultado de teste de esfregaço positivo, ou profilaticamente após a exposição, esses medicamentos podem reduzir a transmissão viral, a morbidade e a mortalidade.


E eles podem muito bem ser necessários. A eficácia da vacina contra doenças sintomáticas é de 67-95%, com durabilidade e eficácia desconhecidas contra as novas variantes. As cargas virais da espícula parecem determinar a duração e a gravidade dos sintomas, mas os tratamentos atuais de Covid-19 são amplamente limitados a medicamentos anti-inflamatórios (dexametasona, tocilizumabe e sarilumabe), que salvam apenas cerca de um em cada três pacientes que, de outra forma, teriam morrido. Remdesivir, o antiviral mais comumente usado para SARS-CoV-2 no Reino Unido, requer administração intravenosa, e parece oferecer pouco benefício de sobrevida.


O desafio


Os vírus codificam poucas proteínas. Em vez disso, eles dependem de enzimas hospedeiras para replicação e, portanto, oferecem poucos alvos viáveis ​​para drogas. Nenhum dos medicamentos antivirais orais atualmente disponíveis, está licenciado para coronavírus, e a investigação sobre seu uso contra SARS-CoV-2 em ensaios clínicos, não tem sido encorajadora. Apesar disso, cerca de cem antivirais licenciados, estão disponíveis para outros patógenos, e coletivamente salvam milhões de vidas todos os anos. A maioria é altamente específica para seu vírus-alvo, e a atividade contra vírus diferentes é a exceção, e não a regra. A União Europeia listou alguns medicamentos intravenosos em desenvolvimento, mas eles não caberiam nas instruções do governo do Reino Unido de medicamentos orais, para serem tomados em casa.


Dos compostos orais disponíveis, com atividade antiviral de amplo espectro, apenas a ribavirina está licenciada para tratar múltiplas cepas de vírus, e isso geralmente é em combinação com outras drogas. Como tem efeitos tóxicos, é improvável que a ribavirina seja adequada para a profilaxia de Covid-19. O favipiravir e a nitazoxanida, demonstraram inibir um grande número de vírus in vitro, mas os ensaios de fase III foram concluídos apenas para influenza. Os medicamentos contra outros patógenos, também podem ter atividade anti-SARS-CoV-2, mas várias tentativas de reaproveitamento terminaram em decepção, incluindo ivermectina, azitromicina e hidroxicloroquina.


Os vírus também têm tempos de replicação muito curtos, e geram um grande número de cópias, resultando em mutações, que podem conferir resistência aos medicamentos antivirais. Na década de 1980, estudos mostraram que a azidotimidina melhorava a sobrevida em pessoas com infecção por HIV, e o medicamento foi inicialmente visto como um sucesso, antes do surgimento da resistência viral. Ficou claro que os pacientes precisavam de uma combinação de três medicamentos para evitar a resistência. Mais recentemente, a cepa de influenza pandêmica H1N1, desenvolveu resistência ao oseltamivir. Se o SARS-CoV-2 compartilhar esta capacidade de gerar mutações de escape, então vários medicamentos antivirais podem ser necessários em combinação para um tratamento ou profilaxia eficaz.


Os alvos


O SARS-CoV-2 apresenta alguns alvos potenciais para a terapia antiviral. Fortes evidências sugerem que as partículas virais entram nas células humanas, usando o receptor da enzima de conversão 2 da angiotensina e uma protease de superfície celular, TMPRSS2. Camostat é um inibidor de TMPRSS2 que parece seguro em humanos, e os ensaios de fase II estão em andamento. O vírus pode explorar componentes enzimáticos do sistema de transporte de vesículas, como PI-3P-5-quinase (PIKfyve), para entrar na membrana da célula hospedeira. Os primeiros estudos de laboratório sobre apilimod, um inibidor de PIKfyve, parecem encorajadores.


Outros alvos possíveis, incluem a RNA polimerase dependente de RNA codificada por vírus (RdRp), que replica o genoma SARS-CoV-2, e é diferente das enzimas hospedeiras. Parece ser altamente conservado entre as cepas, sugerindo menor risco de mutações resistentes. Acredita-se que o favipiravir bloqueie o RdRp16, e agora está em testes de fase III. O análogo de nucleosídeo, molnupiravir, que também tem como alvo RdRp, reduz a transmissão viral e a gravidade da doença em furões, e foi bem tolerado em ensaios clínicos de fase I.


O SARS-CoV-2 também produz a protease 3CL, que é usada para construir partículas virais a partir de polipeptídeos. Os inibidores de protease podem, portanto, prevenir a formação do vírus. A nitazoxanida pode funcionar inibindo a entrada nas células, e a formação das partículas virais, e pareceu melhorar a depuração viral em pacientes com Covid-19 sintomático em um pequeno ensaio clínico. Embora o governo especifique tratamentos orais, medicamentos tópicos para mucosas administrado por spray nasal, também pode ser eficaz - iota-carragenina, uma molécula de açúcar complexa derivada de algas marinhas, está em testes de fase II após resultados encorajadores in vitro.


Os esforços para reaproveitar os medicamentos existentes para inibir o SARS-CoV-2, não tiveram sucesso até agora e, embora novos agentes promissores estejam em desenvolvimento clínico, a avaliação adequada da eficácia e segurança levará tempo. Antivirais eficazes seriam altamente valiosos na luta contra a Covid-19, mas a política deve ser realista e baseada em evidências, não em esperança ou otimismo infundado. A meta do governo do Reino Unido de fornecer tratamentos antivirais domésticos nos próximos meses, parece excessivamente ambiciosa, e deve-se tomar cuidado para garantir que a pressa não force erros ou, pior, repita os anteriores.


O teste da COVID-19 se transforma em células T, a imunidade celular


Comentário publicado na Nature em 12/05/2021, em que pesquisadores de vários países comentam que os testes de diagnóstico, baseados no sequenciamento de longa duração de células T de memória, específica para SARS-CoV-2, fornecem um complemento ao teste de anticorpos para determinar a exposição anterior à Covid-19.



Após a autorização de uso de emergência, para o teste T-Detect COVID-19, pela Food and Drug Administration (FDA) no mês passado, o teste de rotina de células T, entrou em uma nova era. O teste adaptativo envolve o sequenciamento de última geração baseado em laboratório, para identificar as células T que reconhecem os antígenos SARS-CoV-2. O teste não se destina ao diagnóstico de infecção ativa, mas é um complemento aos testes de anticorpos, usados para confirmar infecções recentes ou anteriores. O procedimento baseado em laboratório, que tem um tempo de resposta de sete a dez dias, agora está autorizado para uso em amostras coletadas de indivíduos, com pelo menos 15 dias após o início dos sintomas.


O interesse crescente, está focado no papel da imunidade das células T no combate à infecção por SARS-CoV-2, e no fornecimento de resistência à reinfecção. Uma nova análise de células T de pessoas que se recuperaram de COVID-19, confirmou que elas permanecem ativas contra três das novas variantes do SARS-CoV-2 preocupantes: a B1.1.7, a B.351 e a B.1.1.248. O estudo, conduzido por uma equipe do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas dos Estados Unidos (NIAID), da Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins, da Escola de Saúde Pública Johns Hopkins Bloomberg e da empresa de biotecnologia ImmunoScape, aumentará ainda mais a confiança, de que a eficácia das vacinas desenvolvidas contra a cepa pandêmica original, não serão excessivamente comprometidas, à medida que essas novas variantes, e outras prováveis, se espalhem mais amplamente.


Até agora, os pesquisadores têm confiado principalmente no uso de ensaio de fluxo lateral, ou ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA) para anticorpos SARS-CoV-2, para determinar se uma pessoa foi exposta ao vírus. Compreender a resposta de anticorpos neutralizantes, foi considerado fundamental para estabelecer proteção contra o vírus. “É fácil de testar”, disse Andrew Redd, do NIAID, que liderou o estudo recente. Embora críticos, os anticorpos são parte de um conjunto maior e não completamente compreendido, de respostas imunes humorais e celulares, que tem recebido pouca atenção. Estes incluem funções adicionais de anticorpos, tais como citotoxicidade celular dependente de anticorpos, ativação do complemento e recrutamento de fagócitos. Desvendar sua contribuição para a imunidade contra SARS-CoV-2, é um desafio contínuo. “Existem ensaios para fazer isso, é apenas complicado de fazer”, diz Redd.


O mesmo pode ser dito, para o ensaio de imunidade mediada por células T. O estudo do NIAID baseou-se em um teste de laboratório complexo, para identificar epítopos de células T específicos para SARS-CoV-2, empregando uma combinação de citometria de massa e coloração combinatória de tetrâmeros, ligados ao complexo de histocompatibilidade principal (MHC) do peptídeo. A complexidade do ensaio e os dados gerados, necessariamente confinam o ensaio ao uso em laboratórios especializados. “Os dados que ele gera são enormes. O lado da análise é um grande número”, diz Redd.


O teste de sequenciamento da Adaptive Biotechnologies, oferece uma opção mais simples. Em um estudo de validação clínica, o ensaio T-Detect COVID atingiu 97,1% de sensibilidade (definida como concordância percentual positiva), e 100% de especificidade (definida como concordância percentual negativa), em comparação com o teste de PCR de 15 dias ou mais após o diagnóstico.


O teste surgiu de uma colaboração de longa data entre a Adaptive e a Microsoft, para aplicar o aprendizado de máquina para definir as "regras", segundo as quais os receptores de células T (TCRs), identificam seus antígenos cognatos. Isso, combinado com a extensa caracterização genômica dos repertórios de células T de pessoas infectadas com SARS-CoV-2, permitiu à Adaptive definir um amplo conjunto de TCRs que são indicativos de infecção pelo vírus. O teste sequencia o repertório total de TCR presente em uma determinada amostra e, em seguida, calcula o enriquecimento relativo para TCRs específicos para SARS-CoV-2, em comparação com limiares predefinidos para determinar o resultado, levando em consideração a variação nas respostas imunológicas dos indivíduos.


O teste Adaptive analisa a frequência e distribuição dos TCRs que estão presentes, e as expansões clonais de células T que ocorreram. “O algoritmo leva em consideração a amplitude e a profundidade clonal”, diz Lance Baldo, diretor médico da Adaptive.


Os métodos tradicionais de teste de células T, como o ponto de imunoabsorção enzimática (ELISpot) e a coloração de citocina intracelular, requerem que os cientistas meçam diretamente a produção de citocinas das células T após a estimulação do antígeno, sob condições específicas. “As células vivas não ficam bem fora do corpo por muito tempo”, diz Baldo. “Estamos analisando o DNA genômico das células T, que é um analito muito estável”. As amostras podem ser enviadas em temperatura ambiente e congeladas por longos períodos. O novo teste também é mais preciso do que os métodos tradicionais, que permitem que apenas um pequeno número de antígenos peptídicos seja medido simultaneamente. E como as respostas das células T duram mais do que as respostas dos anticorpos, o teste também oferece uma janela mais ampla para estabelecer se um indivíduo foi infectado ou não.


Uma aplicação imediata do teste, será monitorar a eficácia das várias vacinas que estão sendo lançadas, particularmente em populações vulneráveis. “Não sabemos ainda quanto tempo a imunidade vai durar”, disse Joaquín Martínez-Lopez, do Centro Nacional de Pesquisa do Câncer da Espanha em Madri, que colaborou com a Adaptive no desenvolvimento do teste.


A Qiagen, de Hilden, Alemanha, também está desenvolvendo um diagnóstico de células T, baseado em sequenciamento de próxima geração, tendo assinado um acordo com a TScan Therapeutics, que fornecerá acesso à propriedade intelectual desta última, e dados associados para vários painéis de epítopos em SARS-CoV-2 que são reconhecidos por células T CD8 + de pacientes em recuperação de COVID-19. Os cientistas do TScan identificaram de três a oito epítopos para cada um dos seis tipos de antígenos leucocitários humanos mais comuns em pessoas convalescentes de COVID-19.


Reabilitação pulmonar em pacientes em recuperação de COVID-19


Artigo publicado na Respiration em 30/03/2021, em que pesquisadores italianos comentam sobre a eficácia da reabilitação pulmonar em indivíduos em recuperação de COVID-19.


Introdução


A pandemia da doença 19 do coronavírus SARS-2 (COVID-19), causou efeitos dramáticos em todo o mundo, com dezenas de milhões de pessoas infectadas e,> 1 milhão de vítimas. Aproximadamente 80% dos pacientes têm doença leve a moderada, 15% tem doença grave, e 5% doença crítica. A doença pode causar dano alveolar importante, resultando em insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, exigindo ventilação mecânica em uma alta proporção dos casos. O comprometimento físico, psicológico e cognitivo de longo prazo de ambos os sobreviventes e seus cuidadores ainda precisam ser descritos.


Em pacientes hospitalizados sem qualquer limitação motora prévia, em recuperação da COVID-19, uma alta prevalência de fraqueza muscular e comprometimento do desempenho físico, tem sido observada. Além disso, em pacientes que necessitam de internação em unidade de terapia intensiva, o comprometimento muscular pode estar relacionado, entre outros, à inflamação sistêmica, ventilação mecânica, sedação e repouso prolongado no leito. Além disso, muitas autoridades proibiram viagens de longa duração e movimentação de pessoas, resultando também na limitação de atendimento nos programas de reabilitação pulmonar hospitalar ou ambulatorial.


Apesar das indicações clínicas e as diversas modalidades de reabilitação pulmonar, terem sido propostas por diretrizes e recomendações internacionais, a tolerância e os efeitos de tais programas em pacientes em recuperação de COVID-19, ainda precisam ser elucidados. No entanto, não podemos esperar pela publicação de ensaios clínicos randomizados bem desenhados, antes de iniciar essas intervenções na prática clínica diária, uma vez que o número de pacientes com COVID-19 aumenta rapidamente a cada dia. Portanto, o objetivo deste estudo retrospectivo multicêntrico, foi relatar a eficácia da reabilitação pulmonar em indivíduos em recuperação de COVID-19, em um ambiente da vida real.


Pacientes


Este estudo foi conduzido no banco de dados, do Registro Automatizado de Assistência Médica, de pacientes em recuperação de COVID-19, com teste RT-PCR negativo para SARS-CoV-2, internados consecutivamente para reabilitação pulmonar hospitalar, entre 1º de abril e 15 de agosto de 2020, no ICS Maugeri hospitais na Itália (Bari, Lumezzane, Tradate, Pavia e Veruno), e instituições de referência para reabilitação pulmonar, diagnóstico e atendimento para pacientes pós-agudos e crônicos. Os pacientes foram transferidos de unidades de terapia intensiva e semi-intensiva, unidades de pneumologia ou enfermarias gerais, onde foram tratados, incluindo para insuficiência respiratória aguda induzida por COVID-19, necessitando ou não de ventilação invasiva ou não invasiva (VNI). Os pacientes foram admitidos em áreas selecionadas, e receberam terapia medicamentosa de acordo com as informações em evolução e pesquisas atuais. Um ou mais dos seguintes medicamentos - cloroquina, esteróides e anticoagulantes - foram prescritos além da terapia para as comorbidades subjacentes dos pacientes. Os critérios de exclusão foram teste de RT-PCR positivo persistente, e condições clínicas prévias relatadas, que impedem a mobilização ativa.


Medidas


Na admissão, os seguintes dados foram coletados: dados demográficos, antropométricos, número e diagnóstico de comorbidades pela Escala de Classificação Cumulativa de Doenças (CIRS), incluindo o Índice Cumulativo de Pontuação de Classificação de Doenças (CI) e o Índice Cumulativo de Classificação de Classificação de Doenças (SI). O CIRS-CI foi calculado atribuindo a cada item uma pontuação entre 0 (nenhum) e 4 (extremamente grave), sendo que o escore total reflete o valor médio dos primeiros 13 itens. O CIRS-CI foi obtido pela soma dos itens com pontuação ≥ 3. Tempo de internação (LoS) em hospitais de referência, uso de ventilação mecânica, seja invasiva ou VNI, e gasometria arterial também foram registrados.


Com os procedimentos de segurança e o uso de equipamento de proteção individual adequado, as seguintes medidas de resultados foram avaliadas quando permitidas pelas condições clínicas e de segurança ou organizacionais dos pacientes. O desempenho motor foi avaliado pelo Índice de Barthel (IB). A pontuação total do BI varia de 0 (nível máximo de dependência) a 100 (autonomia completa). Uma pontuação ≤ 70 corresponde a dependência grave. A função dos membros inferiores foi avaliada por meio da Short Physical Performance Battery (SPPB) com os valores normais previstos de Bergland. A tolerância ao exercício foi avaliada pelo teste de caminhada de 6 m (TC6) usando os valores previstos de Enright. O valor basal de pacientes incapazes de realizar o teste foi considerado como 0 para análise.


Reabilitação Pulmonar


Profissionais de saúde, com experiência em reabilitação pulmonar, foram treinados para lidar com pacientes com COVID-19, usando equipamento de proteção individual adequado. Um programa multidisciplinar de acordo com o Documento de Posição Italiano, foi aplicado em todos os centros envolvidos. Tipo, intensidade, tempo e modalidade de intervenção, foram adaptados para o paciente individual de acordo com a idade, gravidade clínica, tempo de imobilização, comorbidades, começando com um mínimo de uma sessão diária de 20 minutos, até duas a três, com 30 minutos diários nas sessões.


De acordo com a pontuação total do SPPB, os pacientes foram alocados para indivíduo (nível A se SPPB < 6 com uma proporção fisioterapeuta/paciente 1: 1), ou grupo (nível B se SPPB ≥ 6 com proporção fisioterapeuta/paciente 1: 4-5) sessões. O programa de nível A pode incluir ou estar limitado, a um ou mais dos seguintes: mobilização, exercícios ativos e caminhada livre, atividades musculares dos membros periféricos, ombro e girar o braço completo. O programa de nível B pode incluir ou estar limitado, a um ou mais dos seguintes: calistênico, fortalecimento, exercícios de equilíbrio e caminhada compassada. Todos os exercícios podem ser realizados sem dispositivos ou usando ferramentas de ginástica como bolas, bengalas, pranchas de equilíbrio ou faixas de pesos leves.


Pacientes do nível B com maior autonomia física, também foram treinados em cicloergômetro em exercícios de baixa intensidade (< 3,0 METs). A carga de trabalho de treinamento inicial foi escolhida começando de 0, e aumentando progressivamente até que os pacientes pontuassem sua dispneia e/ou fadiga nas pernas como 4 ou 5, em uma escala de Borg modificada de 10 pontos. Além disso, fisioterapia respiratória, como técnicas de higiene brônquica, com uso de dispositivos descartáveis ​​com autogerenciamento para evitar o risco de contaminação ambiental, e procedimentos de expansão pulmonar, foram realizados quando necessários.


Os pacientes foram reavaliados diariamente, para ajustar o tipo, intensidade, tempo e modalidade da intervenção. De acordo com as condições individuais do paciente, o programa poderia incluir também avaliação nutricional e psicológica.


Discussão


Como ocorreu na fase um da COVID-19, quando sociedades científicas internacionais e profissionais divulgaram recomendações práticas a serem seguidas, novos insights sobre as trajetórias terapêuticas mais bem sucedidas, incluindo a reabilitação pulmonar, têm sido defendidos também para a fase pós-aguda da doença. Nosso estudo multicêntrico da vida real, é uma das primeiras respostas a essas necessidades, mostrando que a reabilitação pulmonar é possível e eficaz, em pacientes em recuperação de infecção por COVID-19, incluindo aqueles que requerem ventilação assistida ou oxigenoterapia.


Foi relatado que os pacientes pós-COVID, podem ter um funcionamento físico prejudicado quando recebem alta para casa, mesmo após a mobilização precoce. Nossos resultados confirmam essas observações e se estendem a pacientes mais graves, transferidos diretamente de hospitais de cuidados agudos. Entre nossos pacientes, havia 16,1 e 4,4% com doença pulmonar obstrutiva crônica e asma, respectivamente. O nível e a gravidade das comorbidades de nossos pacientes, avaliadas pelos índices CIRS, foram semelhantes aos dos pacientes relatados fora das condições COVID-19, e da mesma forma, não influenciaram os resultados da reabilitação pulmonar.


Nosso programa de reabilitação pulmonar estava de acordo com o Italian Position Paper. Tipo, intensidade, tempo e modalidade de intervenção, foram ajustados para cada paciente. Embora os problemas físicos, cognitivos e emocionais associados a LoS prolongado e/ou ventilação mecânica estejam bem estabelecidos em pacientes não COVID-19, seu tratamento ainda está em desenvolvimento.


Apenas pacientes com teste RT-PCR para SARS-CoV-2 foram incluídos em nosso estudo. Na ausência dessa avaliação, não há consenso sobre por quanto tempo os pacientes devem se isolar. Tem sido sugerido que as recomendações locais de prevenção de infecção devem ser seguidas com adaptação significativa do programa, eventualmente com a adoção da “tele-reabilitação”.


Limitações do Estudo


Por razões de segurança, era impossível realizar testes de função pulmonar ou muscular respiratória padrão, incluindo a avaliação da capacidade de difusão. Portanto, não podemos definir em que medida o declínio no desempenho físico observado na admissão, pode ser atribuído ao comprometimento da função pulmonar ou muscular respiratória. Os resultados de um estudo não controlado podem ser difíceis de interpretar, porque podemos supor um efeito positivo no seguimento a longo prazo desses pacientes, sem uma intervenção reabilitadora. Uma população de controle, que não realiza nenhuma atividade seria antiética, dados os benefícios indiscutíveis da reabilitação pulmonar ou da simples atividade física. Uma possível solução para esse dilema, poderia ser um ensaio com reabilitação precoce versus reabilitação tardia, em pacientes pós-COVID-19. Nosso estudo poderia sofrer de baixa validade externa devido aos nossos critérios de inclusão restritivos, que limitaram o estudo a pacientes sem limitações funcionais anteriores ao COVID-19, de modo a focar no efeito direto do vírus na capacidade muscular e funcional, reduzindo os efeitos de confusão.


Conclusão


A reabilitação pulmonar é possível e eficaz em pacientes em recuperação de COVID-19, incluindo aqueles que requerem ventilação assistida ou oxigenoterapia. Nossos achados podem ser úteis para guiar os médicos que cuidam dos pacientes que sobreviveram à COVID-19.


Atrasar a segunda dose de uma vacina COVID aumenta a resposta imunológica da vacina Pfizer


Depoimento publicado na Nature em 13/05/2021, em que pesquisadores britânicos comentam queos idosos do Reino Unido, que esperaram de 11 a 12 semanas pela segunda dose da vacina Pfizer, tiveram níveis de anticorpos de pico mais altos, do que aqueles que esperaram apenas 3 semanas.


Enfrentando um suprimento limitado de vacinas, o Reino Unido embarcou em uma experiência ousada de saúde pública no final de 2020: adiar as segundas doses das vacinas COVID-19, em uma tentativa de maximizar o número de pessoas que estariam pelo menos parcialmente protegidas da hospitalização e morte.


Agora, um estudo sugere que atrasar a segunda dose da vacina de mRNA da Pfizer/BioNTech, poderia aumentar as respostas de anticorpos após a segunda inoculação, em mais de três vezes, naqueles com mais de 80 anos. É o primeiro estudo direto, de como esse atraso afeta os níveis de anticorpos do coronavírus, e pode informar as decisões de programação de vacinas em outros países, dizem os autores. “Este estudo apoia ainda mais um crescente corpo de evidências, de que a abordagem adotada no Reino Unido, para atrasar aquela segunda dose, realmente valeu a pena”, disse Gayatri Amirthalingam, epidemiologista da Public Health England em Londres.


Muitas vacinas COVID-19 são administradas em duas doses: a primeira inicia uma resposta imune e a segunda, a injeção de "reforço" a fortalece. Os ensaios clínicos das três vacinas usadas no Reino Unido, geralmente apresentam um intervalo de três a quatro semanas entre as doses. Mas, para algumas vacinas existentes, uma espera mais longa entre a primeira e a segunda dose, produz uma resposta imunológica mais forte. Atrasar as injeções de reforço do COVID-19, também pode expandir a imunidade parcial entre uma faixa maior da população, do que o esquema de dosagem mais curto. Em 30 de dezembro, o Reino Unido anunciou que atrasaria a segunda dose em até 12 semanas após a primeira.


Para determinar se o atraso valeu a pena, Amirthalingam e seus colegas, estudaram 175 recipientes da vacina com mais de 80 anos, que receberam sua segunda dose da vacina Pfizer 3 semanas ou 11–12 semanas, após a primeira dose. A equipe mediu os níveis de anticorpos dos receptores contra a proteína spike SARS-CoV-2, e avaliou como as células imunes chamadas células T, que podem ajudar a manter os níveis de anticorpos ao longo do tempo, responderam à vacinação.


Os níveis máximos de anticorpos foram 3,5 vezes mais elevados, nas pessoas que esperaram 12 semanas pela dose de reforço, do que nas pessoas que esperaram apenas 3 semanas. A resposta de pico das células T, foi menor naqueles com o intervalo estendido. Mas isso não fez com que os níveis de anticorpos diminuíssem mais rapidamente, durante as nove semanas após a injeção de reforço.


Os resultados são tranquilizadores, mas são específicos para a vacina Pfizer, que não está disponível em muitos países de renda baixa a média, diz Alejandro Cravioto, presidente do Grupo Consultivo Estratégico de Especialistas em Imunização da Organização Mundial da Saúde. Os países precisarão considerar, se as variantes que estão circulando em sua região específica, podem aumentar o risco de infecção após apenas uma dose da vacina, diz ele.


Para o Reino Unido, estender o intervalo entre as doses foi claramente a escolha certa, mas o bloqueio do país merece parte do crédito por esse sucesso, diz Stephen Griffin, virologista da Universidade de Leeds, no Reino Unido. “As pessoas são teoricamente vulneráveis ​​entre a primeira e a segunda injeção”, diz ele. “O que funcionou no Reino Unido é manter as restrições ao mesmo tempo que a vacinação.”


Rotas para recuperação


Depoimento publicado na British Medical Journal em 04/05/2021, em que uma pesquisadora britânica comenta que o médico deve oferecer a seu paciente, pelo menos o apoio e a crença, de que as coisas podem mudar.


Uma das partes mais difíceis de estar doente, é não saber quando, ou mesmo se, você ficará bom novamente. Como médicos, muitas vezes somos questionados sobre isso, mas apenas, às vezes, podemos fornecer uma resposta definitiva. Existem estimativas publicadas para algumas condições, embora uma rápida pesquisa online, mostre que elas variam amplamente, mesmo para problemas relativamente bem definidos, como ossos quebrados. Os pacientes muitas vezes têm ideias excessivamente otimistas, ocasionalmente adquiridas no departamento de emergência, sobre a rapidez com que voltarão ao normal e, então, precisam ter a garantia de que o desconforto contínuo não é um sinal de que algo deu errado.


Para condições mais complicadas, e nos casos em que a recuperação não pode ser garantida, podemos recorrer aos resultados da pesquisa (se houver), e à nossa própria experiência, mas muitas vezes isso não parece melhor do que olhar para uma bola de cristal. Para encorajar conversas sobre planejamento de cuidados no fim da vida, a "pergunta surpresa" foi defendida, em que os médicos se perguntam: "Eu ficaria surpreso se este paciente morresse nos próximos 12 meses?" No entanto, estudos sobre o uso dessa pergunta revelaram o quão ruins somos em previsões, especialmente em pacientes sem câncer. Minha própria experiência confirma isso. Ainda há pacientes de quem cuido, cuja morte não teria sido surpreendente em nenhum ano na última década, mas eles sobrevivem, às vezes com fragilidade e problemas de saúde ou apenas em extrema velhice.


Outros pacientes me surpreendem não apenas por sua sobrevivência, mas por sua capacidade de mudar suas vidas, ou reconstruí-las após eventos adversos. Não tenho nenhum crédito especial por meus pacientes que superaram o uso indevido de drogas ou álcool, perderam um peso significativo para reverter um diagnóstico de diabetes tipo 2, ou finalmente escaparam de um relacionamento abusivo. O esforço foi todo deles, e eu apenas torci do lado de fora.


No entanto, é profundamente encorajador quando as coisas vão bem, especialmente quando os pacientes encontram outras partes do nosso sistema de atendimento, que realmente funcionaram para eles. Casos complexos envolvendo serviços sociais, a equipe de álcool e drogas e serviços de saúde mental, podem nos deixar com baixas expectativas de um resultado feliz e saudável, mas a extensão em que podemos nos comunicar e trabalhar juntos, provavelmente influencia a probabilidade de sucesso. Isso é ainda mais difícil de imaginar, quando estamos todos tão ocupados, que encontrar tempo para conversar parece quase impossível.


Conhecer pacientes que mudaram suas vidas para melhor, e às vezes até trabalharam nos próprios serviços que os ajudaram, é um lembrete útil para não se perder a esperança. Posso não sentir que tenho muito a oferecer a alguns pacientes, não posso ser sua força de vontade ou coragem, e não posso fornecer o refúgio de que eles precisam, mas posso oferecer meu apoio e minha crença de que as coisas podem mudar. Uma vida melhor é possível e eles merecem.


Estudo mostra que entre os assintomáticos, 2% podem abrigar 90% da carga viral da comunidade


Comentário publicado na Medscape Pulmonary Medicine em 13/05/2021, onde pesquisadores americanos comentam que alguns poucos indivíduos que são 'supercarregadores' virais, também podem ser os 'superdescarregadores' virais.


Cerca de 2% dos estudantes universitários assintomáticos, carregavam 90% dos níveis de carga viral do COVID-19, em um campus do Colorado no ano passado, revela uma nova pesquisa. Além disso, as cargas virais nesses alunos eram tão elevadas, quanto as observadas em pacientes hospitalizados.


"Campus universitários eram um dos poucos lugares, onde pessoas sem sintomas ou suspeitas de exposição, estavam sendo testadas para o vírus. Isso nos permitiu fazer algumas comparações poderosas entre portadores sintomáticos e saudáveis do vírus", diz o autor sênior do estudo Sara Sawyer, professor de virologia da University of Colorado Boulder. “Acontece que andar pelo campus de uma faculdade pode ser tão perigoso, quanto andar por uma enfermaria da COVID no hospital, pois você experimentará esses 'supercarregadores' virais igualmente em ambos os ambientes”, disse ela.


"Este é um estudo importante para avançar nossa compreensão de como o SARS-CoV-2 é distribuído na população", disse o Thomas Giordano, MD, MPH, professor e chefe da seção de doenças infecciosas do Baylor College of Medicine em Houston. O estudo "acrescenta evidências de que a carga viral não está fortemente correlacionada com os sintomas". Na verdade, Giordano acrescentou: "Este estudo sugere que a carga viral não está de forma alguma correlacionada com os sintomas".


A carga viral também pode não estar correlacionada com a transmissibilidade, disse Raphael Viscidi, MD, quando solicitado a comentar. "Este não é um estudo de transmissibilidade. Eles não mostraram que a carga viral é o fator relacionado à transmissão."


"É verdade que 2% da população estudada carregava 90% do vírus, mas isso não estabelece nenhuma importância biológica para esses 2%", acrescentou Viscidi, professor de pediatria e oncologia da Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins, em Baltimore, Maryland. Os 2% podem ser apenas a extremidade superior da cauda de uma curva de distribuição normal em forma de sino, disse Viscidi, ou pode haver algo biologicamente único sobre esse grupo. Mas o estudo não faz essa distinção, disse ele. O estudo foi publicado online em 10 de maio no PNAS, o jornal oficial da National Academy of Sciences.


Uma imagem semelhante em pacientes hospitalizados


De mais de 72.500 amostras de saliva coletadas durante a triagem da COVID-19 na University of Colorado, entre 27 de agosto e 11 de dezembro do ano passado, 1.405 foram positivas para SARS-CoV-2. Os pesquisadores também compararam as cargas virais de estudantes com as de pacientes hospitalizados, com base em dados publicados. Eles descobriram que a distribuição das cargas virais entre esses grupos era "indistinguível".


"Surpreendentemente, esses conjuntos de dados demonstram diferenças dramáticas nos níveis virais entre os indivíduos, com uma minoria muito pequena de indivíduos infectados, abrigando a grande maioria dos vírions infecciosos", escreveram os pesquisadores. A comparação "realmente representa dois extremos: um grupo está quase sempre hospitalizado, enquanto o outro grupo representa uma população universitária jovem e saudável (mas infectada)."


"Seria interessante ajustar as recomendações de saúde pública com base na carga viral de uma pessoa", disse Giordano. “Pode-se especular que uma pessoa com uma carga viral muito alta pode ser isolada por mais tempo ou mais completamente, enquanto alguém com uma carga viral muito baixa pode ser isolada minimamente. “Isso é especulação e mais dados são necessários para testar esse conceito”, acrescentou. Além disso, o teste quantitativo de carga viral precisaria ser padronizado antes que pudesse ser usado para orientar tal tomada de decisão


Precedendo a Era da Vacina COVID-19


Ressalta-se que a pesquisa foi realizada no outono de 2020, antes do acesso à imunização COVID-19. "O estudo foi realizado antes da disponibilidade da vacina em uma coorte de jovens. Ele adiciona mais dados para apoiar observações anteriores, de que a maioria das infecções é transmitida por um grupo muito menor de indivíduos", disse David Hirschwerk, MD, ao Medscape Medical News quando pediu para comentar.


"Agora que as vacinas estão disponíveis, acho que é muito provável que um estudo repetido deste tipo, mostre uma transmissão diminuída de pessoas vacinadas, que foram infectadas ainda assintomáticas", acrescentou Hirschwerk, especialista em doenças infecciosas da Northwell Health em New Hyde Park, New York.


Mecanismo ainda é um mistério


"Esta descoberta tem estado na literatura de forma fragmentada desde o início da pandemia", disse Sawyer. “Só acho que fomos os primeiros a perceber as implicações maiores desses gráficos de carga viral, que todos vimos repetidamente”. Como uma minoria de pessoas anda assintomática com a maioria dos vírus, continua sem resposta. Existem pessoas especiais que podem abrigar essas cargas virais extremamente altas? Ou muitos indivíduos infectados passam por um curto período de tempo quando carregam níveis tão elevados?


A carga viral mais alta observada no estudo atual, foi de mais de 6 trilhões de vírions por mL. "É notável considerar que esse indivíduo estava no campus e não relatou nenhum sintoma em nosso local de teste", escreveram os pesquisadores. Em contraste, a carga viral mais baixa detectada foi de 8 vírions por mL.


Embora mais pesquisas sejam necessárias, os pesquisadores observam que uma forte implicação, é que esses indivíduos que são 'supercarregadores' virais, também podem ser 'superdescarregadores' virais.


Devemos vacinar as crianças contra a Covid-19?


Editorial publicado na British Medical Journal em 13/05/2021, onde pesquisadores americanos comentam que está difícil de justificar agora a vacinação contra a SARS-CoV-2 para das crianças, na maioria dos países.


Após a ampla vacinação contra a SARS-CoV-2 de adultos mais velhos, e outros grupos altamente vulneráveis, alguns países de alta renda, estão considerando vacinar crianças; há poucos dias, a Food and Drug Administration dos EUA autorizou o uso da vacina Pfizer/BioNTech em crianças de 12 a 15 anos de idade.


Os jovens foram amplamente poupados da forma severa da Covid-19 até agora, e o valor da vacinação infantil contra os vírus respiratórios em geral, permanecem uma questão em aberto por três razões:


1- os benefícios limitados da proteção em grupos de idade que apresentam apenas doenças leves;

2- os efeitos limitados na transmissão devido à variedade de tipos antigênicos, e a diminuição da imunidade induzida pela vacina;

3- e a possibilidade de consequências indesejadas, relacionadas às diferenças na imunidade induzida pela vacina, e na imunidade induzida pela infecção.


Serão abordadas cada uma destas questões:


1- Proteção


O equilíbrio custo-benefício de qualquer campanha de vacinação depende da carga da doença na população-alvo e dos recursos disponíveis. A gravidade da Covid-19 em crianças com menos de 12 anos é semelhante à da influenza, e como os recursos de saúde são escassos, mesmo se vacinar crianças em países de alta renda, provavelmente não será uma prioridade. Dados preliminares sugerem que a doença causada por variantes preocupantes, permanece leve em crianças pequenas, embora o monitoramento próximo de novas variantes emergentes permaneça essencial. Se surgisse uma que causasse doenças graves em crianças, como por exemplo a síndrome respiratória do Oriente Médio, aí sim, vacinar crianças se tornaria uma prioridade.


Além disso, a vacinação pode ser particularmente valiosa para alguns subgrupos. Certas condições crônicas, incluindo obesidade, predispõem as crianças à Covid-19 mais grave, e aquelas com marcadores de inflamação e sofrimento cardíaco, como altos níveis de proteína C reativa, interleucina-6 e peptídeo natriurético cerebral, têm maior probabilidade de desenvolver sequelas graves, como a síndrome inflamatória multissistêmica. Estudos para identificar, se os marcadores laboratoriais antes da infecção podem prever o risco de síndrome inflamatória multissistêmica, devem ser uma prioridade de pesquisa, para ajudar a direcionar a vacinação para crianças vulneráveis.


2- Transmissão


Estudos recentes, fornecem evidências de que a vacinação em massa, reduz a transmissão populacional de SARS-CoV-2. Crianças e adolescentes em idade escolar, geralmente têm taxas mais altas de contato social do que adultos mais velhos, portanto, vacinar crianças pode reduzir a circulação do patógeno e proteger adultos mais velhos e mais vulneráveis ​​da exposição. No entanto, as crianças parecem ser menos suscetíveis do que os adultos à infecção e à transmissão do SARS-CoV-2, e países como a Noruega mantiveram baixas taxas de transmissão, apesar de manterem as escolas primárias abertas. Ambos sugerem um papel limitado para crianças pequenas, na sustentação das cadeias de transmissão, e que a vacinação de crianças provavelmente terá um benefício desprezível na redução do risco para outras pessoas.


Novas variantes estão surgindo, à medida que o vírus se adapta ao seu hospedeiro humano, e a imunidade é gerada por infecções anteriores de SARS-CoV-2 ou pela vacinação. Portanto, é essencial continuar monitorando a gravidade da doença em todas as faixas etárias, para que as estratégias de vacinação possam ser adaptadas rapidamente, se necessário. Por exemplo, os adultos parecem reter imunidade substancial, por pelo menos oito meses após a vacinação ou infecção natural, mas se o envelhecimento do sistema imunológico e a diminuição da imunidade contra novas variantes, levarem a uma proteção mais curta contra doenças graves, vacinas atualizadas para adultos, e vacinação de crianças para reduzir a transmissão, pode se tornar mais desejável.

Além disso, o surgimento de variantes com gravidade aumentada em crianças ou em adultos com imunidade anterior, sinalizaria uma necessidade mais urgente de controlar a transmissão e a doença por meio da vacinação também de crianças.


3- Consequências indesejáveis


Infelizmente, conforme a circulação do vírus diminui, a idade da infecção primária aumenta, e uma vez que a idade está diretamente associada à patogenicidade, vacinar crianças provavelmente levaria a taxas de infecção mais baixas, mas a taxas de fatalidades mais altas. Além disso, dependendo da duração relativa da imunidade induzida por vacinas e infecção, e a taxa de alteração antigênica viral, vacinar crianças pode aumentar a frequência de grandes epidemias sazonais, levando a aumentos gerais na morbidade e mortalidade induzidas pelo vírus.


Finalmente, as vacinas de mRNA contra SARS-CoV-2 induzem maiores respostas de anticorpos do que a infecção natural, mas podem desencadear respostas de células T CD8 que são menos amplamente protetoras contra futuras variantes. Estudos adicionais, sobre as diferenças entre vacinas e imunidade induzida por infecção, devem ser feitos para explorar e quantificar essas compensações.


Decisão equilibrada


Se a infecção infantil, e as novas exposições em adultos, continuarem a ser normalmente leves, a vacinação infantil não será necessária para deter a pandemia. Os benefícios marginais devem, portanto, ser considerados no contexto dos recursos locais de saúde, distribuição equitativa de vacinas em todo o mundo, e uma compreensão mais sutil das diferenças entre a imunidade induzida pela vacina e por infecção.


Uma vez que a maioria dos adultos é vacinada, a circulação do SARS-CoV-2 pode de fato ser desejável, pois é provável que leve à infecção primária no início da vida quando a doença é leve, seguida por reexposições de reforço durante a idade adulta, e conforme a imunidade de bloqueio da transmissão diminui, a imunidade de bloqueio de doenças permanece alta. Isso manteria as reinfecções leves e a imunidade atualizada.


O monitoramento da gravidade da doença permanece crítico, no entanto, tanto em crianças imunologicamente inatas quanto em adultos vacinados ou previamente infectados, para que possamos adaptar nossas estratégias de controle, à medida que o vírus se adapta a nós.


Como uma variante preocupante do coronavírus se espalhou despercebida pela Europa


Comentário publicado na Nature em 13/05/2021, onde um pesquisador australiano comenta que uma nova variante surgiu furtivamente e circula em dois continentes, destacando a necessidade de uma vigilância genômica global.


Vários viajantes carregaram uma nova variante do coronavírus da África central para a Europa, onde agora se espalhou para pelo menos uma dúzia de países, de acordo com dados genômicos. A variante, chamada de B.1.620, hospeda um conjunto de mutações, que foram associadas ao aumento transmissibilidade e capacidade de escapar da resposta imunológica.


A variante foi detectada pela primeira vez em abril de 2021, em amostras virais da Lituânia. Depois de perceber isso, Gytis Dudas no Gothenburg Global Biodiversity Center na Suécia, analisou os dados genômicos do SARS-CoV-2 de todo o mundo, e descobriu que B.1.620 apareceu repentinamente em amostras europeias em fevereiro deste ano. Agora está presente na França, Bélgica e em outros lugares.


Os pesquisadores também encontraram a nova variante em sequências genômicas de seis pessoas que viviam na República Centro-Africana, perto da fronteira com os Camarões, e em sete pessoas na Europa que haviam retornado recentemente de Camarões.


Esses dados sugerem que o B.1.620 provavelmente se originou na África central, e foi introduzido na Europa várias vezes por viajantes recentes. Os resultados também sugerem, que a variante está circulando amplamente na África Central, mas não foi detectada devido ao sequenciamento limitado. O trabalho destaca o risco representado pelas desigualdades regionais na vigilância genômica mundial.


O que fazer com o valor do D-dímero no paciente com Covid-19?


Comentário publicado na Pubmed em 06/05/2021, onde um pesquisador brasileiro comenta que o D-dímero elevado está associado à maior gravidade e mortalidade nos pacientes com Covid-19, mas por conta disso, não podemos sair anticoagulando todo paciente.


Logo no início da pandemia, o mundo percebeu que a Covid-19 não era uma doença homogênea e com acometimento pulmonar isolado. Tratava-se de uma doença sistêmica, uma síndrome que tinha, entre outros comemorativos, um forte componente inflamatório vascular. Uma espécie de vasculite generalizada e que inclusive, foi recentemente comprovada em estudo publicado pela revista Circulation. O vírus gera uma resposta inflamatória potente, com dano endotelial difuso e generalizado, através de diversos mecanismos, um deles, relatado neste estudo, através no fenômeno de down-regulation do receptor ACE-2.


Associado a esse fato, aprendemos que a doença na sua forma grave, estava associada à elevada incidência de fenômenos trombóticos. Sabendo disso, buscamos formas de medir marcadores que pudessem nos ajudar a predizer, de alguma forma, a severidade dessa lesão endotelial, bem como estimar o risco de eventos trombóticos e talvez, a mortalidade em si.


O que é o D-dímero?


O D-dímero consiste em um produto de degradação da fibrina. Um marcador de que o corpo está em processo de produção e degradação elevada de fibrina, com coágulos pequenos sendo formados e destruídos em taxas elevadas. Nós vamos presenciar isso em um paciente com quadros como sepse, trauma, coagulopatias e vasculites. A Covid-19 tem um pouco de tudo isso.


Qual o impacto do D-dímero na Covid-19?


Ao que parece, bastante. Diversos estudos têm sido publicados, inclusive com desfechos analisados por metanálise, com impacto na elaboração de consensos e guidelines. Em resumo, a presença de D-dímero elevado (cutoff > 2.000 mg/L) está relacionado com risco de mortalidade quatro vezes maior em relação a pacientes com níveis normais, e o risco de desenvolver doença grave, foi duas vezes maior em pacientes com níveis de D-dímero elevado versus D-dímero normal.


Ou seja, ter o D-dímero elevado não é bom, pode sinalizar que o meu paciente vai evoluir com maior gravidade ou mesmo têm maior risco de falecer, mas algumas perguntas ficam no ar:


A- Há a necessidade de intervenção?

B- Devo anticoagular todo mundo?

C- Devo levar todo mundo com D-dímero elevado para a angiotomografia pesquisando TEP?


O que fazer com o valor de D-dímero elevado?


A princípio, parar e pensar no próximo passo. Não existe um valor específico de D-dímero que seja capaz de diagnosticar um evento trombótico isoladamente. Então, respondendo às perguntas acima:


A- Há a necessidade de intervenção? Não. Não há como usar o D-dímero de forma isolada para considerar uma intervenção. Ele pode em conjunto com outros parâmetros, definir maior intensidade de investigação ou ajuste na dose de anticoagulação. Ou seja, um D-dímero alto ou que subiu rápido, deve acender o sinal amarelo.


B- Devo anticoagular todo mundo? Não. O valor isolado não serve para indicar ou não a anticoagulação plena. A recomendação de guidelines, como o brasileiro, é de que só deve-se iniciar a anticoagulação plena (1 mg/kg 12/12 horas de enoxaparina), quando houver a documentação em imagem do evento trombótico. Contudo, há evidências crescentes de que há estratégias mais adequadas. A estratégia anterior, de esperar trombosar e depois anticoagular, vinha sendo um problema no manejo dos pacientes com Covid-19 grave. Pensando nisso, o the French Society for Anesthesia and Intensive Care (SFAR), resolveu buscar alternativas. O grupo identificou os principais fatores associados à ocorrência dos eventos trombóticos, e elaborou um protocolo de ajuste de dose do anticoagulante baseado na combinação desses critérios.


Os pontos-chaves são:


1. A anticoagulação profilática nesses pacientes, não deve ser de 40 mg ao dia, conforme feito em pacientes habituais. A dose profilática deve ser de 1 mg/kg/dia de enoxaparina.


2. Essa dose deve ser ampliada para 1 mg/kg/dia a cada 12 horas se houver dois ou mais dos quatro critérios a seguir:


1) D-dímero > 3.000 ng/ml

2) Obesidade (Índice de massa corpórea > 30 kg/m2 )

3) Fibrinogênio > 800 mg/dL

4) Hipoxemia com relação PaO2/FiO2 < 200


Essa estratégia tem sido estudada em grupos maiores randomizados, já com respostas promissoras. Parece algo racional, com bom resultado e sem risco aumentado de eventos hemorrágicos.


C- Devo levar todo mundo com D-dímero elevado para a angiotomografia pesquisando TEP? Não. O D-dímero do seu paciente com Covid-19 grave vai subir, invariavelmente. O guideline brasileiro recomenda, que em paciente internado na terapia intensiva com D-dímero elevado de forma consistente, o screening seja feito a cada 5 dias, através do doppler venoso dos membros inferiores. É prático, barato e objetivo. Nos pacientes com elevação abrupta do D-dímero, ou forte suspeita clínica para tromboembolia venosa (Wells > 4, edema assimétrico de membros inferiores, sinais de hipertensão pulmonar na ecocardiografia, ou piora súbita da hipoxemia e sem correlação com imagem), a angiotomografia deve ser considerada.


Conclusão:


· O D-dímero elevado está associado à maior gravidade e mortalidade nesses pacientes. Precisam de maior atenção, e o rastreio a cada 5 dias com um doppler venoso de membros inferiores.


· Usar os critérios do guideline francês, com ajuste de dose profilática e anticoagulação plena nos casos selecionados. Na prática clínica, funciona muito bem e sem aumento da incidência de eventos hemorrágicos. Com a mudança de paradigma, houve queda muito expressiva na incidência desses eventos trombóticos.


· Levar para a angiotomografia somente pacientes com alta suspeição clínica para TEP. O D-dímero isoladamente não tem valor prático nesse perfil de pacientes e pelo guideline francês, esse perfil de pacientes provavelmente já estaria sendo tratado com dose plena de enoxaparina. Lembre-se que em muitos desses casos, pela gravidade elevada e pela hipoxemia extrema, um transporte intra-hospitalar já seria impossível, e privar esse paciente da anticoagulação plena, só para a realização da angiotomografia, tendo todos os indícios clínicos e laboratoriais, não parece ser uma boa prática.


Covid-19: O governo deve investir na atenção primária para ajudar na recuperação da pandemia, dizem médicos britânicos


Comentário publicado na British Medical Journalem 11/05/2021, em que pesquisadores britânicos comentam que a atenção primária no Reino Unido está sob “imensa pressão” e precisa de investimento, prioridades nacionais claras, e novos mecanismos para medir a carga de trabalho, a fim de restaurar os serviços e apoiar as equipes de saúde, após a pandemia da Covid-19, disseram os líderes.


Em um artigo publicado em 10 de maio, a Confederação do sistema nacional de saúde britânico (NHS), destacou a carga de trabalho crescente e insustentável, enfrentada pelos serviços de atenção primária, à medida que prestam cuidados de rotina, ao mesmo tempo, que atendem pacientes com Covid-19 prolongada, aqueles com múltiplas comorbidades e condições de longo prazo, pessoas esperando por cuidados eletivos, um número crescente que requer suporte de saúde mental.


Acontece que dados recentes da NHS Digital, mostraram que os consultórios gerais na Inglaterra, realizaram quase três milhões de consultas a mais em março de 2021, em comparação com março de 2019, levando os líderes da associação dos médicos britânicos, a alertar que os atendimentos estavam próximos do “ponto de ruptura”.


Ruth Rankine, diretora de atenção primária da Confederação do NHS, disse: “A atenção primária é a porta de entrada do NHS, e realiza 90% do contato com os pacientes, mas os desafios que ela enfrenta agora, não podem e não devem ser subestimados.


“A demanda crescente, a complexidade crescente, as expectativas mais elevadas, o aumento da carga administrativa, e o desafio contínuo, de implantar o maior programa de vacinação de todos os tempos, significam que a atenção primária está sob imensa pressão.”


O documento da confederação, “Restaurando a Atenção Primária”, descreve 10 prioridades urgentes para o governo britânico enfrentar, incluindo:


● Investimento extra em infraestrutura, para adequar a atenção primária ao século 21, principalmente em suporte de gestão, patrimônios, internet e soluções digitais


● Reconhecimento de que, para fornecer atendimento centrado no paciente, serão necessárias diferentes soluções, que reflitam as diferentes necessidades da população, e abordem os determinantes mais amplos da saúde.


● Clareza sobre as prioridades nacionais, e análise transparente das necessidades locais


● Um conjunto claro de medidas, que capturem a pressão e a carga de trabalho exercidas na atenção primária, talvez semelhante ao sistema de nível de escalonamento de pressões operacionais, usado na atenção secundária


● A necessidade de ser aberto e honesto com o público, sobre o que pode ser alcançado.


Rankine acrescentou: “Muito do debate público tem se concentrado na tensão enfrentada pelos hospitais, mas isso precisa mudar. Os líderes da atenção primária estão empenhados em trabalhar juntos, e fazer tudo o que puderem por seus pacientes, mas uma discussão aberta e honesta precisa ser feita, juntamente com um conjunto claro de prioridades alcançáveis. Caso contrário, existe o risco de os cuidados se tornarem desarticulados, e os serviços ficarem sobrecarregados.”


Graham Jackson, consultor clínico sênior da NHS Confederation, disse: “A atenção primária desempenhou um papel de liderança nas respostas locais à Covid-19 e, no último ano, trabalhou incansavelmente e de forma inovadora para servir seus pacientes e comunidades.


“Devemos usar esta oportunidade, para garantir que emergiremos com um foco renovado na saúde e no bem-estar de nossa equipe, uma ação real sobre as desigualdades na saúde, e para proteger o trabalho colaborativo que irá sustentar o funcionamento do sistema futuro.”



Conduta na Covid-19 grave: progresso e perspectiva


Editorial publicado na British Medical Journal em 07/05/2021, em que pesquisadores americanos comentam que nós já aprendemos muito, mas ainda há muito mais para aprender no tratamento da Covid-19 grave.


O manejo da infecção por SARS-CoV-2 continua a evoluir. Para pacientes que requerem tratamento hospitalar, a mortalidade pode ser alta, de até 20%, mas diminuiu ao longo da pandemia. As taxas de mortalidade dependem de muitos fatores, incluindo idade, sexo, etnia, comorbidades, região e prevalência da Covid-19 na comunidade.


As abordagens terapêuticas atuais, são amplamente focadas em uma das duas fases da infecção por SARS-CoV-2. A fase inicial é marcada pela replicação viral, seguida por uma segunda fase associada à desregulação imunológica, agravamento dos sintomas respiratórios, sepse, disfunção orgânica e maior mortalidade.


As evidências não apoiam o uso de muitas terapias propostas, incluindo vitaminas C e D, zinco, lopinavir-ritonavir, colchicina, interferons, fluvoxamina, ivermectina e plasma convalescente. Anticorpos monoclonais contra a proteína spike do SARS-CoV-2, são promissores na terapia para doença leve a moderada, mesmo em pacientes fora do hospital.


Os glicocorticoides são o único medicamento conhecido por diminuir a mortalidade em pacientes internados com Covid-19. O estudo Recovery descobriu que a dexametasona 6 mg por dia por 10 dias, ou até menos do que isso até a alta hospitalar, diminuiu a mortalidade em pacientes com hipoxemia, especialmente aqueles que requerem ventilação mecânica. Não houve diferença na mortalidade, e até uma possibilidade de aumento da mortalidade, em pacientes sem hipoxemia. As metanálises subsequentes confirmaram os benefícios dos glicocorticoides em pacientes gravemente enfermos.


Além dos glicocorticóides


Remdesivir, um análogo de nucleosídeo administrado por via intravenosa, encurtou o tempo de recuperação em cinco dias, entre os pacientes do hospital no estudo ACTT-1. Os maiores efeitos foram observados em pacientes tratados dentro de 10 dias dos primeiros sintomas, e naqueles que precisaram de oxigênio suplementar, mas não de suporte avançado, como cânula nasal de alto fluxo ou ventilação mecânica. O estudo Solidariedade, entretanto, não relatou nenhum benefício na mortalidade em relação ao placebo em pacientes internados, e as recomendações variam. Os Institutos Nacionais de Saúde e Doenças Infecciosas dos Estados Unidos da América, por exemplo, recomendam condicionalmente remdesivir para pacientes hipoxêmicos, ao passo que a Organização Mundial da Saúde recomenda contra, particularmente quando os custos e a viabilidade do uso globalmente são considerados.


Outros tratamentos promissores incluem o antagonista do receptor da interleucina-6, tocilizumabe; e o inibidor da Janus quinase; baricitinibe. As evidências de ensaios clínicos randomizados de antagonistas do receptor de IL-6 são conflitantes. No Remap-Cap, os pacientes que receberam tocilizumabe, necessitaram de menos suporte de órgãos e melhoraram a sobrevida, mas outros estudos não conseguiram reproduzir esses achados. No ensaio de recuperação, o tocilizumabe aumentou a sobrevida apenas quando administrado com um corticosteroide, de modo que o benefício observado pode ser devido apenas aos esteroides. Mais evidências sobre os antagonistas do receptor de IL-6 são necessárias, e provavelmente ocorrerão.


Em um estudo com baricitinibe mais remdesivir, um subgrupo de pacientes que fez uso de ventilação não invasiva ou oxigênio de alto fluxo, se recuperou oito dias mais rápido, do que aqueles que receberam remdesivir sozinho. No entanto, essa vantagem desapareceu naqueles que também receberam glicocorticóides. Um estudo em andamento, está comparando o baricitinibe com a dexametasona, em pacientes que receberam remdesivir. Testes de outros imunomoduladores também estão em andamento.


O uso excessivo de antibióticos continua sendo um problema no tratamento da Covid-19. No início da pandemia, metade de todos os pacientes internados recebeu antibióticos. No entanto, menos de 5% dos pacientes têm coinfecção bacteriana na apresentação, embora a incidência de infecção bacteriana secundária seja um pouco maior, em torno de 14%. As diretrizes não recomendam antibióticos empíricos para pacientes hospitalares com Covid-19, a menos que haja fortes evidências de infecção bacteriana. Para aqueles que estão gravemente enfermos, no entanto, é razoável prescrever antibióticos, até que a infecção bacteriana possa ser descartada.

Biomarcadores como a procalcitonina podem estar aumentados em pacientes com a Covid-19, e não devem ser usados ​​isoladamente para orientar o uso de antibióticos.


A Covid-19 está associada a um risco aumentado de trombose, tanto de trombos grandes, como de microtrombos em vários órgãos. A tromboprofilaxia é recomendada dentro de 24 horas da admissão (na ausência de contra-indicações), pois um estudo retrospectivo sugeriu um benefício de sobrevida. Em pacientes gravemente enfermos, a evidência apoia doses profiláticas de anticoagulantes para adultos sem tromboembolismo franco, mas os ensaios de tratamento de intensidade intermediária ou terapêutica, foram interrompidos devido à falta de benefício. Da mesma forma, nenhuma evidência de alta qualidade apoia a anticoagulação plena de dose terapêutica em pacientes hospitalares, que não estão gravemente enfermos.


Terapia não medicamentosa


A importância da enfermagem intensiva e dos cuidados de suporte, não pode ser subestimada. A mortalidade hospitalar nos Estados Unidos caiu de 22% em março de 2020 para 12% em maio, antes do uso generalizado de medicamentos como a dexametasona. O manejo conservador de fluidos, oxigênio suplementar adequado, pronação e ventilação pulmonar protetora, têm sido essenciais para melhorar os resultados. A intubação precoce para aqueles que requerem mais de 6 L/min de oxigênio não é mais recomendada, pois os pacientes podem receber suporte de forma mais eficaz e segura, com cânulas nasais de alto fluxo e ventilação não invasiva.


Uma comunicação eficaz também é crítica. Os pacientes com Covid-19 são tratados por uma variedade de profissionais de saúde, incluindo enfermeiras, fisioterapeutas e médicos especialistas em medicina hospitalar, doenças infecciosas, medicina pulmonar, cuidados intensivos e cuidados paliativos. Cada membro da equipe deve ter como objetivo conversas honestas e diretas com os pacientes, familiares e cuidadores, para estabelecer uma tomada de decisão compartilhada, e ajudar a identificar as expectativas e objetivos do atendimento.


O progresso em nossa compreensão do SARS-CoV-2, e o desenvolvimento de terapêuticas e práticas para tratar a Covid-19 de moderada a grave, têm sido impressionantes, impulsionados por colaboração, dedicação e trabalho árduo sem precedentes de profissionais de saúde, cientistas clínicos e até mesmo de pacientes, ao redor o Globo. O desenvolvimento de tratamentos e o compartilhamento de conhecimentos, dados e ferramentas prometem acabar com a pandemia atual e se preparar para a próxima ameaça global.


Ensaio internacional da COVID-19 será reiniciado com foco nas respostas imunológicas


Comentário publicado na Nature em 07/05/2021, em que pesquisadores brasileiros comentam que a Organização Mundial da Saúde vai testar se três medicamentos existentes podem salvar vidas de pessoas hospitalizadas.


Um programa de referência para testar potenciais terapias para a COVID-19 em dezenas de países, está sendo reiniciado com uma nova lista de tratamentos, desta vez com o objetivo de moderar as respostas imunológicas violentas, que podem piorar doenças graves.


O ensaio clínico, denominado Solidariedade, e coordenado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), testará três medicamentos que atenuam a inflamação, uma abordagem que já se mostrou promissora em pessoas hospitalizadas com COVID-19.


Todos os três medicamentos foram cuidadosamente escolhidos, com base na promessa que mostraram em ensaios clínicos menores e ampla disponibilidade, diz John-Arne Røttingen, diretor científico do Instituto Norueguês de Saúde Pública e presidente do comitê internacional do ensaio Solidariedade. “Você precisa de pelo menos sinais promissores, de que alguns deles funcionarão”, diz ele. “E precisamos estudar medicamentos que possamos distribuir em um amplo grupo de países”.


Quando a OMS lançou o Solidariedade em março de 2020, o estudo estava focado em medicamentos antivirais. Em outubro, o ensaio tinha inscrito mais de 11.000 participantes hospitalizados com COVID-19 em 30 países. Mas também descobriu que nenhum dos quatro medicamentos testados (remdesivir, interferon, o medicamento contra a malária- hidroxicloroquina, e uma combinação de medicamentos anti-HIV, chamados lopinavir e ritonavir) salvou vidas, ou reduziu o tempo de internação hospitalar. "Nenhum dos antivirais mostrou efeitos fortes em pacientes hospitalizados", disse Røttingen. “O consenso emergente é que é tarde demais. Onde os medicamentos antivirais podem ter um benefício é rapidamente após um teste positivo."


Agora, depois de uma pausa para decidir quais terapias tentar a seguir, o estudo espera se concentrar em controlar as respostas imunológicas, que podem contribuir para formas graves de COVID-19.


Ajustando as respostas imunológicas


À medida que as infecções virais progridem, as próprias respostas imunológicas do corpo podem causar danos, danificando o tecido saudável, na tentativa de matar as células infectadas. Em junho de 2020, um grande estudo baseado no Reino Unido chamado RECOVERY, descobriu que o esteróide imunossupressor dexametasona, reduziu as mortes entre aqueles em respiradores ou recebendo oxigênio suplementar, devido à infecção por coronavírus. E um grande ensaio internacional chamado REMAP-CAP, descobriu que as drogas que bloqueiam uma proteína imune chave, o receptor da interleucina-6 (IL-6), podem reduzir as mortes entre pessoas gravemente doentes com COVID-19.


O tratamento com dexametasona, ou com bloqueadores de dexametasona e do receptor de IL-6, tornou-se o tratamento padrão em alguns países para pessoas hospitalizadas com COVID-19, que precisam de assistência respiratória, diz Anthony Gordon, anestesiologista do Imperial College London e membro do Comitê de direção do REMAP-CAP. Mas ainda há espaço para melhorias: “Sabemos que alguns pacientes ainda permanecem doentes, mesmo com esses tratamentos”, diz ele.


Portanto, os pesquisadores estão procurando outras maneiras, de desligar determinadas respostas imunológicas. Um dos medicamentos a serem testados é o infliximabe, usado para tratar doenças autoimunes, incluindo doença de Crohn e artrite reumatóide. Ele bloqueia uma proteína chamada fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), que é liberada por células imunes chamadas macrófagos, e promove a inflamação.


Um segundo tratamento no estudo é um medicamento contra o câncer chamado imatinibe. Os pesquisadores esperam que ele atinja o coronavírus e a inflamação, bloqueando a infiltração viral nas células humanas e reduzindo a atividade de proteínas pró-inflamatórias chamadas citocinas. O imatinibe também pode ajudar a prevenir o vazamento de fluidos nos vasos sanguíneos ao redor dos pulmões, diz Gordon.


Por fim, o Solidariedade está testando o artesunato, um medicamento antimalária com potenciais efeitos antiinflamatórios. Cada um desses medicamentos será administrado juntamente com o tratamento padrão, que em muitas regiões inclui dexametasona, diz Røttingen.


O estudo também testará uma droga diferente, que tem como alvo o TNF-α, bem como uma droga chamada namilumab, que bloqueia uma proteína chamada GM-CSF, e que podem reduzir a atividade das citocinas.


Com todas essas maneiras de resfriar o sistema imunológico, os pesquisadores precisam ter cuidado para não suprimir as respostas imunológicas, a ponto de as pessoas se tornarem vulneráveis ​​a outras infecções, diz Djillali Annane, médico intensivo da Universidade de Versalhes em Saint-Quentin-en-Yvelines, França, e membro do comitê diretor internacional REMAP-CAP.


No estudo REMAP-CAP, os participantes receberão primeiro um esteróide, como a dexametasona, e uma droga que bloqueia os receptores de IL-6. Os participantes receberão um medicamento adicional para direcionar o sistema imunológico, apenas se eles não melhorarem após os dois primeiros. “O objetivo é aqueles pacientes que não respondem”, diz Annane. "Então a questão é: se adicionarmos outra maneira de modular a resposta inflamatória nesses pacientes, podemos salvar mais vidas?"



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