CANTIM DA COVID (PARTE 19)

Cenários potenciais de fim de jogo na COVID-19: Erradicação, Eliminação, Coabitação ou Conflagração?

Comentário publicado no JAMA em 08/07/2021, em que pesquisadores americanos opinam que em última análise, onde, no espectro final do jogo, os países individuais acabarão, dependerá das escolhas e realidades coletivas da comunidade global, e da dinâmica frequentemente imprevisível do SARS-CoV-2.

As altas taxas de vacinação da população adulta dos Estados Unidos, deram origem à esperança de que um retorno à vida pré-pandêmica possa estar iminente. No entanto, o acesso diferencial à vacina, a hesitação persistente da vacina, as variantes virais emergentes, e as ondas de doenças globais mortais, podem ser um obstáculo. Em que a volatilidade tem sido até agora o atributo invariável do SARS-CoV-2, imaginar um futuro estado estacionário pode ser inerentemente problemático. Este ponto de vista descreve 4 cenários potenciais: erradicação, eliminação, coabitação e conflagração, compreendendo um espectro de “jogos finais” que podem constituir a resolução da pandemia COVID-19; no entanto, outros cenários também podem ser possíveis.

O que seria necessário para erradicar o SARS-CoV-2? Por definição, a erradicação exigiria a redução global permanente da prevalência da doença mediada pela SARS-CoV-2 a zero. Para realizar tal resultado, imunidade de rebanho suficiente teria que ser alcançada por meio de vacinação e infecção prévia. A imunidade derivada da vacina e da infecção teria que ser altamente eficaz, duradoura, capaz de prevenir a transmissão secundária e reinfecção, e proteger contra todas as formas de variantes virais presentes e futuras.

Dados esses requisitos relativamente adstringentes, a erradicação pode revelar-se uma meta muito ambiciosa, mesmo como um experimento mental, quanto mais como uma estratégia de saúde pública. No entanto, a varíola, outra infecção respiratória altamente contagiosa, foi irreversivelmente erradicada, um desfecho antes considerado inimaginável. Outras doenças transmitidas pelo ar que podem ser prevenidas por vacinas, como sarampo e rubéola, foram eliminadas, ou seja, a redução regional, e não global, da prevalência da doença a zero.

A eliminação pode muito bem constituir um objetivo de curto prazo mais realista para o SARS-CoV-2, especialmente se a distribuição lenta das vacinas de reforço se tornarem mais rápidas para atingir as variantes virais emergentes. As evidências da eliminação bem-sucedida de SARS-CoV-2 estão se acumulando rapidamente. A eliminação pode estar próxima em Israel, um modelo de eficiência de vacinação, em que os casos incidentes de SARS-CoV-2 estão atualmente em 0,7% de seu maior nível histórico. Sucessos semelhantes podem ser obtidos em outras nações, onde taxas de vacinação suficientemente altas foram alcançados. A eliminação temporária do SARS-CoV-2 na ausência do advento das vacinas pode muito bem ser viável, assim como foi demonstrado pela Nova Zelândia no início de agosto de 2020.

Se a erradicação ou eliminação fosse alcançada nos EUA ou em outro lugar, a vacinação contínua contra SARS-CoV-2 e suas variantes seria necessária, para conter o risco contínuo de suspeita de transferência zoonótica de morcegos, martas de criação ou animal ainda a ser descoberto. A esse respeito, o SARS-CoV-2 se destaca em relação à varíola, para a qual nenhum reservatório animal conhecido foi identificado. Segue-se que, na ausência de esforços de vacinação futuros indefinidos contra o SARS-CoV-2, a eliminação durável, quanto mais a erradicação, pode ser inviável.

Alternativamente, poderia uma coabitação mais branda ser alcançada com o SARS-CoV-2, um resultado curto de erradicação total ou eliminação substancial? Nesse cenário, a proteção mediada por vacina chegaria ao ponto de prevenir as manifestações mais graves da COVID-19, interromper a cadeia de transmissão viral, e combater a maioria das variantes virais emergentes. É provável que as evidências que apoiem ​​a realização de tal cenário incluam, mas não se limitem a, a documentação de reinfecções esparsas, descobertas raras de vacinas e transmissão secundária insignificante, mesmo em face da maioria das variantes virais.

Em um mundo com um estado de coabitação imunológica, podem existir focos distintos de infecção e livres do vírus, onde a absorção da vacina seja alta. Enquanto a maioria das infecções incidentes diminuiria significativamente, algumas podem persistir em níveis baixos, ou na forma de surtos esporádicos fora dos bolsões livres de vírus em questão. Espera-se que essas novas infecções ocorram predominantemente entre os não vacinados. Infeções raras entre pessoas vacinadas podem ocorrer devido à eficácia limitada da vacina, estados imunocomprometidos, fornecimento esporádico de vacina ou problemas de controle de qualidade, ou futuras variantes virais. No geral, entretanto, apesar de novas infecções ocasionais, uma endemicidade mais tolerável pode muito bem substituir a volatilidade da fase pandêmica.

À medida que a acessibilidade à vacina se expande globalmente, à medida que a hesitação da vacina e os desafios de acesso diminuem, e à medida que a replicação viral e a geração de variantes são reduzidas, o número de bolsas livres de vírus pode muito bem crescer. Embora a vacinação possa continuar a fornecer altos níveis de imunidade contra as variantes virais, podem ser necessários reforços, para manter o status quo. Onde e quando as taxas de vacinação aumentam e as infecções voltem a ocorrer, novos surtos localizados podem ser semeados. Nestes casos, ainda pode ser necessária a implementação e adesão a medidas preventivas de saúde pública. No entanto, para aqueles que estão vacinados ou que residem em áreas geográficas com baixa prevalência de casos, com seleção limitada de variantes virais, ou ambos, o risco de infecção é provavelmente baixo. No longo prazo, entretanto, à medida que a imunidade global devido à exposição ou vacinação se torna comum, os sintomas da doença experimentados podem vir a se assemelhar aos do resfriado comum, que é provocado por coronavírus sazonais.

Na ausência de uma opção de coabitação, o jogo final pode vir a se assemelhar a uma conflagração, isto é, um estado estacionário caracterizado por endemicidade de nível moderado de SARS-CoV-2. Com grandes segmentos da população sub vacinados devido a restrições de acesso, hesitação ou estados imunocomprometidos, a circulação do SARS-CoV-2 deve permanecer robusta. Isso daria ao vírus oportunidades contínuas para se replicar e se adaptar de modo a escapar das respostas imunes mediadas pelo hospedeiro e derivadas da vacina. Entre as populações vacinadas, as infecções ainda podem surgir periodicamente devido à imunidade derivada da vacina incompleta, diminuição da eficácia da vacina, evasão por novas variantes virais ou transmissão de pessoas não vacinadas. Dois casos recentes de avanço da variante SARS-CoV-2 servem como um lembrete importante dessa possibilidade.

O grau de conflagração pode vir a depender substancialmente da eficácia e aceitação das vacinas pela população. Lacunas potenciais de cobertura contra variantes específicas foram observadas para várias vacinas. A utilidade da vacina AstraZeneca contra a variante B.1.351 é um exemplo. Lacunas semelhantes na cobertura de variantes preocupantes podem existir para outras vacinas, para as quais os dados publicamente disponíveis até agora estavam ausentes, esparsos ou limitados a estudos in vitro. Supondo um estado de conflagração, com grande parte do mundo sujeito a disponibilidade limitada de vacinas ou menos eficazes, surtos contínuos em uma escala mais ampla são esperados.

Há apenas um ano, grande parte do mundo estava unida em um bloqueio, em meio ao primeiro surto de COVID-19. Hoje, a experiência global é amplamente divergente. Israel, Nova Zelândia, Vietnã e Brunei podem muito bem já estar se aproximando da eliminação. O Reino Unido, os Estados Unidos e a China, por sua vez, parecem coabitar. Em contraste, a Índia, outras partes do Sudeste Asiático e grande parte da América do Sul parecem estar sob o peso de um estado semelhante a uma conflagração. Reverter a sorte das nações nas garras de um estado semelhante a uma conflagração, exigirá o acúmulo de imunidade populacional por meio de vacinas capazes de neutralizar novas variantes virais. Avanços no desenvolvimento de terapêuticas altamente eficazes, caso ocorram, podem romper ainda mais o status quo global, com o objetivo de acelerar a recuperação, especialmente no contexto de conflagração. Em última análise, onde, no espectro final do jogo, os países individuais acabarão, dependerá das escolhas e realidades coletivas da comunidade global, e da dinâmica frequentemente inescrutável e talvez imprevisível do SARS-CoV-2.

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2781945

A Covid-19 se tornará uma doença de jovens?

Comentário publicado na Nature em 08/07/2021, em que pesquisadores de diferentes países comentam que uma parcela crescente de infecções entre jovens não vacinados em países com altas taxas de vacinação, está colocando os holofotes sobre o papel dos jovens na pandemia.

Em 21 de junho, o Ministério da Saúde de Israel, recomendou que todos os indivíduos com idade entre 12 e 15 anos fossem vacinados contra COVID-19, tornando o país um dos poucos que até agora aprovou vacinações para adolescentes mais jovens. A decisão veio em resposta a uma tendência que muitos países com altas taxas de vacinação estão experimentando: uma proporção cada vez maior de novas infecções ocorre em grupos de idades mais jovens.

A rápida campanha de vacinação de Israel, que já atingiu mais de 85% da população adulta, viu o número de casos cair para cerca de uma dúzia por dia no início de junho. Mas no final daquele mês, os casos começaram a subir para mais de 100 por dia, muitos dos quais eram menores de 16 anos, levando o governo a abrir a vacinação para todos os adolescentes.

O perfil mais jovem dos casos não é surpreendente, diz Ran Balicer, epidemiologista do maior provedor de saúde de Israel, Clalit Health Services, em Tel Aviv. Mas teme a possibilidade de que ondas subsequentes de disseminação da comunidade, possam ser impulsionadas por grupos de idades mais jovens, especialmente na presença de novas variantes mais transmissíveis.

Tendência de crescimento global

É uma tendência que não se restringe a Israel. Nos Estados Unidos e no Reino Unido, a COVID-19 “se tornou uma doença de pessoas não vacinadas, que são predominantemente jovens”, diz Joshua Goldstein, demógrafo da Universidade da Califórnia, Berkeley.

Essa mudança está ocorrendo em muitos países que vacinaram os idosos primeiro, e agora estão atingindo altos níveis de vacinação na população adulta. Isso ocorre após uma queda precoce na idade resultante de medidas de saúde pública para prevenir a disseminação de COVID-19 entre os idosos, que estão em maior risco de doenças graves, como aqueles em lares de idosos, dizem os pesquisadores.

E a mudança trouxe um novo ímpeto aos estudos de transmissão e doenças em grupos de idades mais jovens. Para tomar melhores decisões políticas, “está se tornando cada vez mais importante entender o peso da doença entre crianças e adolescentes”, disse Karin Magnusson, epidemiologista do Instituto Norueguês de Saúde Pública em Oslo.

Magnusson analisou o impacto da COVID-19 em crianças no sistema de saúde da Noruega. Em um preprint de 5 de junho, ela relatou que, embora não precisassem de cuidados especializados, as crianças muitas vezes precisavam consultar o médico repetidamente por até seis meses, após contrair o vírus.

Balicer está estudando a disseminação viral em famílias multigeracionais em Israel. Além das decisões sobre a vacinação de crianças, as mudanças nos padrões de infecção por COVID-19 também alimentaram discussões sobre a extensão de medidas de saúde, como o uso de máscaras para adolescentes e crianças em Israel, diz ele.

Aumento proporcional não absoluto

“À medida que a carga de casos passa para os mais jovens, os argumentos para vacinar adolescentes se tornarão um pouco mais convincentes”, concorda Nick Bundle, epidemiologista do Centro Europeu para Prevenção e Controle de Doenças em Estocolmo. No entanto, o risco geral de doenças graves em crianças continua baixo, e em muitos países que observaram o aumento da proporção de casos nas faixas etárias mais jovens, o número total de casos caiu, ressalta.

E os países também precisam considerar o contexto global, dizem os pesquisadores. “Será que estamos realmente em melhor situação dando a vacina para crianças em países ricos do que para pessoas mais velhas em países menos ricos, onde pode ter um impacto muito maior na vida das pessoas?” diz Jennie Lavine, que estuda a dinâmica das doenças infecciosas na Emory University em Atlanta, Geórgia. “Parece-me difícil imaginar um argumento realmente bom para isso.”

Embora a queda na idade média das infecções em países com altas taxas de vacinação com COVID-19 seja um fenômeno interessante, pode ter vida curta, dizem alguns pesquisadores. Alguns cenários podem mudar o equilíbrio, diz Henrik Salje, epidemiologista de doenças infecciosas da Universidade de Cambridge, no Reino Unido. Muitos países poderiam começar a vacinar pessoas mais jovens, como Israel e os Estados Unidos já estão fazendo, ou novas variantes e a diminuição da imunidade entre grupos de mais idade podem torná-los suscetíveis de novo, diz ele.

A COVID-19 ainda pode se tornar uma doença entre os jovens, diz Bundle. “Mas quão grande pode se tornar esse problema, não é algo fácil de responder.”

https://www.nature.com/articles/d41586-021-01862-7

COVID-19 e as escolas: as evidências para reabrir com segurança

Comentário publicado na Nature em 07/07/2021, em que pesquisadores britânicos e americanos comentam que após um período escolar repleto de ansiedade e polêmicas, os pesquisadores avaliam a atual disseminação do coronavírus e as perspectivas de um retorno ao normal.

Em março, a decisão de reabrir as escolas fechadas nos Estados Unidos gerou um debate acalorado. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA anunciaram que as escolas poderiam reabrir com segurança, sem aumentar a disseminação da comunidade, ou colocar professores e alunos em risco, desde que medidas sejam tomadas para mitigar a transmissão do vírus. Mas isso fez pouco para acalmar a ansiedade entre pais, funcionários da escola e até mesmo cientistas. Às vezes se derramava em discussões públicas.

Monica Gandhi, pesquisadora de doenças infecciosas da Universidade da Califórnia, em San Francisco, costuma enviar tuítes sobre a COVID-19 e as escolas, mas fez uma pausa em março. O discurso tornou-se muito emocional, especialmente quando as pessoas lançavam acusações horríveis contra ela. “Há uma coisa que sempre encerra uma discussão”, diz ela. Essa é "a declaração de que você gostaria que as crianças morressem".

Agora, com o fim do ano acadêmico em muitos países, os administradores escolares estão fazendo um balanço de suas experiências e buscando as autoridades de saúde pública, para ajudá-los a planejar o próximo ano letivo. No Reino Unido, as crianças voltaram à escola em março e abril. Na França, uma terceira onda da COVID-19 fechou escolas por um breve período, mas os alunos voltaram às aulas em maio. Nos Estados Unidos, mais da metade de todos os distritos escolares havia retomado a instrução em tempo integral no início de junho, e quase todos ofereciam pelo menos algum aprendizado presencial.

Mas em todo o mundo, 770 milhões de crianças ainda não estavam indo para a escola em tempo integral, até o final de junho de 2021. E mais de 150 milhões de crianças em 19 países, não tinham acesso à educação presencial. Eles estavam aprendendo virtualmente, ou não tinham escolaridade alguma. Mesmo quando as escolas abrem novamente, muitas crianças não voltam. A organização cultural das Nações Unidas, UNESCO, estimou no ano passado, que cerca de 24 milhões de crianças em idade escolar vão desistir como resultado da pandemia. Por fornecerem tantos serviços essenciais além do aprendizado, as escolas devem ser as últimas a fechar e as primeiras a abrir, diz Robert Jenkins, chefe de educação da instituição de caridade infantil da ONU UNICEF na cidade de Nova York. “Há muitos países onde os pais podem sair e comer um bom bife no jantar, mas seu filho de sete anos não vai à escola”, diz ele. "Isso é um problema."

Um crescente corpo de evidências sugere, que as escolas podem ser abertas com segurança. Mas isso não acalmou o debate sobre se elas deveriam ser abertas e, em caso afirmativo, quais medidas deveriam ser tomadas para limitar a propagação do vírus. Em setembro, quando as escolas em muitas partes do mundo serão reabertas, novas preocupações e debates estarão em jogo. Muitos adolescentes e pré-adolescentes foram vacinados nos Estados Unidos e em outros países ricos. Mas em alguns países de baixa e média renda, o acesso à vacina ainda será limitado. As crianças mais novas provavelmente ainda estarão na fila na maior parte do mundo. E o vírus continua a sofrer mutações e a evoluir. “A grande incógnita é uma nova variante”, diz Christina Pagel, matemática da University College London.

Clube de debate

Em março de 2020, quando muitas escolas fecharam suas portas, pouco se sabia sobre o SARS-CoV-2. “Fechamos as escolas mais cedo, não apenas para ajudar a nivelar a curva, mas também porque, para a maioria das doenças respiratórias, as crianças correm mais risco”, diz John Bailey, um pesquisador da American Enterprise Institute em Washington DC, que recentemente revisou a literatura sobre escolas e COVID-19.

Os cientistas logo descobriram que as crianças têm menos probabilidade de desenvolver doenças graves, mas ainda não estava claro, se as crianças eram tão suscetíveis à infecção quanto os adultos, e se as crianças infectadas poderiam transmitir o vírus para outras pessoas. Alguns pesquisadores temem, que mandar as crianças de volta à escola, possa alimentar a pandemia. Mas o debate logo mudou de científico para político.

“As escolas devem abrir após a queda!” tuitou o então presidente Donald Trump em julho de 2020. “Aquilo se tornou um momento partidário”, diz Bailey. “Muitos de nós fomos programados para não acreditar em nada do que o presidente estava dizendo.” Tracy Høeg, epidemiologista da Universidade da Califórnia, Davis, concorda. “De repente, tornou-se um sacrilégio para qualquer cientista dizer que não havia problema em abrir escolas”, diz ela.

Algumas das divisões políticas eram inevitáveis, diz Ellen Peters, pesquisadora de decisão e diretora do Centro de Pesquisa em Comunicação Científica da Universidade de Oregon em Eugene. Pessoas conservadoras têm visões de mundo diferentes das pessoas mais liberais. Mas “Trump exacerbou muito isso”, diz ela.

Outros países não ficaram imunes às disputas. Quando as escolas primárias dinamarquesas foram reabertas em abril de 2020, alguns pais temeram que seus filhos estivessem sendo usados ​​como cobaias. Na França, onde a maioria das escolas permaneceu aberta, os adolescentes protestaram em novembro passado, dizendo que as proteções COVID-19 dentro das salas de aula eram inadequadas. Em alguns distritos, os professores não compareceram enquanto o coronavírus se espalhava pelas comunidades. E os pais relutavam em relatar os casos, porque teriam que se isolar em casa com os filhos e poderiam perder o emprego. Em Berlim, as autoridades descartaram os planos de reabrir parcialmente as escolas em janeiro, em meio a um bloqueio nacional, após a reação de pais, professores e funcionários do governo.

Um ponto crítico foi a questão de priorizar vacinas. Quando as escolas começaram a abrir em março e abril, a grande maioria dos professores ainda não havia sido vacinada. Isso tornava a avaliação dos riscos e benefícios particularmente complicada. “Os maiores riscos são para os adultos no sistema escolar”, diz Jennifer Nuzzo, epidemiologista do Centro Johns Hopkins para Segurança Sanitária em Baltimore, Maryland. “E os benefícios de estar na sala de aula são para as crianças.”

O patrimônio líquido também se tornou um ponto crítico no debate. Os pesquisadores, argumentaram que o aprendizado remoto, aumentaria as disparidades entre estudantes brancos e estudantes negros em muitos países. “O medo é que as lacunas de desempenho se tornem um abismo de conquista para essas crianças”, diz Robin Lake, diretor do Center on Reinventing Public Education, uma organização apartidária de pesquisa e análise de políticas em Seattle, Washington. E as crianças negras não são os únicos grupos que foram esquecidos, diz Lake. “Também sabemos que alunos com deficiência foram deixados para trás, e outras crianças com necessidades complexas.”

Nos Estados Unidos, no entanto, pesquisas mostraram que famílias de cor não necessariamente queriam educação presencial. Quando as escolas foram abertas, essas famílias estavam entre as menos dispostas a mandar seus filhos de volta. Isso não é surpreendente, diz Durryle Brooks, cientista social da Universidade Johns Hopkins. “Os sistemas têm falhado continuamente com os negros e pardos neste país”, acrescenta. Por que essa confiança apareceria de repente agora? E mandar os alunos de volta para a escola presencial não resolveria a lacuna de desempenho. “Na cidade de Baltimore, os alunos negros têm tido um desempenho inferior” por muito tempo, mesmo antes da pandemia, diz Brooks.

Sala de estudos

Agora, mais de um ano após o início da pandemia, os pesquisadores sabem muito mais sobre a COVID-19. E eles sabem mais sobre como a doença se espalha ou não. Embora algumas crianças e professores tenham contraído a SARS-CoV-2, as escolas não parecem ser ambientes onde a transmissão é excessiva. “As taxas nas escolas não têm sido mais altas do que na comunidade”, diz Høeg.

Rastrear casos em escolas é relativamente simples. Mas o que as autoridades de saúde pública realmente querem saber, é se os alunos e funcionários estão espalhando o vírus nas dependências da escola, ou apenas trazendo casos adquiridos em outros lugares. Isso é mais complicado de descobrir.

Um dos maiores estudos sobre COVID-19 em escolas nos Estados Unidos, analisou mais de 90.000 alunos e professores na Carolina do Norte durante 9 semanas no outono passado. Dada a taxa de transmissão na comunidade, “esperaríamos ver cerca de 900 casos” nas escolas, diz Daniel Benjamin, pediatra do Duke Clinical Research Institute em Durham. Mas quando os pesquisadores realizaram rastreamento de contato para identificar as transmissões relacionadas à escola, eles identificaram apenas 32 casos.

Esse estudo, publicado em janeiro, “deveria ter sido um divisor de águas para as pessoas que na verdade iriam apenas ser orientadas por dados com sua política”, diz Jeanne Noble, médica emergencial que dirige a resposta ao COVID-19 na Universidade da Califórnia, Centro médico de São Francisco. No entanto, muitas escolas permaneceram fechadas. Desde então, “é apenas uma série de outros estudos semelhantes”, diz Noble.

Outro estudo analisou 17 escolas na zona rural de Wisconsin. A equipe de pesquisa observou 191 casos de COVID-19 em funcionários e alunos, durante 13 semanas no outono de 2020, um período de alta transmissão para essa área. Apenas sete desses casos pareciam ter origem nas escolas. Um segundo estudo, ainda não publicado, analisou Nebraska. “Eles estiveram abertos o ano todo com mais de 20.000 alunos e funcionários, e houve apenas 2 eventos de transmissão durante todo o período de estudo”, diz Høeg.

Os críticos argumentam que, sem os testes de vigilância, as crianças que não apresentam sintomas não serão identificadas ou contadas, então o número verdadeiro pode ser muito maior. Mas mesmo se os números reais dos casos fossem o dobro ou até o triplo dos números nesses estudos, a taxa de transmissão teria sido muito menor do que na comunidade, diz Benjamin. “É mais seguro para eles estarem na escola do que fora dela.”

Os estudos que incluíram testes, tendem a mostrar taxas de transmissão igualmente baixas. Pesquisadores na Noruega identificaram 13 casos confirmados em crianças de 5 a 13 anos nas escolas, e testaram quase 300 de seus contatos próximos para avaliar a taxa de ataque secundário, a porcentagem de contatos que foram infectados em um único caso. Apenas 0,9% dos contatos infantis e 1,7% dos contatos adultos contraíram o vírus.

Em Salt Lake City, os pesquisadores deram um passo além. Eles ofereceram testes COVID-19 a mais de 1.000 alunos e funcionários, que entraram em contato com qualquer um dos 51 alunos com teste positivo. Das cerca de 700 pessoas que fizeram os testes, apenas 12 tiveram resultado positivo. Os cientistas então usaram o rastreamento de contato e o sequenciamento genético, para identificar as transmissões que ocorreram na escola. Apenas 5 dos 12 eram relacionados à escola, uma taxa de ataque de apenas 0,7%. Isso sugere que os alunos que contraem o vírus não tendem a espalhá-lo na escola. Um estudo semelhante na cidade de Nova York, descobriu que a taxa de ataque era ainda menor, de apenas 0,5%.

Quando as medidas de mitigação não estão em vigor, no entanto, as taxas de ataque podem ser muito mais altas. Em Israel, as escolas reabriram em meados de maio de 2020. Em duas semanas, ocorreu um grande surto em uma escola secundária. Os administradores testaram mais de 1.200 contatos próximos, das duas pessoas que inicialmente deram positivo. Eles identificaram 153 alunos infectados e 25 funcionários infectados, taxas de ataque de 13,2% e 16,6%, respectivamente. Em meados de junho, o Ministério da Saúde identificou quase 90 casos a mais entre os contatos próximos das pessoas inicialmente infectadas, incluindo familiares, amigos e companheiros de equipe. O surto foi provavelmente agravado por uma onda de calor. Para tornar as condições menos sufocantes, o governo revogou suas regras de uso de máscaras, e as escolas fecharam as janelas e começaram a usar ar-condicionado, que reciclava o ar dentro da sala de aula. Havia muitos alunos o que não garantia o distanciamento social.

A maior parte da literatura sobre transmissão nas escolas, no entanto, sugere que as crianças não estão promovendo a disseminação viral. As investigações na Alemanha, França, Irlanda, Austrália, Cingapura e nos Estados Unidos, mostram taxas de ataque secundárias inexistentes ou muito baixas em ambientes escolares.

“Tem sido perpetuado na mídia americana que a COVID-19 é perigosa, e as crianças são super espalhadoras e as escolas são lugares super espalhadores”, diz Høeg. “E nada disso foi validado na literatura científica.”

Isso não quer dizer que não haja riscos. Algumas crianças morreram da doença. Um estudo analisando as mortes relacionadas à COVID-19 em crianças em 7 países, descobriu que 231 crianças morreram da doença entre março de 2020 e fevereiro de 2021. Nos Estados Unidos, o número até junho era de 471. Alguns que morreram sucumbiram a uma doença rara, uma síndrome inflamatória aterrorizante. E evidências emergentes indicam, que pelo menos algumas crianças infectadas, apresentam sintomas que persistem. Deepti Gurdasani, epidemiologista da Queen Mary University of London, diz que alguns de seus colegas, parecem muito indiferentes sobre o impacto do COVID-19 nas crianças. “Isso realmente me intrigou, por que nos sentimos tão confortáveis ​​expondo crianças a um vírus que não estudamos muito”, diz ela.

Mas manter as crianças fora da escola tem seus próprios riscos. Muitos pais viram o isolamento social cobrar seu preço, e testemunharam seus filhos lutando para se manter engajados com as aulas ministradas pela tela. Estudos emergentes sugerem, que crianças em situações de aprendizagem remota, estão ficando para trás academicamente, especialmente crianças que já estavam lidando com dificuldades. As escolas oferecem mais do que educação. Eles servem como uma rede de segurança para muitas crianças, oferecendo refeições gratuitas e um local seguro para passar o dia. Educadores e conselheiros escolares são frequentemente os primeiros a detectar sinais de abuso doméstico ou sexual, e intervir. Além do mais, o fechamento de escolas foi um desastre para muitos pais que trabalham. Aqueles com filhos pequenos ficaram tentando conciliar a escola virtual, os deveres normais dos pais e seus próprios empregos.

A médica de emergência Leana Wen, da George Washington University em Washington, argumenta que muitos têm se concentrado na pergunta errada. “Pare de perguntar se as escolas são seguras. Em vez disso, reconheça que a instrução pessoal é essencial; em seguida, aplique os princípios que aprendemos com outros serviços essenciais para manter as escolas abertas”, escreveu ela em um artigo de opinião do Washington Post.

Justin Lessler, epidemiologista da Universidade Johns Hopkins, concorda. “Já decidimos que a escola é importante”, diz ele. E “devemos fazer coisas importantes, mesmo quando são difíceis”.

Cálculo avançado

Em países onde os programas de vacinação avançaram rapidamente, parece que as escolas serão abertas no próximo ano letivo com menos restrições, e medidas de mitigação do que nos últimos meses.

A maior fonte de incerteza, entretanto, é o surgimento de novas variantes. A variante de preocupação B.1.617.2, indiana ou Delta, que foi identificada pela primeira vez na Índia, parece ser cerca de 40-60% mais transmissível do que a variante britânica ou Alfa, B.1.1.7, que foi observada pela primeira vez no Reino Unido, e suplantou o Alpha para se tornar a variante dominante.

No Reino Unido, os casos começaram a disparar. Em um estudo postado em um servidor de pré-impressão, pesquisadores coletaram aleatoriamente indivíduos em todo o país para COVID-19. Entre 20 de maio e 7 de junho, a taxa de casos positivos cresceu exponencialmente, com um tempo de duplicação de 11 dias. Em 7 de junho, cerca de 90% dos casos foram atribuídos à variante Delta. A prevalência foi mais alta em crianças de 5 a 12 anos e em adultos jovens. Isso preocupa Gurdasani.

Medidas como uso de máscara e melhor ventilação, devem ajudar a conter a disseminação do vírus nas escolas, mesmo para as variantes mais transmissíveis. Mas a ciência em torno da qual as medidas de mitigação mais importam, ainda não foi estabelecida. Inicialmente, o CDC aconselhou as escolas a manter os alunos a 1,83 metros de distância; em março, reduziu para metade, com base em novos estudos. No Reino Unido, a orientação é distanciar quando e onde for viável. “Fazer isso onde você pode, até mesmo parte do tempo vai ajudar”, observam os documentos. Nas escolas de Wisconsin, diz Høeg, “na verdade, tivemos alunos com menos de um metro na sala de aula nesta primavera”, diz ela. No entanto, eles identificaram apenas dois casos de disseminação na escola, mesmo com testes de vigilância de pessoas sem sintomas. “A distância de um, versus dois, versus três metros não parece ser o que está fazendo a diferença”, diz ela.

E embora as evidências que apoiam o uso de máscaras em ambientes fechados tenham se acumulado, ainda é um tópico controverso. Quando as escolas reabriram na Inglaterra em março, apenas os alunos do ensino médio foram obrigados a usar máscaras. Mas o Departamento de Educação do Reino Unido parou de recomendar coberturas faciais para alunos e funcionários em 17 de maio, “com base no estado atual da pandemia e no progresso positivo que está sendo feito”. Algumas escolas em que os casos aumentaram, reintroduziram políticas de máscaras. Nas escolas dos EUA, o uso da máscara varia de estado para estado e de distrito para distrito. O CDC mudou sua orientação sobre máscaras em maio, e agora diz que as pessoas vacinadas não precisam usá-las. Na sequência desse anúncio, os mandatos de máscaras foram retirados em todo o país. Alguns estados até aprovaram leis que proíbem os distritos escolares locais de exigi-los dentro de casa.

Gandhi, Høeg e dois outros especialistas escreveram um artigo no Washington Post argumentando que as crianças deveriam “retornar às suas vidas normais no próximo ano letivo, sem máscaras e independentemente de seu estado de vacinação”. Mas outros têm uma visão mais cautelosa. Katelyn Jetelina, epidemiologista do Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Texas em Houston, achou o artigo não convincente. “Não conta a história completa”, diz ela. Jetelina aponta que a transmissão ainda é muito alta entre pessoas não vacinadas nos Estados Unidos, e a maioria das crianças ainda não foi vacinada. “Precisamos manter isso em primeiro plano em nossas mentes”, diz ela.

Ainda assim, o número de casos nos Estados Unidos está no nível mais baixo desde o final de março de 2020. O número de mortes despencou e mais de 80% dos professores foram vacinados. Em maio, a cidade de Nova York, o maior distrito escolar do país, anunciou que as escolas abrirão em tempo integral no outono. “Temos todos os motivos para otimismo”, diz Gandhi.

Høeg concorda: “Em algum ponto, temos que dizer que a COVID-19 atingiu um nível de risco, em que estaríamos mais bem servidos se voltássemos para uma vida mais normal.” Se esse momento é agora, está em debate. O Reino Unido pode revelar-se um conto de advertência sobre os riscos de levantamento de restrições e medidas de mitigação muito cedo, em face de novas variantes como Delta.

Lake espera, que a pandemia proporcione uma reinicialização muito necessária para as escolas públicas. “A educação pública foi realmente projetada para fazer as coisas da mesma maneira e minimizar riscos, não para inovar e resolver problemas não resolvidos”, diz Lake. A pandemia destacou as enormes desvantagens desse modelo. “O sistema entrou em colapso, porque todo mundo estava olhando para todo mundo, esperando por orientação”, diz ela.

Jenkins da UNICEF também quer evitar um retorno ao status quo. Mesmo antes da pandemia, havia muitas escolas com crianças reprovadas. Jenkins quer que os professores e administradores pensem de forma criativa sobre como levar para as salas de aula, a tecnologia com a qual os alunos confiaram para o aprendizado virtual, como ensinar habilidades importantes, como resolução de problemas, e como lidar não apenas com o aprendizado, mas também com a saúde mental, a nutrição e o social -desenvolvimento emocional e muito mais. “Temos uma oportunidade única em uma geração de dar as boas-vindas às crianças de volta a novas e vibrantes formas interativas de aprendizagem”, diz Jenkins. “Seria uma grande pena se não aproveitássemos essa oportunidade.”

https://www.nature.com/articles/d41586-021-01826-x

19 de julho, Dia da Liberdade no Reino Unido, mas a que custo?

Comentário publicado na British Medical Journal em 06/07/2021, em que um pesquisador britânico comenta que parece que o Reino Unido está mais uma vez estabelecendo um experimento natural colossal, que colocará a terceira onda da pandemia em uma fase de crescimento superexponencial.

Em 5 de julho de 2021, Boris Johnson, o primeiro-ministro do Reino Unido, anunciou que as restrições ao coronavírus, serão revogadas na Inglaterra a partir de 19 de julho de 2021. As máscaras obrigatórias e o distanciamento físico serão abolidos, embora a “responsabilidade pessoal” por essas medidas, seja incentivada. Não haverá mais check-in em bares ou pedidos nas mesas; as pessoas podem finalmente juntar-se à multidão humana no bar. Estádios e festivais podem ser reservados até sua capacidade total. A regra do “trabalho de casa” será substituída por acordos feitos entre os empregadores e seus funcionários. O auto isolamento não será mais necessário para contatos duplamente vacinados. Os residentes de lares de idosos podem ter visitantes ilimitados.

Este anúncio serviu para polarizar ainda mais um país que já estava profundamente dividido, entre outras coisas, em suas opiniões sobre as compensações entre controle de infecção e liberdades civis. Um ou dois jornais celebraram o próximo “Dia da Liberdade” com manchetes como “Boris Johnson destrói as restrições da Covid” (Telegraph) e “Boris ilumina a fogueira do bloqueio” (Express). Mas para grande parte do restante da mídia leiga (por exemplo, The Guardian), a história é que essas regras estão sendo relaxadas, apesar das advertências dos cientistas, de que isso aumentará os casos e as mortes, e estimulará o surgimento de novas variantes.

Como Chris Whitty, diretor médico, apontou durante o anúncio à imprensa, a pandemia está longe de terminar, na verdade, está se acelerando no momento. Embora a ligação entre infecção e hospitalização tenha sido enfraquecida por nosso programa de vacinas bem-sucedido, ela não foi quebrada. O conselho de Whitty é "agir de acordo para limitar a transmissão;" ele mesmo usará uma máscara, quando estiver dentro de um imóvel com outras pessoas.

Acabar com as restrições compulsórias de comportamento e, ao mesmo tempo, encorajar os voluntários parece uma variante da sacada preferida de Johnson de "comer o bolo", introduzido pela primeira vez, para persuadir os eleitores britânicos, de que seria possível abolir a liberdade de movimento dos países da União Europeia, mas manter o livre comércio com eles depois do Brexit. Como John Clarke apontou em sua crítica ao neoliberalismo de um governo trabalhista de centro-esquerda anterior, há uma linha tênue entre “empoderar”, “responsabilizar” e “abandonar” os cidadãos pelo Estado. Em algumas situações, como a velocidade com que dirigimos nossos carros, em que minha liberdade afeta sua segurança, há fortes argumentos de que certas “liberdades” devem ser restringidas por lei.

Aqueles que estão debatendo se o uso de máscaras em locais públicos deve ser uma questão de escolha individual, enquanto a Covid-19 continua prevalente entre nós, devem considerar o mecanismo de transmissão do vírus SARS-CoV-2. Apesar da divergência de uma minoria remota de cientistas, as evidências de que esse vírus se espalha principalmente pelo ar são fortes e consistentes. Partículas infecciosas transportadas pelo ar são transmitidas mais prontamente quando as pessoas estão em contato próximo, dentro de 1-2 metros, fazendo com que uma pessoa inale o ar que outra exalou. Isso acontece principalmente ao vocalizar, por exemplo, cantando ou gritando, ou respirando pesadamente, como por exemplo, em uma academia. À medida que o tempo gasto em ambientes fechados aumenta, partículas infecciosas transportadas pelo ar se espalham por toda a sala, infectando aqueles a mais de 2 metros. Há fortes evidências de que o mascaramento reduz a transmissão de uma pessoa infectada para outras, e moderadas evidências de que oferece alguma proteção ao usuário.

Uma análise cuidadosa de eventos de superdispersão, como apresentações de canto em público, que não podem ser explicados por qualquer mecanismo de transmissão exceto pelo ar, mostraram que tais eventos podem ser os principais motores da pandemia. Isso explicaria o fenômeno da superdispersão do número de reprodução, em outras palavras, a maioria das pessoas com Covid-19 não infecta ninguém, enquanto cerca de 10-20% respondem por 80% dos casos conhecidos.

Decorre da natureza aerotransportada do SARS-CoV-2 que a melhor maneira, além da vacinação em massa, para reduzir sua transmissão, é usar uma combinação de medidas, cada uma das quais adiciona uma camada de proteção: máscara interna universal, medir o distanciamento físico, controlar a ocupação da sala, limitar o tempo gasto em ambientes fechados com outras pessoas, ventilação eficaz, por exemplo, abrir janelas, ou filtragem de ar e, a longo prazo, redesenhar edifícios para reduzir o compartilhamento de ar entre os ocupantes.

Conclui-se também que, a melhor maneira de aumentar a transmissão de vírus transportados pelo ar, é praticamente o que acaba de ser anunciado como política governamental, abolir as regras de distanciamento físico, abandonar o mascaramento universal e encorajar as pessoas a se reunirem em espaços sub-ventilados por períodos prolongados, para comemorar sua recém-descoberta da "liberdade".

Espero estar errado, mas parece que o Reino Unido está mais uma vez montando em um experimento natural colossal, que colocará a terceira onda da pandemia em uma fase de crescimento superexponencial. Visto que parecemos impotentes para impedir que isso aconteça, devemos pelo menos garantir que coletamos o tipo certo de dados de alta qualidade, para documentar e analisar o que se desenrolará a seguir.

https://blogs.bmj.com/bmj/2021/07/06/trish-greenhalgh-freedom-day-but-at-what-cost/

Esperando pela luz no final do túnel COVID-19: melhores e piores momentos após 1 ano de pandemia na Itália

Comentário publicado na European Heart Journal em 05/07/2021, em que 3 médicos italianos da Lombardia comentam por meio de um exercício simples ("escolha o melhor e o pior momento do ano passado"), reconstituindo esse passado annus horribilis, equilibrado entre os momentos mais sombrios e as pequenas pérolas de felicidade.

Há exatamente 1 ano, a doença do Coronavírus 2019 (COVID-19) repentinamente fez sua entrada na Itália, principalmente no Vale do Pó, uma das regiões mais populosas da Europa. Até 21 de fevereiro de 2020, quando foi diagnosticado o 1º paciente italiano, parecia um problema longe do nosso continente. Nas semanas seguintes, nossas vidas profissionais e pessoais foram viradas de cabeça para baixo, e 365 dias depois, ainda vivemos em uma espécie de limbo suspenso entre o desencorajador novo normal, e a esperança dada pela luz no final do túnel.

Dra. Silvia Buzzi: Médica do pronto-socorro do hospital Papa Giovanni XXIII - Bergamo, um dos maiores centros de COVID-19 da Itália.

Pior momento (o último aniversário da normalidade) - ainda me lembro do último dia normal antes da pandemia: era 22 de fevereiro de 2020. Eu estava na festa de aniversário do colega de classe da minha filha. À noite, uma mensagem foi enviada ao grupo WhatsApp de meus colegas, explicando como lidar com um caso suspeito de Coronavirus. Aquele momento, o primeiro da pandemia, foi meu pior momento eterno que durou um ano. Tive que enfrentar desafios não apenas científicos, e lutar contra novos demônios: solidão, culpa, medo, inadequação, um sentimento constante de desamparo.

Esta pandemia obrigou-nos a suportar não só a nossa própria dor, mas, mais do que nunca, a dor dos outros: aqueles que enfrentaram a morte de um ente querido, incapazes de se despedir deles, e aqueles que não puderam receber aquela última carícia. Fomos muitas coisas, antes de ser "heróis", como fomos definidos de forma um tanto simplista. Além dos profissionais de saúde, tivemos que ser mães, pais, às vezes até padres, que trazem aquela última saudação aos pacientes desesperados que morriam de insuficiência respiratória. Também aprendemos a usar os 'extremos' da comunicação: tranquilizar apenas com as mãos e os olhos, os pacientes assustados e atordoados pelo barulho de seus capacetes de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e, inversamente, fornecer comunicações difíceis para familiares igualmente assustados, do outro lado do telefone, sem ser capaz de alcançá-los.

Tivemos que suportar o silêncio e o barulho. Vivíamos com medo de infectar nossos entes queridos; no meu caso, isso nos obrigou a tomar uma decisão dolorosa: separar-nos de nossa filha. Como mãe, fui mergulhada na culpa por meses. Ela é uma menina inteligente de 5 anos de idade, e foi capaz de colocar tudo em perspectiva: "Vamos, mais cedo ou mais tarde isso vai acabar. Nós vamos derrotá-lo’.

‘Mãe’ - ela me disse enquanto falava ao telefone - ‘você tem que pedir ajuda aos seus amigos’. Ela estava definitivamente certa. O apoio das pessoas foi fundamental: uma mensagem de um amigo, os psicólogos do hospital dispostos a nos ajudar, a entender nosso sentimento de inadequação diante de uma doença desconhecida, a ‘comida reconfortante’ preparada por nossos vizinhos. Um colega meu disse: ‘Trabalhar no pronto-socorro é como andar de cueca: difícil, senão impossível de esconder’. Sou grato por poder compartilhar minhas fragilidades com pessoas que não são apenas colegas, mas amigos verdadeiros.

Melhor momento (um abraço sem palavras) - Em 13 de abril de 2020, finalmente abracei minha filha novamente. Sem sombra de dúvida aquele foi o meu melhor momento. Ainda estamos aqui, lado a lado.

Dr. Paolo Maggioni: Clínico geral na cidade de Milão, uma das mais atingidas, com 81.958 casos e 3.619 mortes.

Pior momento (uma reunião difícil) - Era quarta-feira, 4 de março de 2020, quando Z., um barman de 42 anos, me contatou relatando astenia e tosse seca. Os exames clínicos foram normais. Naquele momento, não era possível realizar o teste SARS-CoV-2 em pacientes ambulatoriais. Na sexta-feira, 6, eu estava prestes a deixar meu consultório para falar com minha namorada S. e nossa filha de 4 meses A. que estavam passando a semana em uma casa de família nas montanhas, quando Z. me ligou repentinamente, relatando o aparecimento de dispneia e queda da saturação de oxigênio para 82%. Recomendei chamar uma ambulância e explicar que precisava de hospitalização. Três esfregaços nasofaríngeos moleculares resultaram negativos, mas uma tomografia computadorizada (TC) pulmonar mostrou uma pneumonia intersticial bilateral. O paciente recebeu alta do hospital 3 semanas depois, com um diagnóstico de "insuficiência respiratória provavelmente devido a COVID-19".

Na mesma noite em que ele foi internado, percebi que provavelmente tive meu primeiro contato com a COVID-19. Embora desde o início daquela semana, eu estivesse usando máscaras FFP3 que havia encontrado em uma loja de materiais de construção, como a autoridade de saúde local não fornecia, tinha medo de expor minha família ao vírus.

Após alguns dias dramáticos, depois da identificação do caso índice italiano (8 de março), um bloqueio nacional foi imposto. Essa foi a primeira das 8 semanas que passei sem minha família. Eu me senti completamente sozinho: sozinho tentando explicar a situação a centenas de pacientes assustados com o número crescente de mortes, sozinho ao visitar em casa pacientes com sintomas típicos de COVID-19 sem orientações, sozinho apoiando um paciente com câncer quando seu departamento foi repentinamente fechado, sozinho em comprar e aprender a usar equipamentos de proteção. Eu estava sozinho mesmo quando voltei para casa, onde só pude ver aqueles que amo através da tela do telefone.

No entanto, o pior momento do meu último ano foi quando S. veio para Milão com A. no dia 1 de abril. Como estávamos usando máscaras, a primeira coisa que notei foi o intenso contato visual entre mim e S., repentinamente interrompido pelo choro de A. ao me ver. Ela não me reconheceu, não queria que eu a abraçasse e não parou de chorar até eles irem embora. Esperei por aquele momento durante um mês, e nem tive oportunidade de falar. Foi muito difícil para mim reconstruir um relacionamento com minha filha: ficamos separados por 2 meses nos estágios iniciais de seu crescimento.

Melhor momento (finalmente acabou) - Depois de tocar o pico da "segunda onda", novos casos COVID-19 estavam sob controle em dezembro. No dia 23 de dezembro, tive apenas um caso de COVID-19: um homem de 89 anos, que eu estava atendendo em casa. Ele foi o último paciente que atendi antes de me mudar para nossa casa na montanha por uma semana, pois as restrições nos permitiam ficar em uma segunda casa.

Como o dia 29 de dezembro começou como um dia ensolarado, coloquei A. na mochila infantil e saí para fazer uma caminhada. De volta para casa, comecei a ter calafrios e tosse, mas pensei, e de alguma forma esperava, que fosse relacionado ao suor na neve com 10 kg de dor nos ombros. Durante a noite, passada em um quarto separado, piorou a tosse seca, me senti febril e nervoso.

De repente, verifiquei minha saturação de oxigênio (97%) e experimentei a ansiedade que vi nos olhos de meus pacientes. Eu só estava tendo sintomas de gripe muito comuns e, mesmo sendo uma pessoa saudável de 36 anos, a evolução imprevisível da doença, junto com o que eu havia vivido no ano passado, tornava fácil perder o foco. A febre subiu para 38 ° C, tive uma dor de cabeça constante e me isolei o máximo possível.

Depois de 4 dias, me senti melhor, embora estivesse anosmico, ao sair para o hospital para fazer o teste. Adormeci no sofá no início da noite e fui acordado por um colega que me notificou com o resultado do teste: positivo. Tendo a confirmação, saber que tive a COVID-19 quando os sintomas estavam quase acabando, foi de alguma forma libertador. Mudei-me para o quarto com o único medo de ter infectado S. e A.

Na manhã seguinte, S. me disse que os dois haviam acordado com sintomas semelhantes aos da gripe. A febre, em particular para A., subiu até 39 ° C. Os sintomas sistêmicos desapareceram após 3 dias, quando S. começou a apresentar anosmia e disgeusia. Mesmo que no início tivesse pena de ter trazido para casa o SARS-CoV-2, ao nos recuperarmos da doença me senti bem: afinal tivemos sorte, recuperamos rápido, e poderíamos enfrentar o futuro próximo, esperando a vacinação, com menos medo.

Dr. Massimo Mapelli: Cardiologista do Centro Cardiologico Monzino, IRCCS em Milão, um centro de referência terciário para doenças cardiovasculares que interrompeu suas operações para lidar com a Covid-19.

Melhor momento (vacinado!) - No último 5 de fevereiro, às 10:20, recebi minha segunda dose da vacina BNT162b2 mRNA COVID-19, comumente conhecida como "vacina Pfizer". Esse foi sem dúvida o melhor momento do ano passado. Apesar do inverno, fazia sol lá fora, e podíamos vislumbrar ao longe os picos das montanhas cobertas de neve. Durante as férias de Natal, fomos avisados ​​do início da campanha de vacinação. Nas semanas seguintes, todos os membros da equipe médica foram vacinados com uma adesão (voluntária) superior a 90%.

Nunca mais verei tantas pessoas felizes em ver uma agulha picando seu deltóide. Mesmo os leves efeitos colaterais experimentados por alguns colegas nos dias seguintes, foram recebidas sem preocupações. Posso me ver naquela manhã, esperando na fila, a enfermeira sorrindo para mim. Esta é provavelmente a centésima vacina dela, mas me sinto como o personagem principal de um filme de Hollywood, enquanto dou os últimos passos na sala, ouvindo uma trilha sonora solene ao fundo. Ela esfrega meu braço com anti-séptico e me injeta como um beija-flor. Em seguida, ela cobre com um gesso, me dizendo algo que não posso ouvir por causa da música alta. De repente, me senti mais leve. Eu sabia exatamente que o pesadelo não havia acabado, mas naquele dia ganhei uma pequena batalha própria.

Até que a maioria de nós tenha sido imunizada, a vida não voltará a ser o que costumava ser. Eu me senti privilegiado e um pouco culpado. Tive uma sensação semelhante durante a primeira onda de pandemia, quando nós, profissionais de saúde, costumávamos pular a fila do supermercado. Mas naquela noite, eu não queria deixar espaço para pensamentos tristes, dei um beijo de boa noite em meu filho e, quando fechei os olhos, adormeci sem pesadelos.

Pior momento (Déjà vu) —O pior momento do ano ocorreu uma semana depois, quando no meio do meu departamento, vi alguns antílopes correndo. Tive a oportunidade de trabalhar em um grande hospital sem fins lucrativos em Uganda. Aconteceu no fim de semana que peguei um jipe ​​para dar um passeio na reserva natural próxima. Quando você faz um safári, não sabe se terá a chance de ver o leão. Não adianta olhar em volta tentando localizá-lo no horizonte. A natureza levou milhares de anos para torná-la aquela cor exata, perfeita para se misturar com o marrom da grama. Os sinais indiretos são mais úteis: quando os antílopes começam a fugir, o leão está chegando.

Era de manhã cedo quando os primeiros antílopes espiaram naquele canto, que havia sido designado como ‘área COVID-19’. Eles abriram a porta corta-fogo com a placa amarela de "isolamento", que estava fechada há algumas semanas, marcando o fim da segunda onda. Eles montaram o equipamento, recolocaram os monitores e verificaram a presença de um número adequado de luvas, máscaras e visores de proteção. No final da tarde, o ‘leão’ chegou: o primeiro paciente COVID-19 da ‘terceira onda’ subiu deitado em uma maca envolta em uma capa de plástico para evitar o contágio. Diagnóstico de admissão: ‘síncope na estenose aórtica grave. Teste positivo de SARS-CoV-2’. Exatamente 1 ano depois desses primeiros casos europeus, apareceu um surto a poucos quilômetros daqui, lá vamos nós tudo de novo. Sinto-me parte de um eterno, desagradável e surreal déjà vu. Estamos de volta ao início, como em um interminável Jogo do Ganso. Daqui a luz no fim do túnel ainda parece distante.

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab367/6314556?searchresult=1

Lesão pulmonar pós-COVID-19: o que sabemos até agora

Comentário publicado na Medscape Pulmonary Medicine em 28/06/2021, em que um pesquisador americano comenta que sobre as possíveis sequelas pulmonares pós-Covid-19.

Com o aumento das taxas de vacinação e o declínio de novas infecções, todos esperamos que o pior da pandemia de COVID-19 tenha passado (dedos cruzados com força). Apesar disso, a pandemia pós-síndrome Covid-19 já começou. O que é síndrome pós-Covid-19 (ou Longa Covid)? É a fadiga pós-viral padrão? Descondicionamento prolongado após doença debilitante? Pulmão permanente ou lesão vascular? O bom senso e a experiência passada dizem que é tudo isso.

Em teoria, o fardo da lesão pulmonar real pós-COVID-19 deve ser mais fácil de quantificar, então vamos discutir o que achamos que sabemos. Já ouvi especialistas dividirem a lesão pulmonar COVID-19 em três categorias amplas:

1- Doença pulmonar preexistente que é exacerbada por infecção aguda por COVID-19.

2- Infecção aguda por COVID-19, que causa síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), ou outra lesão pulmonar aguda (LPA).

3- COVID-19 aguda não criticamente doente, com dano pulmonar residual e reparo anormal.

Essas categorias são necessariamente imprecisas, tornando difícil ajustar alguns pacientes perfeitamente em uma única definição.

Para os pacientes da primeira categoria, o manejo será em grande parte ditado pela natureza da doença pulmonar pré-existente. Para aqueles na categoria dois, já sabemos muito sobre como será sua recuperação da SDRA. Não há mais razão para acreditar que a SDRA relacionada ao COVID-19 seja particularmente única e, em condições de igualdade, a recuperação pulmonar deve imitar a observada com a SDRA não relacionada ao COVID-19. Vai exigir paciência e tempo e, além da reabilitação direcionada, não está claro se temos algo disponível para agilizar o processo.

A terceira categoria de pacientes é a mais intrigante. Há um grupo de pacientes com lesão pulmonar residual, mas sem SDRA/LPA evidente durante a infecção aguda por COVID-19? Curiosamente, pensamos que sim, mas sabemos pouco sobre prevalência e menos sobre tratamento. Um estudo recente publicado na revista Annals of the American Thoracic Society, aborda ambas as questões. Em um relatório observacional sobre pacientes em recuperação após serem hospitalizados com infecção por COVID-19, os autores descobriram que 3,6% dos pacientes tinham lesão pulmonar residual, que melhorou com 3 semanas de tratamento com corticosteroides.

O relatório é oportuno e útil, mas dificilmente definitivo. É observacional, e os pacientes precisam de uma ampla triagem e identificação por um comitê multidisciplinar de especialistas, em doença pulmonar intersticial. Os pacientes foram diagnosticados com pneumonia em organização (PO) como sua "lesão pulmonar", se certos critérios radiográficos fossem atendidos. Não houve biópsias. Por último, não houve grupo de controle. Ainda assim, este relatório é extremamente importante. Ele nos diz que, 6 semanas após a alta, cerca de 3,6% dos pacientes hospitalizados por COVID-19, terão sintomas persistentes, anormalidades radiográficas e um platô em sua recuperação.

Além disso, pouco nos diz. Esses pacientes realmente tinham PO? É impossível saber. Os achados tomográficos usados ​​para estabelecer o diagnóstico são inespecíficos. A resposta aos esteróides é consistente com a PO, mas o curso de tratamento foi bastante curto. Se for verdadeiramente PO, seria de se esperar uma alta taxa de recaída após a retirada do esteróide. Os pacientes não foram acompanhados por tempo suficiente para monitorar as taxas de recorrência. Além disso, conforme discutido apropriadamente no editorial anexo, não há grupo de controle, portanto, não podemos saber se os pacientes tratados com esteróides, teriam se recuperado sem tratamento. Houve melhora objetiva da função pulmonar nos dois a três pacientes que acompanharam e que não receberam esteróides. No entanto, foi de menor magnitude do que no grupo de esteróides.

Os sintomas pós-COVID-19 permanecerão um desafio no futuro previsível. Mais de 30 milhões de pacientes foram diagnosticados com COVID-19 nos Estados Unidos, e quase metade terá dispneia persistente. Juntando os números, concluo que a grande maioria não terá lesão pulmonar identificável que se beneficiará com os esteróides. Eu gostaria de poder prescrever paciência para médicos e pacientes.

https://www.medscape.com/viewarticle/953720?src=

Covid-19: Pandemia lançará "uma longa sombra" sobre a saúde mental

Comentário publicado na British Medical Journal em 28/06/2021, em que um pesquisador britânico comenta que a pandemia de Covid-19 continuará a impactar a saúde mental e a prestação de serviços psiquiátricos por um período considerável, advertiu um especialista da Inglaterra.

Falando no congresso internacional do Royal College of Psychiatrists, realizado online em 23 de junho, Chris Whitty enfatizou que mesmo se a pandemia acabasse agora, ela lançaria “uma longa sombra sobre a saúde mental, sobre os recursos para saúde mental, sobre a nossa compreensão de doença e os elementos de pesquisa que ainda surgirão a partir dela.”

Whitty disse que a pandemia causou considerável medo e ansiedade pública, particularmente no início da primeira onda, e observou o impacto dos bloqueios nacionais no apoio social e na vulnerabilidade financeira das pessoas. “Os elementos de saúde mental dos bloqueios e da ansiedade do público foram frequentemente minimizados”, disse ele aos delegados.

Ele descreveu as dificuldades de pessoas que precisavam de cuidados de saúde mental formal, que podem ter tido menos acesso a consultas presenciais, que lutaram para obter medicamentos em regime de isolamento, e enfrentaram reduções de seu apoio informal por meio de amigos e familiares. “Algo diferente é a natureza crônica dessa pandemia. Isso já dura 18 meses e vai continuar”. Whitty acrescentou. “Isso representou um desafio significativo para a prestação de serviços de saúde mental, e uma sensação muito significativa de fatores agravantes para condições de saúde mental anteriores.” Whitty também observou que, embora haja um fim à vista para a pandemia, ele está mais próximo em locais de alta renda do que em locais de baixa renda.

“A Covid continuará causando ondas significativas, mesmo supondo que não tenhamos nenhuma mutação de escape de vacina importante, pelo resto de 2021, em 2022 e possivelmente em 2023.” Ele reiterou as recentes advertências de que continuará a haver dificuldades no médio e longo prazo, mas que os países de alta renda podem aprender a controlar o vírus e a conviver com ele como uma doença principalmente sazonal, que é amplamente controlada por vacinações polivariantes. “Em países de alta renda, espero que o impacto da vacinação nos próximos meses signifique que a onda atual que estamos recebendo da variante delta, que sem dúvida atingirá alguma altura no Reino Unido, terá muito menos impacto do que as ondas anteriores”, mas acrescentou, que esse impacto ainda seria substancial.

https://www.bmj.com/content/373/bmj.n1655

Cientistas identificam marcador há muito procurado para o sucesso da vacina COVID-19

Artigo publicado na Nature em 01/07/2021, em que pesquisadores britânicos comentam que saber quais marcadores no sangue predizem proteção contra a COVID-19, pode acelerar o desenvolvimento de novas vacinas.

Os pesquisadores que desenvolveram a vacina Oxford/AstraZeneca COVID-19 identificaram biomarcadores que podem ajudar a prever se alguém será protegido pela vacina que recebem. A equipe da Universidade de Oxford, no Reino Unido, identificou um ‘correlato de proteção’ das respostas imunológicas dos participantes do ensaio, o primeiro encontrado por qualquer desenvolvedor de vacina COVID-19. Identificar esses marcadores sanguíneos, dizem os cientistas, vai melhorar as vacinas existentes, e acelerar o desenvolvimento de novas, reduzindo a necessidade de testes de eficácia em larga escala dispendiosos.

“Gostaríamos de ter uma medida de anticorpos que seja um guia confiável para proteção, porque poderia acelerar o licenciamento de novas vacinas”, diz David Goldblatt, vacinologista da University College London. As novas formulações de vacinas contra a gripe, por exemplo, geralmente são julgadas pelo fato de desencadearem uma resposta forte o suficiente de anticorpos contra uma proteína viral, em um número relativamente pequeno de pessoas, em vez de grandes ensaios que buscam reduções nas taxas de infecção. Pesquisadores e reguladores esperam fazer o mesmo com as vacinas COVID-19.

"O poder de um correlato nas vacinas é profundo", disse Dan Barouch, diretor do Centro de Virologia e Pesquisa de Vacinas do Beth Israel Deaconess Medical Center em Boston, Massachusetts. "Se houver um correlato confiável, então ele pode ser usado em testes clínicos, para tomar decisões sobre quais vacinas têm probabilidade de funcionar, que forma de vacinas provavelmente funcionarão ou quão duráveis ​​as vacinas serão." As descobertas são relatadas em um estudo pré-impresso publicado no medRxiv em 24 de junho.

Procurando por marcadores

Os correlatos de proteção são normalmente determinados, pela comparação das respostas imunológicas dos participantes do ensaio que foram protegidos por uma vacina, com aqueles “novos casos” de voluntários que receberam a vacina, mas ainda assim foram infectados.

Mas, devido à alta eficácia de muitas vacinas COVID-19, demorou mais do que o esperado, para que os desenvolvedores determinassem quais os marcadores de proteção da vacina com base em novos casos, disse Peter Dull, vice-diretor de Desenvolvimento de Vacinas Clínicas Integradas da Bill & Melinda Fundação Gates em Seattle, Washington.

Na ausência de estudos de novos casos, várias equipes tentaram determinar uma correlação de proteção para vacinas COVID-19, comparando os dados publicados sobre a eficácia da vacina, com aqueles de estudos anteriores medindo as respostas imunológicas às vacinas.

Esses estudos sugerem que os anticorpos "neutralizantes" bloqueadores de vírus, são um bom indicador do sucesso de uma vacina. Aqueles que desencadeiam altos níveis desses anticorpos, como as vacinas Pfizer/BioNTech e Moderna, são mais eficazes do que as vacinas Oxford/AstraZeneca e Johnson & Johnson, que geraram níveis relativamente baixos de anticorpos neutralizantes.

O estudo Oxford/AstraZeneca confirma a relação entre níveis mais elevados de anticorpos neutralizantes e proteção. A análise, liderada pelo bioestatístico de Oxford Merryn Voysey, comparou as respostas imunológicas em 171 novos casos com as de mais de 1.404 pessoas que receberam a vacina e não desenvolveram uma infecção sintomática.

Os participantes que tinham níveis mais elevados de anticorpos neutralizantes, bem como anticorpos de "ligação", que reconhecem a proteína spike SARS-CoV-2, tenderam a ganhar uma proteção mais forte, mas não total, de uma infecção sintomática, determinou a equipe de Oxford. A equipe usou um modelo para estimar os níveis de anticorpos que correspondiam a diferentes níveis de proteção da vacina contra COVID-19 em ensaios, variando de 50% a 90% de proteção. Outras vacinas que desencadeiam respostas semelhantes de anticorpos, podem gerar níveis semelhantes de proteção contra infecções sintomáticas, diz a equipe de Oxford.

Miles Davenport, imunologista da University of New South Wales em Sydney, Austrália, observa que não houve diferença significativa nas respostas de anticorpos neutralizantes de infecções e controles. Isso poderia ocorrer se os jovens com maior risco de infecção, por terem mais contatos sociais, por exemplo, também apresentassem níveis mais elevados de anticorpos. A equipe de Oxford foi responsável por essa sobreposição em seu modelo, estimando o risco de infecção dos participantes. No entanto, Davenport diz que é um desafio identificar os níveis de anticorpos protetores com base no risco estimado, ao invés de diferenças observadas nos níveis de anticorpos, o que teria sido possível apenas se houvesse diferenças claras entre descobertas e controles.

Não é certo se os níveis de anticorpos estabelecidos no estudo serão capazes de prever o sucesso de outras vacinas, diz Goldblatt, particularmente aquelas baseadas em diferentes tecnologias. “Não queremos desenvolver algo apenas para uma vacina ou um tipo de vacina”, diz Goldblatt. "Temos todos esses fabricantes ao redor do mundo, desenvolvendo vacinas com base em diferentes plataformas."

A vacina Oxford usa um adenovírus inofensivo de chimpanzé, para instruir as células a fazerem a proteína spike SARS-CoV-2, enquanto as desenvolvidas pela Moderna e Pfizer/BioNTech usam moléculas de RNA para fazer isso. Outras vacinas COVID-19 administram a própria proteína ou versões inativadas de todo o vírus SARS-CoV-2.

Outra equipe está trabalhando em correlatos de proteção para vacinas apoiadas pelo governo dos Estados Unidos, incluindo as da Moderna e Johnson & Johnson. A análise da Moderna é esperada para breve.

Prevendo proteção

Philip Dormitzer, vice-presidente e diretor científico de vacinas virais da Pfizer, diz que não está claro se os altos níveis de anticorpos neutralizantes explicam a proteção que a vacina da empresa oferece. Seus níveis são indetectáveis ​​na maioria das pessoas antes de receberem uma segunda dose, mas ensaios clínicos e estudos do mundo real, sugerem que a vacina oferece forte proteção após uma dose. Anticorpos neutralizantes também não conseguem prever a eficácia da vacina contra variantes, diz ele, e seus níveis diminuem com o tempo.

Dormitizer e outros pesquisadores, dizem que é importante distinguir entre biomarcadores que podem simplesmente prever o sucesso das vacinas, e aqueles que são responsáveis ​​por seus efeitos protetores. Além de neutralizar os anticorpos que bloqueiam a infecção em testes de laboratório, as vacinas desencadeiam anticorpos com outras propriedades, bem como células T que matam as células infectadas, e apoiam outras respostas imunológicas. Todas essas partes da resposta imune podem ter um papel na proteção.

Em última análise, caberá aos reguladores decidir como aplicar os correlatos de proteção para as vacinas COVID-19, diz Dull. Isso já está começando a acontecer. O regulador de medicamentos do Reino Unido, sinalizou que poderia aprovar uma vacina usando SARS-CoV-2 inativado, desenvolvida pela empresa francesa de biotecnologia Valneva, se ela desencadear níveis mais elevados de anticorpos que a vacina Oxford/AstraZeneca está fazendo em um ensaio com 4.000 participantes.

Dull diz que é importante agir com cuidado ao determinar e aplicar correlatos de proteção às vacinas COVID-19. Se as vacinas aprovadas com base em um biomarcador apresentarem um desempenho ruim no mundo real, isso pode prejudicar os esforços de imunização. Mas ele espera que desenvolvedores, reguladores e partes interessadas, possam em breve chegar a algumas respostas. "Estamos em uma era em que há capacidade limitada para realizar novos estudos de eficácia", diz ele. "Vamos obter mais algumas vacinas daqui para frente."

https://www.nature.com/articles/d41586-021-01778-2

Associação da obesidade com sequelas pós-agudas da COVID-19

Artigo publicado na Diabetes, Obesity and Metabolism em 01/06/2021, em que pesquisadores americanos opinam que os achados de um estudo sugerem que a obesidade moderada e grave (IMC ≥ 35 kg/m2) está associada a um maior risco de desenvolver PASC (Longa Covid).

Dados recentes indicam que alguns sobreviventes da COVID-19, apresentam sintomas além do tempo de recuperação normal da infecção pelo SARS-CoV-2. Esses sintomas e problemas, chamados coletivamente de sequelas pós-agudas de COVID-19 (PASC ou Longa Covid), podem variar de gravidade leve a incapacitante, e podem afetar diferentes órgãos e sistemas do corpo.

A obesidade é um importante fator de risco para o desenvolvimento de infecção grave por COVID-19 e mortalidade. A obesidade, como doença pró-inflamatória e pró-trombótica, pode prejudicar o sistema imunológico e está associada a distúrbios cardiovasculares, pulmonares e metabólicos, que podem piorar os desfechos da infecção por COVID-19 durante a fase aguda. No entanto, não se sabe se os pacientes com obesidade têm maior risco de desenvolver PASC.

Durante o acompanhamento de 10 meses após a fase aguda de COVID-19, um adicional de 44% dos pacientes necessitou de internação hospitalar e 1% morreu. Esses achados sugerem uma profunda magnitude do impacto do PASC na saúde pública, no contexto da infecção mundial.

Em comparação com pacientes com IMC normal, o risco de internação hospitalar foi 28% e 30% maior em pacientes com obesidade moderada e grave, respectivamente. A necessidade de exames diagnósticos, em comparação com pacientes com IMC normal, foi 25% e 39% maior em pacientes com obesidade moderada e grave, respectivamente. Um padrão semelhante foi observado na solicitação de exames diagnósticos para avaliar os sistemas cardíaco, pulmonar, vascular, renal e gastrointestinal, bem como a saúde mental.

Esses achados indicam indiretamente que os sinais e sintomas relacionados a esses sistemas de órgãos do corpo, foram significativamente mais frequentes em pacientes com obesidade moderada e grave, em comparação com pacientes com IMC normal. Coletivamente, os resultados deste estudo sugerem que os pacientes com obesidade, têm um risco maior de desenvolver PASC. Essa observação pode ser explicada por todos os mecanismos subjacentes que deterioram os resultados clínicos, durante a fase aguda de COVID-19 em pacientes com obesidade, incluindo hiperinflamação relacionada à obesidade, disfunção imunológica e comorbidades.

Relatórios estão surgindo na literatura sobre diferentes aspectos do PASC, incluindo sua epidemiologia, fatores de risco, fisiopatologia, quadros clínicos e consequências. Quatro meses após a hospitalização, em um estudo de coorte não controlado de 478 sobreviventes do COVID-19, pelo menos um sintoma de início recente foi relatado por entrevista por telefone em 51%, incluindo fadiga (31%), sintomas cognitivos (21%) e dispneia (16%). Da mesma forma, em um estudo de coorte nacional do sistema de saúde Veterans Affairs nos Estados Unidos, afirma que 1775 sobreviventes de COVID-19 durante a fase aguda, 20% foram readmitidos, 9% morreram e 27% foram readmitidos ou morreram 60 dias após sua alta hospitalar inicial. Os sobreviventes com readmissão de 60 dias ou morte eram mais velhos, mas eram semelhantes aos sobreviventes sem readmissão ou morte.

Em um grande estudo com 1.733 pacientes adultos que receberam alta do hospital após a recuperação de COVID-19 em Wuhan na China, 76% dos pacientes relataram pelo menos um sintoma 6 meses após o início da COVID-19. Na análise multivariável, mulheres e pacientes com COVID-19 mais grave durante a fase aguda, tinham um risco maior de PASC e sintomas psicológicos persistentes. Consistente com esses relatórios, o estudo atual mostra que PASC é um problema extremamente comum em sobreviventes de COVID-19. Além disso, este estudo, até onde sabemos, sugere pela primeira vez, o maior risco de PASC em pacientes com obesidade moderada a grave.

Este estudo tem várias limitações, incluindo um desenho retrospectivo de um único sistema de saúde, e o uso de prontuários eletrônicos para a captura de dados. Além disso, os motivos subjacentes à hospitalização, mortalidade e solicitação de exames diagnósticos durante a fase de acompanhamento, não são conhecidos e podem estar relacionados a condições não relacionadas à COVID-19. Além disso, as formas leves de PASC, como fadiga, fraqueza muscular, ansiedade ou dificuldades para dormir, que provavelmente não justificavam a solicitação de exames diagnósticos ou hospitalizações, não foram capturadas. Além disso, a verdadeira prevalência de PASC entre os pacientes com COVID-19 permanece desconhecida, pois muitos pacientes assintomáticos nunca foram testados.

Por último, fatores adicionais, como outras condições médicas pré-existentes (por exemplo, hipertensão, hiperlipidemia, diabetes, doença cardíaca e doença renal crônica), dados laboratoriais (por exemplo, HbA1c e creatinina sérica), e agentes farmacológicos, seriam importantes para incluir em nossos modelos, pois eles tendem a aumentar com o IMC e, potencialmente, impactar os resultados de interesse. A falta desta informação é uma limitação reconhecida do nosso relatório. Estudos futuros estão planejados para avaliar o impacto dessas comorbidades, valores laboratoriais e agentes farmacológicos, nos desfechos de interesse em pacientes estratificados por categoria de IMC.

Em conclusão, os achados deste estudo sugerem que a obesidade moderada e grave (IMC ≥ 35 kg / m2) está associada a um maior risco de PASC. Se for confirmado por estudos futuros, que a obesidade é um fator de risco importante para o desenvolvimento de PASC, então um acompanhamento rigoroso e de longo prazo dos pacientes com obesidade após a infecção por SARS-CoV-2 deve ser garantido.

https://dom-pubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/dom.14454?af=R

“Quanto tempo dura a imunidade na Covid-19?”

Artigo publicado na British Medical Journal em 30/06/2021, em que pesquisadores de diferentes países comentam que muitas questões ainda permanecem abertas sobre a imunidade natural e a imunidade induzida por vacina ao SARS-CoV-2. Veja o que a Ciência sabe até agora.

É difícil dizer com certeza. Quando o sistema imunológico do corpo responde a uma infecção, nem sempre está claro por quanto tempo qualquer imunidade que se desenvolve, irá persistir. A Covid-19 é uma doença muito nova, e os cientistas ainda estão descobrindo precisamente como o corpo se defende do vírus.

Há razões para pensar que a imunidade pode durar vários meses ou alguns anos, pelo menos, dado o que sabemos sobre outros vírus, e o que vimos até agora em termos de anticorpos em pacientes com a Covid-19, e em pessoas que foram vacinadas. Mas chegar a um valor aproximado, ainda que sozinho, colocando um número exato nele, é difícil, e os resultados dos estudos imunológicos da Covid-19 variam. Uma razão para isso, são os fatores de confusão que os cientistas ainda não entendem completamente, em alguns estudos, por exemplo, a longevidade dos anticorpos direcionados ao pico de SARS-CoV-2 é menor do que se poderia esperar. Não temos dados claros para entender se este é um problema para a Covid-19.

A imunidade também é determinada por outros fatores além dos anticorpos, como a memória das células T e B, que alguns estudos estimam que pode durar anos. E a imunidade é induzida de forma diferente por infecção natural versus vacinação, então, não se pode simplesmente combinar estudos para chegar a uma projeção definitiva.

Por quanto tempo os anticorpos contra a Covid-19 permanecem no corpo?

Os dados indicam, que os anticorpos neutralizantes duram vários meses em pacientes com a Covid-19, mas diminuem progressivamente em número com o tempo. Um estudo, publicado na revista Immunity, de 5.882 pessoas que se recuperaram da infecção por Covid-19, descobriu que os anticorpos ainda estavam presentes em seu sangue cinco a sete meses após a doença. Isso era verdadeiro para casos leves e graves, embora as pessoas com doença grave tenham ficado com mais anticorpos em geral.

Todas as vacinas aprovadas até agora, produzem fortes respostas de anticorpos. O grupo de estudo para a vacina Moderna relatou em abril, que os participantes de um ensaio clínico em andamento, tinham altos níveis de anticorpos seis meses após a segunda dose. Um estudo no Lancet descobriu que a vacina Oxford-AstraZeneca, induziu altos níveis de anticorpos com "diminuição mínima" por três meses após uma única dose.

Prevê-se que o número de anticorpos neutralizantes diminua com o tempo, diz Timothée Bruel, pesquisador do Instituto Pasteur, dado o que sabemos sobre a resposta imunológica a outras infecções. Em abril, Bruel e colegas publicaram um artigo na Cell Reports Medicine, que analisou os níveis de anticorpos e suas funções, em pessoas que tiveram Covid-19 sintomática ou assintomática. Ambos os tipos de participantes possuíam anticorpos polifuncionais, que podem neutralizar o vírus ou ajudar a matar células infectadas, entre outras coisas.

Essa ampla resposta, diz Bruel, pode contribuir para uma proteção mais duradoura em geral, mesmo que as capacidades de neutralização diminuam. Um estudo de modelagem publicado na Nature Medicine, examinou a decadência de anticorpos neutralizantes para sete vacinas Covid-19. Os autores argumentaram que “mesmo sem reforço imunológico, uma proporção significativa de indivíduos pode manter proteção de longo prazo contra infecções graves por uma cepa antigenicamente semelhante, mesmo que eles possam se tornar suscetíveis a infecções leves”.

Mais pesquisas são necessárias, no entanto, para determinar exatamente como o corpo luta contra a SARS-CoV-2, e por quanto tempo os anticorpos polifuncionais podem desempenhar um papel defensivo após a infecção ou vacinação.

E quanto às respostas das células T e B da imunidade celular?

As células T e B têm um papel central no combate às infecções e, principalmente, no estabelecimento da imunidade de longo prazo, a chamada imunidade celular. Algumas células T e B atuam como células de memória, persistindo por anos ou décadas, preparadas e prontas para reacender uma resposta imunológica mais ampla caso um patógeno alvo chegue ao corpo novamente. São essas células que tornam possível a imunidade verdadeiramente de longo prazo.

Um estudo publicado em fevereiro na Science avaliou a proliferação de anticorpos, bem como de células T e B, em 188 pessoas que tiveram Covid-19. Embora os títulos de anticorpos tenham caído, as células T e B de memória estavam presentes até oito meses após a infecção. Outro estudo em uma coorte de tamanho comparável, relatou resultados semelhantes em uma pré-impressão postada no MedRxiv em 27 de abril.

Monica Gandhi, médica infecciosa e professora de medicina da Universidade da Califórnia em San Francisco, diz que temos evidências de que as células T e B podem conferir proteção vitalícia, contra certas doenças semelhantes a Covid-19. Um conhecido artigo da Nature de 2008, descobriu que 32 pessoas nascidas em 1915 ou antes, ainda mantinham algum nível de imunidade contra a cepa da gripe de 1918, ou seja, há 90 anos. “Isso é realmente profundo”, diz ela.

Um artigo publicado em julho de 2020 na Nature, descobriu que 23 pacientes que haviam se recuperado de síndrome respiratória aguda grave, ainda possuíam células T CD4 e CD8, 17 anos após a infecção com SARS-CoV-1 na epidemia de 2003. Além disso, em alguns deles, as células mostraram reatividade cruzada contra o SARS-CoV-2, apesar dos participantes não relatarem história prévia de Covid-19.

Mas, novamente, esses são estudos iniciais, e ainda não temos conclusões definitivas sobre o papel das células T e B na imunidade contra a Covid-19. Há um enigma, por exemplo, em saber como as células T ajudam as células B a produzir rapidamente anticorpos de alta afinidade na reexposição. Quanto importa que os anticorpos séricos tenham uma vida curta e diminuam rapidamente, se as células que os produzem estão estabelecidas e prontas para funcionar?

Como a imunidade natural se compara à imunidade induzida pela vacina?

Vários estudos mostraram, que uma resposta imunológica envolvendo células T e B de memória, surge após a infecção por Covid-19. Mas o sistema imunológico das pessoas tende a responder de maneiras muito diferentes à infecção natural, observa Eleanor Riley, professora de imunologia e doenças infecciosas do Universidade de Edimburgo. “A resposta imunológica após a vacinação é muito mais homogênea”, diz ela, acrescentando que a maioria das pessoas geralmente tem uma resposta muito boa após a vacinação. Os dados dos ensaios clínicos das principais vacinas candidatas encontraram reatividade das células T e B.

A vacinação faz diferença para aqueles que já tiveram a Covid-19?

Há algumas evidências, de que a vacinação pode aumentar a imunidade em pessoas que foram previamente infectadas com SARS-CoV-2 e se recuperaram. Uma carta publicada no Lancet em março, discutiu um experimento no qual 51 profissionais de saúde em Londres receberam uma dose única da vacina Pfizer. Metade dos profissionais de saúde já havia se recuperado de Covid-19 e foram eles que experimentaram o maior aumento de anticorpos, mais de 140 vezes dos níveis máximos pré-vacina, contra a proteína spike do vírus.

Existe alguma diferença na imunidade induzida pela vacina entre a primeira e a segunda doses?

É difícil ter uma noção de toda a resposta imunológica após uma dose da vacina versus duas, mas vários estudos investigaram os níveis de anticorpos em diferentes estágios de dosagem. Um estudo pré-impressão de pesquisadores da University College London, envolvendo mais de 50.000 participantes, descobriu que 96,4% eram anticorpos positivos um mês após a primeira dose das vacinas Pfizer ou AstraZeneca, e 99,1% eram anticorpos positivos entre 7 e 14 dias após a segunda dose. Os níveis médios de anticorpos mudaram ligeiramente até duas semanas após a segunda dose, altura em que dispararam.

Outro estudo, também uma pré-impressão de pesquisadores no Reino Unido, avaliou a diferença nos níveis de pico de anticorpos entre 172 pessoas com mais de 80 anos, que receberam a vacina Pfizer. Aqueles que não tinham registro anterior de infecção por Covid-19, tinham 3,5 vezes mais anticorpos em seu pico, se eles receberam a segunda dose 12 semanas depois, em vez de três semanas depois. No entanto, os níveis médios de células T foram 3,6 vezes mais baixos naqueles que tinham o intervalo de dosagem mais longo. Os autores observam que as respostas de células T relativamente baixas em ambas as coortes do estudo podem ser devido à idade. Isso mostra novamente o quão cedo estamos em nossa compreensão do vírus e a imunidade a ele.

Como a imunidade afeta a reinfecção?

Os casos detectados de reinfecção são raros. Riley acha que, mesmo que as pessoas sejam infectadas após a vacinação ou uma infecção natural inicial, provavelmente terão apenas uma doença leve, na pior das hipóteses. Observe, no entanto, que isso não significa necessariamente que eles não possam transmitir o vírus, mesmo que tenham sintomas leves ou nenhum sintoma.

Os reforços da vacina Covid-19 serão necessários?

Albert Bourla, presidente-executivo da Pfizer, disse que “provavelmente” uma dose de reforço será necessária 12 meses após a segunda dose. Há razões compreensíveis para isso. Riley aponta que pessoas mais velhas, por exemplo, podem ter respostas imunológicas mais fracas, então podem ser ameaçadas por um aumento na transmissão do vírus durante o inverno. Os reforços também podem ser necessários para aumentar a imunidade contra as variantes emergentes do SARS-CoV-2, acrescenta ela.

Gandhi argumenta que o SARS-CoV-2 é conhecido por sofrer mutação relativamente lenta, e os primeiros estudos descobriram que ainda há uma boa reatividade cruzada contra novas versões do vírus. Ela acha que é improvável, que a imunidade induzida pelas vacinas originais, não seja suficiente para enfrentar novas variantes.

Um artigo publicado na Science em março de 2021, revisou as evidências até agora, e concluiu que as vacinas atualmente disponíveis, oferecem proteção suficiente contra variantes existentes e previsíveis. “Em última análise, a melhor defesa contra o surgimento de outras variantes preocupantes, é uma vacinação rápida e campanha global, em conjunto com outras medidas de saúde pública, para bloquear a transmissão”, concluíram os autores. “Um vírus que não pode transmitir e infectar outras pessoas, não tem chance de sofrer mutação”.

Gandhi concorda: “Combater esta pandemia, quando sabemos que temos as ferramentas para fazê-lo em todo o mundo, é a nossa primeira prioridade, ao invés de pensarmos em reforços agora, que podem não ser necessários para os países ricos.”

https://www.bmj.com/content/373/bmj.n1605

Covid-19: Devemos nos preocupar com os relatos de miocardite e pericardite após vacinas de mRNA?

Artigo publicado na British Medical Journal em 24/06/2021, em que pesquisadores britânicos comentam sobre os casos de miocardite e pericardite associados à vacinação de RNA mensageiro contra a Covid-19

Quais são as últimas?

Em 23 de junho, o comitê de segurança do Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA disse, que havia uma "provável associação" entre as vacinas Pfizer-BioNTech e Moderna contra a Covid-19, e o aparecimento de miocardite e pericardite em alguns adultos jovens. O Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização do CDC disse, que houve um número maior do que o esperado de relatos de inflamação cardíaca em pessoas de 16 a 24 anos que receberam as vacinas de mRNA, mas que os benefícios da vacinação ainda superavam claramente os riscos.

O Sistema de Notificação de Eventos Adversos de Vacinas (VAERS), recebeu 1226 notificações preliminares de miocardite e pericardite após cerca de 300 milhões de doses das vacinas Pfizer e Moderna até 11 de junho. A US Food and Drug Administration disse, que acrescentaria um alerta sobre o risco às fichas de informação para as vacinas contra a Covid de mRNA. Uma declaração conjunta assinada pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, o CDC e organizações médicas como o American College of Physicians e a American Medical Association, enfatizou que o efeito colateral era "extremamente raro" e que a maioria dos casos eram leves.

Quem é afetado?

Nos Estados Unidos, os casos confirmados foram observados principalmente em adolescentes e adultos jovens do sexo masculino, e ocorrem com mais frequência após a segunda dose do que a primeira. Os dados do CDC mostraram que após 3 625 574 das segundas doses administradas a homens com idade entre 18-24, houve 233 notificações de miocardite ou pericardite, quando seriam esperados de 2 a 25 casos. Após 5 237 262 doses administradas a mulheres nesta faixa etária, 27 casos foram vistos, contra um esperado de 2 a 18. Vinay Prasad, um hematologista-oncologista e professor associado do departamento de epidemiologia e bioestatística da Universidade da Califórnia em San Francisco, disse ao BMJ “Há um sinal de alerta de segurança claro e grande em homens jovens, e um sinal claro, mas pequeno, em mulheres jovens também.”

Quando o sinal de alerta de segurança surgiu pela primeira vez?

Os primeiros relatos de um pequeno número de casos de inflamação do coração após a vacina Pfizer vieram de Israel no final de abril. Em 1º de junho, o ministério da saúde de Israel disse que havia uma “ligação provável” entre a vacina e os casos de miocardite. Um total de 275 casos de miocardite foram relatados em Israel, entre dezembro de 2020 e maio de 2021, entre mais de cinco milhões de pessoas vacinadas. A maioria dos casos ocorreu em homens com idades entre os 16 e os 19 anos, geralmente após a segunda dose. Após os relatórios, a Agência Europeia de Medicamentos iniciou uma revisão, que deverá apresentar um relatório em julho.

Qual é a situação no Reino Unido?

Até 16 de junho, a Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde, havia recebido 53 notificações de miocardite e 33 notificações de pericardite, incluindo uma morte, após o uso da vacina Pfizer-BioNTech. Os últimos números de relatórios semanais do cartão amarelo, mostram que houve 42 notificações de miocardite e uma morte, e 77 notificações de pericardite, após a vacina Oxford-AstraZeneca e 3 notificações de miocardite e uma notificação de pericardite, após a vacina Moderna.

Um porta-voz da MHRA disse: “O número de notificações de miocardite e pericardite relatadas com as vacinas no Reino Unido, permanece semelhante ou abaixo da taxa de fundo esperada, em diferentes grupos de idade dentro da população em geral, e atualmente não indica um risco aumentado após a vacinação contra Covid- 19. Continuaremos monitorando de perto esses eventos relatados no Reino Unido e internacionalmente.”

A miocardite é séria?

Os sintomas de miocardite e pericardite podem variar, mas geralmente incluem falta de ar, batimento cardíaco forte que pode ser irregular, e dor no peito. A inflamação do coração é uma complicação observada em uma série de infecções virais, incluindo a própria SARS-CoV-2. A Agência Europeia de Medicamentos disse que, dependendo da fonte, a incidência de miocardite e pericardite, varia de 1 a 10 em 100 mil pessoas por ano.

John Greenwood, presidente da British Cardiovascular Society, disse ao The BMJ: “A miocardite não é uma condição incomum e pode estar associada a muitos vírus diferentes. Em nosso hospital, por exemplo, podemos ter um ou mais pacientes por semana com suspeita de tê-la.” Ele acrescentou: “Para a grande maioria das pessoas, a miocardite é uma condição benigna e autolimitada, e pode ser facilmente tratada com anti-inflamatórios. Para um número muito pequeno de pessoas, o músculo cardíaco pode ficar prejudicado.”

Isso é associação ou causa?

“O fato de ser relativamente comum, particularmente em adultos mais jovens, e um grande número da população já receber a vacinação contra a Covid, torna mais difícil determinar se a relação com a vacinação é de associação ou causalidade”, disse Greenwood. Detectar o “sinal” da trombocitopenia trombótica induzida pela vacina (VITT) foi mais fácil, porque essa era uma condição muito mais rara, explicou ele.

Tanto o esquema do cartão amarelo no Reino Unido quanto o VAERS nos EUA, dependem de relatórios voluntários de equipes médicas e membros do público. Um porta-voz da MHRA disse: “A natureza dos relatórios com cartão amarelo, significa que os eventos relatados nem sempre são efeitos colaterais comprovados. Alguns eventos podem ter acontecido de qualquer maneira, independentemente da vacinação. Este é particularmente o caso, quando milhões de pessoas são vacinadas. Muitos fatores devem ser considerados ao avaliar se a vacina causou uma reação adversa relatada.”

Prasad acrescentou: “VAERS é um sistema de vigilância abaixo do ideal. Ele depende de os provedores fazerem uma conexão mental e se esforçarem. Para coisas verdadeiramente extraordinárias, esse sistema é bom. Ele pode encontrar uma agulha em um palheiro, mas para o excesso significativo em eventos comuns é profundamente abaixo do ideal.”

O que isso significa para os jovens?

Kamlesh Khunti, professor de diabetes de atenção primária e medicina vascular da Universidade de Leicester, disse ao BMJ: “O número de relatórios é muito pequeno em comparação com os milhões que receberam a vacina, e os pacientes estão se recuperando rapidamente após serem tratados com anti-inflamatórios, sendo que alguns podem requerer esteróides. No geral, a relação risco-benefício é a favor da administração da vacina”. Ele acrescentou: “As taxas de infecção ainda são altas em pessoas mais jovens, e agora estamos vendo um número crescente de jovens chegando ao hospital com complicações de Covid-19. E os jovens também correm o risco de desenvolver Longa Covid.”

O Comitê Conjunto de Vacinação e Imunização, ainda não tomou uma decisão formal sobre a vacinação de pessoas com menos de 18 anos no Reino Unido, uma vez que a campanha de vacinação para adultos ainda não está concluída. Mas nos EUA, o CDC disse que continua a recomendar a vacinação para todos com mais de 12 anos de idade. O Comitê Consultivo em Práticas de Imunização, apresentou dados mostrando que mesmo entre homens jovens, havia relativamente poucos casos de miocardite, dado o número total de casos Covid-19 evitados. Entre os meninos adolescentes de 12 a 17 anos, os pesquisadores estimaram que, para cada um milhão de vacinações de segunda dose, 5700 Covid-19 casos, 215 internações hospitalares, 71 internações em unidades de terapia intensiva, e 2 mortes seriam evitadas. Contra isso, pode haver uma estimativa de 56 a 69 casos de miocardite.

Prasad acredita que a decisão dos EUA está errada, e que é melhor olhar pelo lado mais seguro. “A vacinação sempre serve a dois propósitos”, disse ele, “em primeiro lugar, para beneficiar a pessoa que a recebe e, em segundo lugar, para beneficiar outras pessoas. Estamos dispostos a fazer coisas com o segundo propósito, mas não se forem um prejuízo certo para os indivíduos.” Ele acha que os Estados Unidos deveriam suspender toda a vacinação em crianças menores de 18 anos, e dar apenas uma dose da vacina a homens menores de 25 anos.

https://www.bmj.com/content/373/bmj.n1635