COVID-19 Ano 1: O que os especialistas em saúde podiam e não podiam prever
Em um comentário publicado na Nature Medicine em 07/12/2020, uma pesquisadora escocesa comenta que quase um ano após os primeiros casos de COVID-19 terem sido relatados, é hora de olhar para trás e avaliar o que poderia ter sido previsto por especialistas em saúde.
Todos os anos, durante as férias de Natal, eu desligo meu e-mail e confiro a leitura das notícias, para limpar minha cabeça por uma semana. Mas no início de 2020, quando liguei novamente, a comunidade global de segurança da saúde estava alvoroçada. Um novo memorando da Organização Mundial da Saúde (OMS) em 5 de janeiro anunciou um grupo de infecções semelhantes à pneumonia em Wuhan, China. Quase um ano depois, aprendemos muito sobre esse vírus e ganhamos mais informações sobre o COVID-19 em retrospecto. É um bom momento para refletir sobre a resposta e o que poderíamos ter antecipado.
Alguns aspectos dessa pandemia eram totalmente previsíveis. Ficou claro para os cientistas que uma das maiores ameaças à humanidade era uma pandemia, especificamente um patógeno respiratório de rápida evolução. Um evento de transmissão de um animal, provavelmente um morcego, foi visto como a fonte que se mudou para as comunidades e, em seguida, ao redor do mundo em aviões. A OMS capta, em média, 3.000 sinais de novos surtos potenciais todos os meses. Nos últimos anos, a febre zika, a peste, a dengue, a chikungunya, a tuberculose multirresistente, a poliomielite, a cólera, a febre de lassa, a febre amarela e várias outras doenças infecciosas aumentaram em diferentes países.
Também esperado, graças ao seu reformado Programa de Emergências de Saúde, que foi atualizado à luz do que a organização aprendeu com a crise do Ebola na África Ocidental, a OMS teve um bom desempenho em resposta a esta pandemia. Ele deu início a comunicados técnicos do Diretor-Geral e da equipe de resposta a emergências em meados de janeiro, e alertou o mundo sobre uma emergência de saúde pública de interesse internacional (seu alarme mais alto) em 30 de janeiro. Compartilhou informações, comunicou com clareza e procurou aproximar os países para firmar acordos. Em fevereiro, o surto no navio de cruzeiro Diamond Princess, sugeriu a transmissão assintomática e por aerossol, e a missão da OMS na China em fevereiro expôs claramente, por que adotar uma abordagem tipo SARS para a COVID-19 era a ideal, e fez com que a Nova Zelândia se afastasse de uma gripe estratégica.
Mas cinco aspectos da resposta à pandemia foram mais imprevisíveis:
Em primeiro lugar, poucos teriam adivinhado que os EUA e o Reino Unido, ambos os países que historicamente foram vistos como líderes em preparação para pandemia com riqueza e experiência adequadas, sofreriam tanto quanto eles. Isso pode ser atribuído em grande parte a uma liderança fraca, seguindo um modelo da gripe de deixar o vírus se espalhar para criar imunidade de rebanho, e à falta de humildade diante de uma doença infecciosa. Os vírus não desaparecem repentinamente porque as "balas de prata", como a imunidade coletiva, não acontecem magicamente.
Em segundo lugar, a capacidade de atendimento à saúde é importante, mas falsamente enganosa com o coronavírus SARS-CoV-2. A comunidade de saúde pública sempre argumentou que investir em recursos de saúde pública e prevenir grandes surtos, seria mais barato e melhor para a economia, do que respostas reativas e tardias. Infelizmente, isso caiu em ouvidos surdos nos governos, que consideram a saúde pública como um dreno de dinheiro, em vez de um motor de crescimento. A prevenção de doenças infecciosas envolve todas as medidas tomadas para impedir que alguém se infecte e chegue ao hospital. Surpreendentemente, os países europeus e norte-americanos, não se concentraram o suficiente em uma abordagem preventiva e, em vez disso, se concentraram em tornar os serviços de saúde a sua resposta de primeira linha à pandemia.
Terceiro, foi surpreendente que alguns líderes alegassem falsamente, que a escolha era entre a economia e o COVID-19, em vez de perceber que, minimizar os danos do COVID-19, também reduziria os danos não relacionados à COVID-19 e vice-versa. Na verdade, a análise econômica do primeiro semestre de 2020, mostra claramente que os países que suprimiram a COVID-19, efetivamente também experimentaram as menores perdas no produto interno bruto e, em alguns casos, até cresceram. No médio e longo prazo, é claramente o vírus, e não as próprias restrições, que está afetando a economia.
Quarto, os especialistas em saúde pública provavelmente subestimaram a importância das proibições de viagens e das medidas de fronteira. Mas as restrições de viagens e o controle de fronteiras, têm se mostrado até agora uma das ferramentas mais importantes de que os governos dispõem, para proteger suas populações do impacto total desta pandemia. Até agora em 2020, nenhum país suprimiu esse vírus de forma eficaz e sustentável, sem medidas de fronteira rígidas. O Regulamento Sanitário Internacional pode precisar ser revisto à luz disso.
Finalmente, ninguém poderia prever o quão difícil seria uma estratégia conjunta na Europa e na América do Norte, muito menos globalmente. Se a COVID-19 matasse tantas pessoas quanto SARS (com uma taxa de letalidade de 10%) ou MERS (com uma taxa de letalidade de 33%), teria sido mais fácil ter todos os países caminhando para a eliminação juntos, porque teria sido impossível deixar o SARS-CoV-2 se espalhar dentro das populações. No entanto, como o SARS-CoV-2 é enganosamente diferente em seus resultados, temos uma colcha de retalhos de estratégias de redução, supressão e eliminação sendo buscadas pelos governos, e uma ausência de cooperação global, coordenação e uma estratégia coletiva. Isso apesar dos melhores esforços da OMS para aconselhar os países a seguir o modelo de eliminação do Leste Asiático.
Então, onde isso nos deixa? Muitos especialistas em saúde ficam exaustos depois de correr por quase um ano. No entanto, tudo o que podemos fazer é continuar contribuindo com evidências e esperar que os líderes políticos deem peso à experiência e às soluções de longo prazo. Ninguém sabe quanto tempo levará para esta pandemia global terminar, mas possivelmente será somente em 2023 ou 2024.
Covid-19: O que aprendemos sobre a nova variante (mutante) no Reino Unido?
Em um comunicado publicado na British Medical Journal em 23/12/2020, pesquisadores britânicos comentam sobre as características conhecidas da nova variante do vírus SARS-CoV-2 no Reino Unido.
A nova variante é mais infecciosa?
Sim, de acordo com uma análise das evidências atuais do Grupo de Aconselhamento sobre Ameaças de Vírus Respiratórios Novos e Emergentes (NERVTAG) do Reino Unido. O relatório de 18 de dezembro dizia que a taxa de transmissão da variante era de 71%, maior do que para outras variantes, e que também pode ter uma carga viral maior. Embora as variantes anteriores tenham surgido sem evidências claras de terem uma vantagem seletiva, o relatório observou, o "surgimento e subsequente dominância" desta nova variante em um período de prevalência relativamente alta indicava que ela tinha uma "vantagem seletiva sobre outras variantes".
Quando a nova variante apareceu?
O primeiro caso conhecido desta nova variante foi registrado em 20 de setembro e sequenciado no início de outubro.
Há quanto tempo o governo do Reino Unido sabe disso?
Tem havido muita especulação sobre há quanto tempo o governo sabe sobre a nova variante e se deveria ter agido antes. Falando em uma reunião do Science Media Center em 21 de dezembro, a epidemiologista Susan Hopkins, da Public Health England, disse que ficou claro que essa variante era importante apenas em dezembro. “O vírus SARS-CoV-2 sofre mutações o tempo todo”, disse ela. “Mesmo em março, havia oito linhagens principais que estavam se separando. Monitorar as mutações de vírus é como criamos a árvore genética da família dos vírus e rastreamos os surtos.
“Nesta situação, no final de novembro estava claro que a região em particular de Kent e Medway do país estavam indo contra a maré das restrições nacionais e estavam vendo aumentos, enquanto em 20 de novembro, quase todas as outras partes do país começaram a recuar." Hopkins explicou que uma análise inicial analisou se esse aumento em Kent estava relacionado a algum grupo específico da população, ou a surtos no local de trabalho. Quando esse não foi o caso, o PHE revisou a epidemiologia genômica em busca de mudanças.
“Em 8 de dezembro, eles descobriram que havia uma variante particular que tinha algumas mutações na proteína do pico, que surgiu rapidamente e estava se espalhando não apenas no sudeste, mas também em partes de Londres”, disse ela. “Portanto, nas 48 horas seguintes, eles rapidamente empreenderam uma investigação olhando para a árvore filogenética e os detalhes clínicos dos pacientes nos quais os casos surgiram. Eles escreveram um artigo inicial em 10 de dezembro, que foi submetido ao NERVTAG, e foi esse artigo que então iniciou as discussões adicionais sobre modelagem epidemiológica adicional e trabalho clínico. ”
Em 18 de dezembro, mais dados foram fornecidos ao governo e, no dia seguinte, o primeiro-ministro anunciou que grandes partes do sudeste da Inglaterra, incluindo Londres, entrariam em restrições de nível 4, e que o relaxamento das regras anunciadas anteriormente para o Natal mudaria.
Quais são as mutações dessa variante?
A nova variante é definida por 14 mutações resultando em mudanças de aminoácidos e três deleções, algumas das quais se acredita que influenciam a transmissibilidade do vírus em humanos. A Organização Mundial da Saúde relatou que uma das mutações identificadas (N501Y), está alterando um aminoácido dentro dos seis resíduos-chave no domínio de ligação ao receptor. Esta mesma mutação do domínio de ligação ao receptor (N501Y), também foi relatada na África do Sul (n = 45), onde surgiu independentemente da variante do Reino Unido, e na Austrália (n = 37). Outra mudança de significância é uma deleção na posição 69/70, que foi encontrada para afetar o desempenho de alguns ensaios de diagnóstico de reação em cadeia da polimerase (PCR) que usam um gene alvo S (pico).
Isso afeta o teste?
Potencialmente sim, mas o teste de PCR tem uma rede de segurança. Falando no programa de notícias da rádio BBC Today, Wendy Barclay, chefe do departamento de doenças infecciosas do Imperial College London, disse que o teste de PCR se baseou em três ensaios diferentes. Um desses ensaios detecta a parte S ou pico do vírus. “Uma das maneiras pelas quais essa nova variante do vírus foi detectada é que a parte S do teste não parece funcionar tão bem nessa variante. Isso não é um problema em termos de número de casos, porque temos duas outras peças de backup que ainda detectam o vírus ”, disse ela. Menos se sabe sobre o efeito das mutações nos testes de fluxo lateral, os testes de resposta rápida que devem ser lançados nas escolas de toda a Inglaterra em janeiro. Uma investigação está em andamento.
A nova variante pode afetar as vacinas?
A mensagem de especialistas falando em um briefing do Science Media Center sobre covid-19 era que a nova variante provavelmente não tornaria as vacinas ineficazes. Peter Openshaw, ex-presidente da Sociedade Britânica de Imunologia e professor de medicina experimental no Imperial College London, que participa do NERVTAG, disse: “Nós sabemos que a infecção natural ou vacinação produzirá uma grande variedade de respostas de anticorpos. Embora seja previsto que algumas das mutações que estão presentes na nova variante afetarão alguns dos locais que são reconhecidos pelos anticorpos, não parece provável que afete todos eles.
“É claramente importante que tudo isso seja testado, e as pessoas estão trabalhando nos laboratórios enquanto conversamos, para tentar obter algumas respostas preliminares nos próximos dias, mas não é uma ciência rápida. Temos que esperar até que eles possam desenvolver o vírus, e testar diferentes soros. Portanto, essa informação pode sair nas próximas semanas. ”
As crianças são mais suscetíveis à nova variante?
Sim, em comparação com o vírus não variante. Falando em uma coletiva de imprensa, Neil Ferguson, diretor do Centro de Análise de Doenças Infecciosas Globais do Imperial College London do Conselho de Pesquisa Médica e membro do NERVTAG, disse que durante o bloqueio de novembro na Inglaterra, houve uma "mudança geral na distribuição do vírus para filhos, tanto para a variante quanto para a não variante do vírus. ” Isso era esperado, porque as escolas permaneceram abertas durante o bloqueio, disse ele, e entre os menores de 15 anos houve um pouco mais de casos do vírus variante na comunidade do que do não variante, embora não significativamente.
Mas Barclay, que também faz parte do NERVTAG, disse: “Vamos ser claros. Não estamos dizendo que este é um vírus que ataca especificamente crianças, ou que é mais específico em sua capacidade de infectar crianças. Mas sabemos que o SARS-CoV-2, conforme surgiu, não era tão eficiente em infectar crianças quanto os adultos. Existem muitas hipóteses sobre o porquê, mas uma é a expressão do receptor ACE2, que pode ser diferente em crianças. Portanto, se o vírus da nova variante está tendo mais facilidade para localizar e entrar nas células, isso colocaria as crianças em um campo mais nivelado, se você quiser. ”
Os Equipamentos de Proteção Individual- EPI atuais protegem contra isso?
Embora isso seja algo que os profissionais de saúde estejam compreensivelmente ansiosos para descobrir, o governo não fez nenhuma menção a qualquer diferença com relação à eficácia dos equipamentos de proteção individual. A Doctors ’Association UK escreveu para Matt Hancock, secretário de saúde e assistência social da Inglaterra, para destacar sua preocupação com a falta de novas orientações das EPIs à luz do aumento da transmissibilidade da nova variante. Zainab Najim, o secretário da associação no Reino Unido, disse: “Sem uma política universal para vacinar a linha de frente, o paciente enfrentando a equipe como prioridade e sem revisão das orientações atuais das EPIs, poderíamos enfrentar doenças e ausências evitáveis da equipe em relação ao meses difíceis de inverno. Também estamos preocupados que, sem atualizar as diretrizes atuais das EPIs, a própria equipe estará em risco não apenas de contrair o vírus, mas também de transmiti-lo à população vulnerável de pacientes ”.
A variante se espalhou pelo Reino Unido?
A variante está concentrada no sudeste e no leste da Inglaterra e em alguns pontos emergentes no sul do País de Gales e Cumbria. Mas há casos dela em todo o Reino Unido, disseram membros da NERVTAG.
E fora do Reino Unido?
Alguns países confirmaram casos da nova variante, incluindo Austrália, Dinamarca, Itália, Islândia e Holanda.
Hopkins disse que é provável que muitos outros países relatem casos em breve. Ela disse: “Acho que é muito provável que tenha surgido aqui. No entanto, é muito provável que também seja em outros países, porque houve transporte de ida e volta entre muitos países europeus nos últimos três meses. ”
Ela acrescentou que o Reino Unido faz mais sequenciamento do genoma (10% das amostras de teste) do que qualquer outro país europeu, exceto a Dinamarca, por isso pode levar algum tempo para saber a extensão da propagação da variante. “A Dinamarca provavelmente sequencia cerca de 20% agora, e aumentou sua capacidade de sequenciamento após a variante em visons. A maioria dos outros países europeus sequenciam talvez 1%, e muitas vezes muito menos do que isso, e muitos não têm capacidade de sequenciamento algum. ”
Como outros países estão respondendo?
Mais de 40 países pararam de todas as formas de viagem de e para o Reino Unido, para tentar reduzir a probabilidade da nova variante se espalhar por suas populações. Mais notavelmente, a França fechou sua fronteira com o Reino Unido, bloqueando o transporte de mercadorias de e para o Reino Unido, através do porto de Dover. Todos os serviços de correio para a Europa (exceto para a República da Irlanda) também foram temporariamente suspensos.
O fechamento de portos pode afetar os estoques de vacinas?
Não, disse o secretário de transportes, Grant Shapps. Em declarações à Sky News, ele disse que a interrupção nos portos do Canal em Kent "não terá impacto no programa de vacinação".
Enfrentando a Longa COVID
Em um editorial publicado na The Lancet em 12/12/2020, os editores britânicos comentam que é preciso investigar e enfrentar de forma mais objetiva, os sintomas da Longa Covid.
Sintomas de vários órgãos após Covid-19, estão sendo relatados por um número crescente de pacientes. Eles variam de tosse e falta de ar a fadiga, dor de cabeça, palpitações, dor no peito, dor nas articulações, limitações físicas, depressão e insônia, e afetam pessoas de várias idades. Na conferência Lancet em 23 de novembro, Bin Cao apresentou dados sobre as consequências de longo prazo da COVID-19 para pacientes em Wuhan, e alertou que disfunções e complicações podem persistir em alguns pacientes, que receberam alta por pelo menos 6 meses. A chamada Longa Covid é uma preocupação crescente com a saúde, e é preciso tomar medidas agora para resolvê-la.
A ocorrência de complicações multiorgânicas não é inesperada, visto que o receptor de entrada ACE2 da SARS-CoV-2 é expresso em vários tecidos. Globalmente, há uma resposta crescente a Longa Covid. De 3 a 4 de dezembro, o Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas dos EUA, realizou o primeiro workshop do governo federal sobre Longa Covid. No Reino Unido, o NHS anunciou o lançamento de 40 clínicas para lidar com os sintomas persistentes da Longa Covid, e o NICE lançará suas primeiras diretrizes clínicas em breve. A OMS está planejando atualizar suas orientações e recursos, para o gerenciamento clínico da Covid-19 e para incluir a Longa Covid.
No entanto, há muito que a Longa Covid permanece desconhecida, e a resposta a ela ainda está na sua infância. Quais são os diagnósticos, definições e fenótipos de doenças que são agrupados sob o termo Longa Covid? Quanto tempo isso dura? Quem corre risco de sequelas graves ou prolongadas? Quais são as causas e mecanismos subjacentes? Como podemos prevenir ou reduzir os efeitos de tais sequelas na saúde e no bem-estar do paciente? Existem tratamentos eficazes para ajudar na recuperação do paciente e na recuperação de todas as funções? Qual reabilitação é necessária?
Dados robustos e evidências científicas são essenciais para responder a essas perguntas. Estudos de estudos grandes e de longo prazo, são urgentemente necessários para ajudar a entender melhor a trajetória, as complicações e os mecanismos biológicos que impulsionam as consequências da Covid-19 para a saúde em longo prazo. Esses estudos devem incluir populações diversas, com pacientes hospitalizados e não hospitalizados, pacientes de cuidados primários e secundários, e pacientes de uma variedade de países de alta, baixa e média renda. Grupos étnicos minoritários e idosos foram desproporcionalmente afetados pela pandemia, portanto, fatores étnicos e demográficos, também devem ser considerados durante o recrutamento de pacientes.
As perspectivas do paciente em relação à terminologia dos sintomas e recuperação, devem ser incorporadas aos desenhos do estudo para garantir resultados e questões de pesquisas clinicamente significativas. São necessárias colaborações e abordagens multidisciplinares, multicêntricas e multinacionais para a coleta de dados. Os serviços e sistemas digitais devem ser capazes de coletar dados sobre os sintomas em tempo real.
Enquanto isso, como lidamos com a Longa Covid?
Em primeiro lugar, os profissionais de saúde devem ouvir os pacientes para entender suas preocupações, validar suas experiências e gerenciar seus sintomas e comorbidades, encaminhando os pacientes quando necessário. Muitos pacientes já se sentem rejeitados ou esquecidos. Sem definições clínicas claras de Longa Covid, e na ausência de um teste diagnóstico ou de um tratamento eficaz, os profissionais de saúde encontram-se em uma posição difícil para ajudar esses pacientes. O conhecimento de evolução lenta de outras condições mal compreendidas, como dor crônica e distúrbios funcionais, mostra os riscos para os pacientes que sentem que seus sintomas estão sendo diminuídos ou ignorados. Sem reconhecimento claro, comunicação honesta e pesquisa cuidadosa centrada no paciente, os pacientes enfrentam resultados insatisfatórios. Esses erros não devem ser repetidos na Longa Covid.
Em segundo lugar, os pacientes que receberam alta hospitalar, devem ter acesso de longo prazo a cuidados multidisciplinares de saúde, incluindo serviços de reabilitação e de telessaúde, bem como apoio social e financeiro.
Terceiro, a Longa Covid afeta até adultos jovens, portanto, mensagens eficazes de saúde pública para esses indivíduos sobre os riscos de infecção devem ser garantidas.
Quarto, os serviços de atenção primária precisam ter capacidade para lidar com pacientes com Longa Covid.
Finalmente, é provável que os próprios profissionais de saúde sofram das consequências da Longa Covid, e por isso também devem ter uma provisão de saúde ocupacional adequada.
Embora a vacinação tenha se tornado o foco imediato da resposta à pandemia em muitos países, os pacientes com Longa Covid não devem ser esquecidos ou postos de lado, à medida que os países começam a considerar o fim da pandemia. Reconhecer a escala potencial do problema agora e as complexidades e variabilidades do curso da doença, e pressionar por melhores pesquisas e cuidados, poderia evitar anos de luta e mau tratamento para pacientes com Longa Covid.
Devo ter medo de pegar a COVID-19 novamente?
Em um editorial publicado na Medscape Pulmonary Medicine em 16/12/2020, um pesquisador americano comenta sobre que cuidados uma pessoa deve adotar, após uma primeira infecção por Covid-19.
Os mais de 16 milhões de pessoas nos Estados Unidos, e 72 milhões em todo o mundo, que foram infectados com COVID-19, e sobreviveram, provavelmente estão se perguntando as mesmas perguntas: Estou imune agora? Acabou ou tenho que me preparar para a possibilidade de uma reinfecção? Além disso, poderia a segunda vez ser potencialmente pior do que a primeira?
Não é surpresa que estudos tenham mostrado profissionais de saúde totalizam 6% das internações hospitalares do COVID-19, sendo um terço dessas internações de enfermeiras. Recentemente, soube-se que mais de 900 profissionais de saúde da Mayo Clinic nos EUA, contraíram a infecção nas primeiras 2 semanas do segundo pico de COVID-19 em andamento. Esses trabalhadores da linha de frente estão protegidos? Eles podem voltar ao trabalho sem medo de uma reinfecção? Ou, por falar nisso, qualquer um que tenha sido afetado por COVID-19, agora estará imune para sempre?
Não há respostas claras aqui. Mas para entender um pouco isso, vamos revisar rapidamente alguns princípios básicos de imunidade.
Imunidade inata e adaptativa
Simplificando, existem duas formas de imunidade: inata e adaptativa. A imunidade inata abrange os mecanismos naturais de proteção do nosso corpo que entram em ação quase imediatamente. Isso permite o reconhecimento do vírus e ativa uma defesa antiviral imediata e uma tentativa de remoção do agente infeccioso. Isso, no entanto, nem sempre funciona. Consequentemente, algumas semanas após a exposição inicial ao patógeno, a imunidade adaptativa é requisitada. Os glóbulos brancos circulantes em nosso corpo reconhecem o vírus e desencadeiam uma resposta imune, envolvendo a ativação de células T e B que atacam ativamente o agente infeccioso. É essa imunidade mediada por células T e B que deve proteger contra uma segunda infecção com o mesmo agente.
E sobre a imunidade do rebanho?
A imunidade do rebanho é definida como, essencialmente permitir que o vírus se espalhe de forma natural ou em consequência do uso de uma vacina, para desenvolver imunidade em toda a comunidade. Com isso, uma grande proporção da população se torna imune após a exposição à doença ou à vacinação, e a disseminação de pessoa para pessoa pode ser potencialmente reduzida. Isso não confere imunidade ao vírus em nível individual; em vez disso, reduz o risco de pessoas vulneráveis entrarem em contato com o patógeno.
Infelizmente, depender da imunidade coletiva como forma de lidar com a COVID-19 não funcionou bem, mesmo em países desenvolvidos como a Suécia, onde um número desproporcional de suas populações mais vulneráveis morreu. É evidente que as estratégias de contenção com vacinação podem ser nossa melhor maneira de alcançar a imunidade coletiva. Não se rendendo ao vírus.
Estou protegido contra reinfecções?
Dentro da realidade atual, ainda não se tem a certeza. Mas é importante reconhecer alguns pontos ao considerar sua segurança relativa:
O sistema imunológico está longe de ser perfeito. Nem todo mundo tem uma resposta imunológica robusta. E naqueles que o fazem, a resposta imunológica pode diminuir com o tempo, potencialmente permitindo a reinfecção. Embora raro, já houve algumas reinfecções claramente documentadas, quatro que foram confirmadas e publicadas; dois pacientes (em Nevada e Equador) realmente se saíram pior na segunda vez.
O vírus pode sofrer mutação e escapar da detecção pelo sistema imunológico. E desta forma ainda pode ser suscetível a reinfecção de uma cepa diferente. Pelo menos, esse continua sendo o caso do vírus influenza. Há algumas evidências de que o SARS-CoV-2 não sofre mutação rapidamente e, portanto, isso pode não ser um problema. Mas não se sabe com toda a certeza, pelo menos por enquanto.
Mesmo uma resposta imune vigorosa pode ser dominada pelo vírus. Não está claro se o período relativo de tempo e a quantidade de exposição ao vírus podem prejudicar um sistema imunológico previamente preparado.
Uma infecção anterior e uma consequente imunidade saudável, podem ajudá-lo a combater uma reinfecção, mas não o impede de abrigar ou transportar o vírus. Você pode ser assintomático, mas ainda pode ser um portador e espalhar a infecção. A melhor medida ainda é limitar a exposição a outras pessoas, independentemente do seu status de exposição anterior, a fim de limitar a propagação do vírus.
Então, o que eu deveria fazer?
Acho que a resposta é que você ainda deve ser cuidadoso. Nem todo mundo teve seus níveis de anticorpos testados e, mesmo se positivo, não está claro o quão bem isso oferece de proteção. É melhor presumir que você está vulnerável a uma reinfecção, e que ainda pode carregar e espalhar o vírus. Essa pode ser a abordagem mais segura até que realmente alcancemos a imunidade coletiva por meio da vacinação.
Mesmo assim, por um período de tempo, permanecerá uma sensação de incerteza. Assim, estratégias de contenção, inclusive de distanciamento e uso de máscaras, serão e devem continuar sendo um modo de vida pelo menos até meados de 2021, quando estaremos em melhores condições para reavaliar a pandemia.
Quem teve a COVID-19, também deve tomar a vacina.
Covid-19: Transparência e comunicação são essenciais
Em um editorial publicado na British Medical Journal em 10/12/2020, a editora em chefe da revista britânica comenta que as decisões nesta pandemia devem ser tomadas com rapidez e em meio a grandes incertezas. E que há ainda mais necessidade de um planejamento adequado, transparente e com boa comunicação.
Com o início da primeira onda de vacinação contra covid-19, a necessidade de uma boa comunicação nunca foi tão grande. Sem ele, os avanços científicos extraordinários que levaram ao desenvolvimento das vacinas podem facilmente descarrilar. O chauvinismo político desajeitado quase sequestrou a rápida aprovação da vacina Pfizer pelo Reino Unido. Mas o regulador deixou claro que, apesar de dar autorização temporária emergencial, todos os procedimentos usuais foram seguidos.
Agora precisamos ter certeza de que o programa de vacinação seja bem implementado, dizem Azeem Majeed e Mariam Molokhia, evitando os "muitos erros cometidos durante outros componentes da resposta do governo" à pandemia. Visto que isso deve ser realizado junto com um programa de vacinação contra a gripe expandido, a atenção primária deve ser adequadamente financiada, com atenção especial para proteger os mais vulneráveis à infecção. Internacionalmente, também significa garantir uma distribuição justa e equitativa.
As dúvidas legítimas sobre as vacinas continuarão, mesmo depois que os resultados da fase III forem divulgados. O mesmo acontecerá com as questões sobre como os governos estão tomando decisões. O Escritório de Auditoria Nacional do Reino Unido tem sido altamente crítico do clientelismo, dizendo que em tempos de crise é ainda mais importante ter uma abordagem clara para gerenciar conflitos de interesse. Mas Paul Thacker achou os laços financeiros de conselheiros governamentais difíceis de descobrir. A adesão ao Grupo de Aconselhamento Científico para Emergências do Reino Unido (SAGE) foi liberada somente após pressão da mídia. Infelizmente, o mesmo parece ser verdade para os interesses financeiros dos membros.
Quanto ao que o Reino Unido pode aprender com o programa de testes assintomáticos em massa da Eslováquia, a resposta não é muito, dizem Martin McKee e Iveta Nagyova. É uma pena, porque a confusão continua envolvendo os testes em massa em Liverpool. À medida que mais dados surgem sobre a baixa sensibilidade do teste rápido, o propósito sempre incerto do programa mudou: deixar de identificar as pessoas que não estão infectadas para encontrar aquelas que estão. Mas a que custo, pergunta Mike Gill, e onde estão as pesquisas e supervisão regulatória?
As decisões nesta pandemia devem ser tomadas com rapidez e em meio a grandes incertezas. E que há ainda mais necessidade de um processo adequado, transparente e com boa comunicação.
Covid-19: Nova variante do coronavírus é identificada no Reino Unido
Em um comunicado publicado na British Medical Journal em 16/12/2020, pesquisadores britânicos afirmam que uma nova variante do SARS-Cov-2 foi detectado no Reino Unido.
O secretário de saúde da Inglaterra, Matt Hancock, disse ao parlamento que uma nova variante do covid-19 foi identificada, e pode estar causando infecções no sudeste, levando a manchetes sobre "Covid mutante". Jacqui Wise responde a algumas perguntas comuns.
O que sabemos sobre esta nova variante do SARS-CoV-2?
Foi rapidamente denominado VUI-202012/01 (a primeira "Variante sob investigação" em dezembro de 2020) e é definido por um conjunto de 17 alterações ou mutações. Uma das mais significativas é uma mutação N501Y na proteína spike, que o vírus usa para se ligar ao receptor ACE2 humano. As alterações nesta parte da proteína do pico podem, em teoria, fazer com que o vírus se torne mais infeccioso e se espalhe mais facilmente entre as pessoas.
Como a variante foi detectada?
Ele foi descoberto pelo consórcio Covid-19 Genomics UK (COG-UK), que realiza o sequenciamento genético aleatório de amostras positivas covid-19 em todo o Reino Unido. O consórcio é uma parceria das quatro agências de saúde pública do Reino Unido, bem como do Instituto Wellcome Sanger e 12 instituições acadêmicas.
Desde que foi estabelecido em abril de 2020, o consórcio sequenciou 140.000 genomas de vírus de pessoas infectadas com Covid-19. Ele usa os dados para rastrear surtos, identificar vírus variantes e publicar um relatório semanal (https://www.cogconsortium.uk/data/).
Quão comum é isso?
Até 13 de dezembro, 1.108 casos com esta variante foram identificados no Reino Unido em cerca de 60 diferentes serviços de saúde locais, embora o número real seja muito maior. Esses casos ocorreram predominantemente no sudeste da Inglaterra, mas houve relatos recentes de outros lugares, incluindo País de Gales e Escócia.
Nick Loman, professor de genômica microbiana e bioinformação da Universidade de Birmingham, disse em um briefing do Science Media Center em 15 de dezembro, que a variante foi identificada pela primeira vez no final de setembro e agora é responsável por 20% dos vírus sequenciados em Norfolk, 10% em Essex e 3% em Suffolk. “Não há dados que sugiram que tenha sido importado do exterior, então é provável que tenha evoluído no Reino Unido”, disse ele.
Essa variante se espalha mais rapidamente?
Matt Hancock disse à Câmara dos Comuns em 14 de dezembro, que a análise inicial mostrou que a nova variante “pode estar associada” ao recente aumento de casos no sudeste da Inglaterra. No entanto, isso não é o mesmo que dizer que está causando o aumento.
Loman explicou: “Esta variante está fortemente associada a onde estamos observando taxas crescentes de Covid-19. É uma correlação, mas não podemos dizer que é causalidade. Mas há um crescimento impressionante nesta variante, é por isso que estamos preocupados, e ela precisa de acompanhamento e investigação urgentes. ”
A mutação é esperada?
O SARS-CoV-2 é um vírus de RNA e as mutações surgem naturalmente à medida que o vírus se replica. Muitos milhares de mutações já surgiram, mas apenas uma minoria muito pequena provavelmente será importante e alterará o vírus de forma apreciável. COG-UK diz que existem atualmente cerca de 4000 mutações na proteína do pico.
Sharon Peacock, diretor do COG-UK, disse ao Science Media Center, “Mutações são esperadas e são uma parte natural da evolução. Muitos milhares de mutações já ocorreram, e a grande maioria não tem efeito sobre o vírus, mas pode ser útil como um código de barras para monitorar surtos. ”
A nova variante é mais perigosa?
Não sabemos ainda. Mutações que tornam os vírus mais infecciosos não os tornam necessariamente mais perigosos. Várias variantes já foram detectadas no Reino Unido. Por exemplo, acredita-se que a variante D614G tenha aumentado a capacidade de transmissão do vírus, e agora é o tipo mais comum que circula no Reino Unido, embora não pareça resultar em uma doença mais grave.
O laboratório de Saúde Pública da Inglaterra em Porton Down, está trabalhando atualmente para encontrar qualquer evidência de que a nova variante aumente ou diminua a gravidade da doença. Susan Hopkins, consultora médica conjunta do NHS Test and Trace and Public Health England, disse: “Atualmente não há evidências de que esta cepa cause doenças mais graves, embora esteja sendo detectada em uma ampla geografia, especialmente onde há um aumento de casos sendo detectados. ”
A vacina ainda funcionará?
A nova variante tem mutações na proteína spike que as três vacinas principais têm como alvo. No entanto, as vacinas produzem anticorpos contra muitas regiões na proteína do pico, portanto, é improvável que uma única mudança tornaria a vacina menos eficaz.
Com o tempo, conforme ocorram mais mutações, a vacina pode precisar ser alterada. Isso acontece com a gripe sazonal, que sofre mutação todos os anos, e a vacina é ajustada de acordo. O vírus SARS-CoV-2 não sofre mutação tão rapidamente quanto o vírus da gripe, e as vacinas que até agora se mostraram eficazes em testes são tipos que podem ser facilmente ajustados, se necessário.
Peacock acrescentou: “Com esta variante, não há evidências de que ela escapará da vacinação ou de uma resposta imunológica humana. Mas se houver um caso de falha da vacina ou reinfecção, então esse caso deve ser tratado como alta prioridade para o sequenciamento genético. ”
A imunidade natural do rebanho não deve ser usada como meio de controle da pandemia
Em um comentário publicado na British Medical Journal em 17/12/2020, pesquisadores europeus comentam que precisamos nos concentrar no uso de estratégias bem-sucedidas de supressão do vírus, até atingirmos a imunidade coletiva com as novas vacinas.
A pandemia em curso significa que os países iniciaram discussões estratégicas sobre como alcançar o "novo normal". Isso levou a um interesse renovado em uma abordagem de imunidade de rebanho para controlar a pandemia. O conceito é que depois de ser amplamente infectada, uma população desenvolverá imunidade coletiva ao vírus, eliminando ou reduzindo significativamente a transmissão da comunidade e protegendo os mais vulneráveis, que devem ser protegidos enquanto isso.
Aconselha-se enfaticamente que os governos e consultores de saúde pública se mantenham firmes durante o inverno, promovendo o distanciamento físico eficaz, e outras estratégias de intervenção não farmacêutica para comprimir a transmissão do vírus e limitar as taxas de infecção. As vacinas já estão sendo implementadas rapidamente e, assumindo uma alta aceitação da vacina e uma campanha de vacinação eficaz, a imunidade coletiva deve se tornar uma realidade.
Mas a imunidade de rebanho a Covid-19 deve ser considerada apenas como parte de uma estratégia de vacinação e não com base em infecções "naturais", como defendido em alguns pensamentos atuais. Os argumentos contra a imunidade "natural" do rebanho incluem falta de evidências, desigualdades que expõem grupos vulneráveis, limites de imunidade do rebanho inatingíveis apenas por infecção, e considerações morais e éticas.
Parte do argumento da imunidade coletiva derivada da infecção natural, é que os grupos vulneráveis e mais velhos podem ser protegidos enquanto as pessoas menos vulneráveis adquirem a infecção e se recuperam sem consequências. Isso é incorreto e impraticável. A subestimação da gravidade da infecção também é motivo de grande preocupação.
Faltam evidências que apoiem a imunidade coletiva. É uma “possibilidade hipotética” não confirmada nas evidências. Os dados empíricos emergentes, como o da cidade de Manaus, no Brasil, mostraram a fragilidade da imunidade natural do rebanho. Após um estudo que mostra que 66% dos cidadãos foram infectados com SARS-CoV-2 até o final da primeira onda, alguns concluíram que o número de pessoas ainda vulneráveis ao SARS-CoV-2 era muito pequeno para a transmissão sobreviver, o que significava que a imunidade de rebanho havia sido alcançada. Essas esperanças foram frustradas por um aumento subsequente de casos de infecção, com a exposição aumentando para 76% no que agora é descrito como "transmissão total".
Também faltam informações sobre como o sistema imunológico humano se comporta com o SARS-CoV-2. Ainda não está claro se os anticorpos contra o SARS-CoV-2 protegerão as pessoas que foram totalmente infectadas ou gerarão imunidade coletiva mais ampla. Um estudo no Reino Unido sugere que a precisão do teste para anticorpos SARS-CoV-2 pode ser menor do que o sugerido anteriormente, aumentando o risco de resultados falso-positivos. Se as respostas de anticorpos forem usadas como um indicador de imunidade, existe o perigo de que os indivíduos e o governo tomem decisões com base em informações imprecisas.
O limite de imunidade de rebanho é a proporção de pessoas que precisam se tornar imunes antes que a população esteja protegida contra novas infecções. Alguns estudos mostram que o limiar de imunidade do rebanho é impossível de ser calculado com precisão, porque não leva em consideração o comportamento humano. Usar uma estatística que pode não ser aplicável à situação atual, torna a ideia de obter imunidade coletiva ainda mais perigosa. De acordo com os epidemiologistas da Johns Hopkins University, é provável que 70% ou mais da população precisaria ser imune para alcançar a imunidade de rebanho para Covid-19. Para colocar isso em perspectiva, “sem uma vacina, mais de 200 milhões de americanos teriam que ser infectados antes de atingirmos esse limite”.
As implicações éticas e morais do argumento da imunidade de rebanho também são cruciais. Contar com uma estratégia de imunidade coletiva cria uma dicotomia entre vidas que importam e vidas que não importam, o que é profundamente problemático. Também geraria muita pressão sobre os serviços nacionais de saúde, com danos indiretos à saúde da população, e risco de mortalidade ocupacional para o pessoal dos serviços de saúde. As sociedades democráticas têm a obrigação de defender o valor igual de todos os cidadãos. Permitir que uma infecção viral se espalhe, seja livremente ou em uma “taxa razoável”, é antiético porque expõe grandes grupos de cidadãos vulneráveis a riscos fatais.
É uma ilusão acreditar que a economia se beneficiará se a pandemia não for controlada. Não há trade-off entre economia e saúde. Com exceção das economias do Leste Asiático e da Austrália, que lidaram com a pandemia com sucesso no início, não há evidências de que o desempenho econômico possa ser restaurado se a pandemia não for tratada primeiro.
Estão surgindo relatórios que sugerem que os proponentes da filosofia de imunidade de rebanho podem ter influenciado os ministros do governo do Reino Unido em setembro de 2020, supostamente atrasando o "disjuntor" defendido pelo próprio governo do Grupo de Aconselhamento Científico para Emergências (SAGE). Outros 1,3 milhão de casos de infecção ocorreram no Reino Unido desde a inação do governo em um disjuntor em setembro. A resistência às medidas de bloqueio decorrentes do desejo de manter a atividade econômica, sem dúvida influenciou as políticas de muitas nações europeias, e resultou em aumentos massivos de casos e mortes na segunda onda.
Precisa-se se concentrar no uso de estratégias bem-sucedidas de supressão de vírus até se atingir a imunidade coletiva com as novas vacinas. Precisa-se rastrear a epidemiologia do vírus usando sorologia populacional, mas é perigoso e infundado na ciência defender a imunidade natural do rebanho como meio de controle da pandemia.
Covid-19: Faltam evidências para apoiar o papel da vitamina D no tratamento e na prevenção
Em um comentário publicado na British Medical Journal em 17/12/2020, um pesquisador britânico comenta que não há “evidências suficientes” para apoiar a ingestão de vitamina D apenas para prevenir ou tratar a Covid-19.
Todos devem seguir os conselhos do governo do Reino Unido, no entanto, e tomar um suplemento de vitamina D durante o outono e inverno para manter a saúde óssea e muscular, de acordo com o Instituto Nacional de Excelência em Saúde (NICE), a Saúde Pública da Inglaterra (SPI) e a revista Scientific Comitê Consultivo de Nutrição (SACN).
Os três órgãos reuniram um painel de especialistas para revisar rapidamente as evidências de estudos recentes sobre a vitamina D em relação a Covid-19. Eles concluíram que mais pesquisas eram necessárias, particularmente ensaios clínicos randomizados de alta qualidade.
Em 28 de novembro, o SPI e o NICE divulgaram orientações de que adultos, jovens e crianças com mais de quatro anos, deveriam considerar tomar um suplemento diário contendo 10 µg (400 unidades internacionais) de vitamina D entre outubro e início de março, porque as pessoas não produzem vitamina D suficiente da luz do sol nesses meses. Alguns grupos de pessoas devem considerar tomar um suplemento ao longo do ano se tiverem pouca ou nenhuma exposição ao sol, como por exemplo, aqueles que não ficam em casa, e geralmente usam roupas que cobrem a maior parte da pele, ou ainda, se têm pele escura.
O painel concordou que o baixo nível de vitamina D foi associado a resultados mais graves de Covid-19. Não é possível, entretanto, confirmar a causalidade porque muitos dos fatores de risco para resultados graves de Covid-19 são os mesmos que os fatores de risco para níveis baixos de vitamina D. A concentração sérica de vitamina D cai durante uma inflamação sistêmica que pode ocorrer durante a doença grave de Covid-19, e é difícil saber se o baixo nível de vitamina D causa resultados ruins ou vice-versa.
Em junho de 2020, o SACN conduziu uma revisão rápida que concluiu que não havia evidências suficientes para determinar se a suplementação de vitamina D poderia ter um papel na prevenção de infecções do trato respiratório. As evidências avaliadas incluíram uma revisão sistemática amplamente citada e uma meta-análise publicada no The BMJ em 2017, que relatou algum benefício.
Na nova revisão rápida, o SACN examinou uma revisão sistemática atualizada e meta-análise que está atualmente em um servidor de pré-impressão e ainda não foi revisada por pares. Este relatou um efeito protetor modesto da suplementação de vitamina D em comparação com o placebo para infecções do trato respiratório. O painel, no entanto, observou uma série de limitações dos estudos incluídos na meta-análise.
Quando o painel considerou as evidências para o tratamento de Covid-19 com suplementos de vitamina D, eles concluíram que um ensaio clínico randomizado em atenção secundária da Espanha era pequeno e de qualidade muito baixa. O estudo usou uma dose muito alta de calcifediol oral, o metabólito circulante da vitamina D, que não é comumente usado no Reino Unido. O painel também se preocupou com as diferenças nas comorbidades entre os dois grupos de comparação e com a falta de controle duplo-cego.
Paul Chrisp, diretor do Centro de Diretrizes do NICE, disse: “Embora não haja evidências suficientes para recomendar vitamina D para a prevenção ou tratamento de Covid-19 neste momento, incentivamos as pessoas a seguirem os conselhos do governo sobre como tomar o suplemento durante todo o outono e inverno. À medida que a pesquisa continua sobre o impacto da vitamina D na Covid-19, continuamos monitorando as evidências à medida que são publicadas e iremos revisar e atualizar as orientações, se necessário. ”
Ensaio de Azitromicina em pacientes graves com COVID-19 não encontra benefícios
Em um comentário publicado na Reuters Health Information em 15/12/2020, uma pesquisadora comenta que um ensaio clínico do antibiótico azitromicina amplamente utilizado em pacientes com COVID-19 no hospital, não encontrou nenhuma evidência convincente de benefício, levando os médicos a anunciar no dia 14/12/2020, que encerraram aquela seção do ensaio.
"Nossos resultados mostram claramente que para pacientes hospitalizados com COVID-19, a azitromicina não é um tratamento eficaz", disse Peter Horby, co-investigador principal do estudo RECOVERY do Reino Unido, que está explorando uma gama de medicamentos existentes para seu potencial de tratar a doença pandêmica.
Ele disse que, embora os resultados da azitromicina tenham sido "decepcionantes", eles forneceriam orientação para médicos em todo o mundo que cuidam de pacientes infectados com o coronavírus SARS-CoV-2.
O estudo RECOVERY foi o primeiro a mostrar que a dexametasona, um esteróide que, como a azitromicina, é barato e amplamente disponível, pode salvar a vida de pessoas gravemente doentes com COVID-19.
Ele também mostrou que a droga anti-malária hidroxicloroquina, uma vez apregoada pelo presidente dos EUA, Donald Trump, não foi benéfica no tratamento de pacientes com COVID-19.
No braço azitromicina do ensaio, 2.582 pacientes foram randomizados para azitromicina e comparados com 5.182 pacientes que foram aleatoriamente designados para tratamento usual sozinho.
Uma análise preliminar não mostrou diferença significativa nas taxas de mortalidade após 28 dias, que eram de 19% em ambos os grupos.
Também não houve evidência de efeitos benéficos sobre o risco de pacientes que necessitam de ventilação mecânica ou sobre quanto tempo eles precisam ficar no hospital. Os dados ainda não foram revisados por pares, mas foram publicados no dia 14/12/2020 no site da medRxiv.
Dada a falta de benefícios, os especialistas do comitê que supervisiona o julgamento concordaram que ele deve ser fechado em 27 de novembro, disse Horby em um comunicado.
Uma vez que o estudo incluiu apenas pacientes hospitalizados com COVID-19, ele disse que não poderia oferecer quaisquer conclusões sobre a eficácia da azitromicina no tratamento de pessoas com COVID-19 cuja doença é menos grave.
O estudo RECOVERY continuará a avaliar vários outros tratamentos potenciais de COVID-19, disse ele, incluindo plasma convalescente e um coquetel de anticorpos feito pela Regeneron.
"Mais resultados são prováveis nos próximos meses", disse Horby.
Qual é o papel do medicamento antiparasitário Ivermectina no tratamento da COVID-19?
Em uma atualização publicada na Medscape Coronavirus Disease 2019 em 12/12/2020, pesquisadores americanos comentam sobre a atual indicação da Ivermectina para a profilaxia e/ou tratamento da Covid-19.
A ivermectina, um medicamento antiparasitário, mostrou redução in vitro do RNA viral em células Vero-hSLAM, 2 horas após a infecção com o isolado clínico SARS-CoV-2 Australia/VIC01/2020. Os autores observam que este estudo preliminar não se traduz em uso humano e a dose efetiva não foi estabelecida neste estágio inicial de descoberta. Mais pesquisas são necessárias para determinar se um efeito antiviral seria provocado em humanos, já que as concentrações testadas foram muito maiores do que as obtidas com a dose oral normal. Os dados farmacocinéticos disponíveis de estudos de dosagem excessiva e clinicamente relevantes indicam que as concentrações inibitórias da SARS-CoV-2 para a ivermectina não são provavelmente atingíveis em humanos.
Chaccour e colaboradores acreditam que os achados recentes sobre ivermectina justificam a implementação rápida de ensaios clínicos controlados, para avaliar a eficácia contra COVID-19. Eles também levantam preocupações em relação à neurotoxicidade associada à ivermectina, particularmente em pacientes com um estado hiperinflamatório possível com COVID-19. Além disso, as interações medicamentosas com inibidores potentes do CYP3A4 (por exemplo, ritonavir), justificam uma consideração cuidadosa dos medicamentos co-administrados. Finalmente, a evidência sugere que os níveis plasmáticos de ivermectina com atividade significativa contra COVID-19, não seriam alcançados sem aumentos potencialmente tóxicos nas doses de ivermectina em humanos. Mais dados são necessários para avaliar os níveis de tecido pulmonar em humanos.
O estudo de coorte retrospectivo ICON (Ivermectina em COvid Nineteen) (n = 280) em pacientes hospitalizados com infecção confirmada por SARS-CoV-2 em 4 hospitais da Flórida, mostrou taxas de mortalidade significativamente mais baixas para ivermectina (n = 173) em comparação com o tratamento usual (n = 107) (15% vs 25,2%). A taxa de mortalidade também foi menor entre 75 pacientes com doença pulmonar grave tratados com ivermectina (38,8% vs 80,7%), embora a taxa de extubação bem-sucedida não diferisse significativamente.
Ivermectina em COVID-19: O que sabemos?
Em um comentário publicado na Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews em 28/09/2020, pesquisadores indianos comentam sobre a atual indicação da Ivermectina para a profilaxia e/ou tratamento da Covid-19.
A ivermectina é uma droga com uma ampla gama de bioatividade e tem sido usada por mais de 30 anos para o tratamento de infecções parasitárias em humanos. Ele está sendo considerado o possível medicamento-alvo para o SARS CoV-2 e está sob extensa pesquisa em ensaios clínicos. A ivermectina é usada em uma dose de 0,15 mg/kg a 0,2 mg/kg de peso corporal para a maioria das infestações parasitárias como comprimido oral e é bem tolerada. Esta não é a primeira vez que as propriedades antivirais da ivermectina são testadas contra vírus humanos. A ivermectina demonstrou seus potentes efeitos antivirais in vitro contra vários vírus de RNA, como o vírus Zika, o vírus da influenza A, o vírus da doença de Newcastle, o vírus Chikungunya, o vírus da febre amarela, o vírus da dengue, o vírus da encefalite japonesa e o vírus DNA, como o poliomavírus BK e o herpesvírus equino tipo 1.
O anti-SARS-CoV-2 da ivermectina é provavelmente através da inibição da importação nuclear mediada por IMPα/β1 viral, o que reduz a replicação do vírus e, portanto, a carga viral. Caly e colaboradores mostraram o benefício in vitro da ivermectina em células Vero-hSLAM infectadas com SARS-CoV-2. Os autores descobriram que uma única dose de ivermectina foi capaz de efetuar uma redução de ∼ 5000 vezes no RNA viral em 48 h. Em um artigo pré-impresso, os autores usaram docking molecular e abordagem de simulação de dinâmica molecular para explorar o mecanismo de ação da ivermectina e doxiciclina na inibição de SARS-CoV-2 e revelaram que a combinação de ivermectina e doxiciclina pode estar executando o efeito pela inibição da entrada viral e aumentar a depuração da carga viral, visando várias proteínas funcionais virais.
Os autores também concluíram que tanto a ivermectina quanto a doxiciclina se ligaram significativamente às proteínas SARS-CoV-2, mas a ivermectina teve melhores propriedades de ligação do que a doxiciclina. No entanto, um relatório farmacocinético contraditório afirma que, com a dose antiparasitária de rotina de ivermectina, sua ação inibitória nas concentrações de SARS-CoV-2 praticamente não é atingível em humanos.
Recentemente, foram publicados dois estudos in vivo de ivermectina sozinha ou em combinação com doxiciclina. Em um ensaio randomizado de 116 pacientes tratados com terapia Ivermectina-doxiciclina (n = 60) ou hidroxicloroquina-azitromicina (n = 56), os autores descobriram que a terapia combinada de Ivermectina-doxiciclina teve um melhor sucesso no alívio sintomático; duração de recuperação encurtada, efeitos adversos reduzidos e adesão superior do paciente em comparação com a combinação de hidroxicloroquina-azitromicina. Os autores concluíram que a ivermectina é a melhor escolha para o tratamento de pacientes com doença COVID-19 leve a moderada.
Em um estudo retrospectivo de 280 pacientes com infecção por SARS-CoV-2 tratados com ivermectina (n = 173) ou tratamento padrão (n = 107), os autores encontraram mortalidade mais baixa no grupo de ivermectina (25,2% versus 15,0%). Os autores também relataram mortalidade mais baixa entre pacientes com doença pulmonar grave (n = 75) tratados com ivermectina (38,8% vs 80,7%), porém nenhuma diferença significativa foi encontrada nas taxas de extubação bem-sucedida (36,1% vs 15,4%).
Foram pesquisados os vários registros de ensaios para descobrir os estudos em andamento de ivermectina no COVID 19. No Registro de Ensaios Clínicos da União Europeia, foram encontrados 5 ensaios clínicos de ivermectina na infecção por SARS-CoV-2 (2020-001994-66, 2020-001971 -33, 2020-002091-12, 2020-001474-29, 2020-002283-32). De acordo com o portal governamental Clinical Trials Registry India (CTRI), a ivermectina faz parte de pelo menos cinco estudos em andamento no país. No máximo, o registro de ensaios clínicos dos Estados Unidos tem 38 ensaios clínicos de diferentes países em diferentes estágios de conclusão. Os ensaios clínicos atuais têm utilizado a ivermectina em uma dose que varia de 200 a 1200 mcg/kg de peso corporal, por uma duração de 3 a 7 dias, o que vem apresentando resultados promissores tanto em termos de sintomatologia quanto na redução da carga viral.
A ivermectina é mais econômica do que a combinação de hidroxicloroquina e azitromicina. A relação custo-eficácia geral e o perfil de segurança tornam-no um candidato mais lucrativo para ensaios clínicos. No entanto, a segurança da ivermectina em doses mais altas, em crianças com menos de 15 kg e mulheres grávidas, não tem evidências suficientes e, portanto, não é recomendada nesses grupos populacionais.
Com o medo da doença entre a população, a mentalidade de rebanho continua na Índia, e a mídia social entre a multidão ainda é dominada pela dúvida, se se deve tomar essas drogas, e os questionamentos sobre suas doses. Uma dessas notícias do ICMR incluindo ivermectina nas diretrizes de tratamento para COVID-19 circulou nas redes sociais, levando a uma grande venda de balcão do medicamento em um curto espaço de tempo. Para verificar os fatos, o Conselho Indiano de Pesquisa Médica (ICMR) ainda está revisando os benefícios da ivermectina e da doxiciclina como uma terapia potencial para COVID-19 e nenhuma orientação de tratamento está disponível no site.
Em 10 de abril de 2020, o FDA emitiu uma declaração sobre a autoadministração de ivermectina contra COVID-19, referindo-se ao estudo in vitro publicado recentemente. A eficácia clínica e a utilidade da ivermectina em pacientes infectados com SARS CoV-2 são imprevisíveis neste estágio, pois estamos lidando com um vírus completamente novo. No entanto, reaproveitar os medicamentos existentes como possível tratamento COVID-19, é o uso astuto dos recursos existentes, e aguardam-se os resultados de ensaios clínicos randomizados controlados e bem desenhados em grande escala que explorem a eficácia do tratamento com ivermectina para tratar SARS-CoV-2.
Aliviando a carga viral para diminuir a gravidade da Covid-19
Em um editorial publicado na British Medical Journal em 10/12/2020, pesquisadores britânicos comentam que a adesão às medidas de distanciamento é fundamental para esse controle.
Embora o número de testes positivos para a síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2) em muitos países europeus tenha aumentado acentuadamente nas últimas semanas, o aumento no número de internações hospitalares e mortes por Covid-19 não foi tão acentuado. A taxa de letalidade (a proporção de mortes por teste positivo) no Reino Unido foi menor em maio e junho do que em março e abril e parecia diminuir continuamente ao longo de julho e agosto. As reduções também foram observadas nos estágios iniciais do surto em muitos países. As taxas de letalidade variaram em diferentes países, com estimativas relativamente mais baixas observadas em vários países africanos. Por que as taxas de letalidade diminuíram e como isso se relaciona com as medidas usadas para controlar a epidemia?
Razões possíveis
A primeira razão para as reduções na taxa de letalidade Covid-19 é a mudança demográfica dos casos. A idade é um forte preditor da mortalidade de Covid-19. Em muitos países ocidentais, o número absoluto de casos em pessoas com mais de 60 anos está aumentando, mas a proporção de casos nessa faixa etária está diminuindo. Isso indica que as medidas de saúde pública para conter a propagação do SARS-CoV-2 foram bem-sucedidas na redução da carga relativa da doença em pessoas mais velhas, que são o grupo demográfico mais vulnerável.
A segunda razão é a melhoria do tratamento. Os corticosteroides sistêmicos mostraram melhorar os desfechos em pacientes com Covid-19, e o manejo clínico dos casos também pode estar melhorando por meio da experiência acumulada da doença.
Uma terceira razão pode estar relacionada ao número de partículas virais infecciosas às quais as pessoas são expostas no ponto de infecção (o “inoculo”). Embora os testes de desafio em humanos para SARS-CoV-2 estejam nos estágios iniciais de desenvolvimento, estudos do vírus influenza A em humanos mostraram que a exposição inicial a um inoculo menor resulta em menos sintomas e sintomas, bem como menor probabilidade de disseminação viral. Isso se assemelha a experimentos com animais para influenza e outras doenças virais e, mais recentemente, para SARS-CoV-2 em hamsters e furões sírios, nos quais o tamanho do inoculo se correlacionou com a gravidade da doença subsequente. A carga viral em pacientes com Covid-19 mostrou ser maior naqueles com doença mais grave.
Medidas protetoras
Em humanos, estudos randomizados de pacientes com infecções virais do trato respiratório superior mostraram que o uso de máscaras reduz as emissões de gotículas virais. Além disso, descobriu-se que as máscaras reduzem a inalação de partículas. Vários estudos epidemiológicos indicaram que o uso de máscara e outras medidas de distanciamento social reduzem a gravidade da Covid-19. Além disso, o uso de máscaras foi demonstrado em um ambiente de laboratório para reduzir a transmissão de doenças e a gravidade da infecção por SARS-CoV-2 em hamsters. Uma série de casos em humanos comparando três grupos de transmissão com diferentes graus de distanciamento social mostrou diferenças na gravidade do resultado entre os grupos. As diferenças nas práticas sociais e nas condições de vida que levam à variação no inoculo podem explicar parcialmente as discrepâncias nas taxas de letalidade entre os países.
A relação do tamanho do inoculo com a severidade da infecção tem claras implicações para a saúde pública. Como o hemisfério norte entra no inverno e mais tempo é gasto em espaços confinados, é importante enfatizar que medidas de separação como uso de máscara, ventilação e distanciamento social podem reduzir não apenas a propagação do vírus, mas também a gravidade da doença. Mesmo a adesão imperfeita a tais medidas pode ser benéfica.
Uma questão que permanece em aberto é a contribuição relativa da transmissão por gotículas em relação à transmissão por aerossol. Embora medidas como telas e protetores faciais interceptem gotas, elas têm menos probabilidade de reduzir a transmissão de aerossol em espaços mal ventilados. Nenhuma abordagem pode eliminar o risco, mas priorizar as medidas que são mais eficazes na redução de eventos de transmissão viral substanciais permite um equilíbrio entre o gerenciamento da pandemia Covid-19 e permitir que a sociedade continue a funcionar.
Embora o atual número elevado de casos seja alarmante, a menor taxa de letalidade é um sinal de que as medidas de saúde pública tiveram algum sucesso na proteção dos mais vulneráveis, bem como na redução potencial da gravidade da doença em pessoas infectadas. Garantir a adesão a medidas de controle que reduzam a exposição viral é fundamental para minimizar a gravidade da pandemia, especialmente devido aos graves danos causados por um bloqueio rígido.
Um profissional de saúde pode recusar a vacina COVID-19?
Em um comentário publicado na Medscape's Coronavirus Resource Center em 09/12/2020, uma pesquisadora americana questiona se um profissional de saúde nos Estados Unidos, pode se recusar a ser vacinado contra a COVID-19.
À medida que os hospitais de todo o país, desenvolvem seus planos para vacinar seus funcionários de saúde contra a COVID-19, uma questão importante surge: e se um funcionário, seja enfermeiro, médico ou outro profissional de saúde, se recusar a receber a vacina? Os hospitais podem exigir que seus funcionários sejam vacinados contra a COVID-19? E que consequências um funcionário pode enfrentar por recusar a vacina?
Essa resposta precisa ser baseada, em parte, na lei relacionada às vacinas anteriores, a da gripe, por exemplo, porque até esse momento nenhuma vacina para COVID-19 foi aprovada, embora a aprovação de pelo menos uma vacina seja esperada dentro de uma semana. Portanto, ainda não houve ofertas de vacina e nem recusas, e portanto, nem casos até o momento envolvendo funcionário que se recusaram de receber a vacina da COVID-19. Em dezembro de 2020, não havia leis estaduais ou federais que exigissem que um funcionário fosse vacinado contra a COVID-19 ou que protegesse um funcionário que recusasse a vacinação contra a COVID-19. Depois de a vacina ser aprovada e distribuída, demorará um pouco para que as recusas, reações, ações políticas, casos e questões legais comecem a surgir.
Se olharmos para a lei relacionada aos profissionais de saúde que se recusaram a ser vacinados contra o parente mais próximo ao COVID-19, o vírus influenza, então a resposta seria sim, os empregadores podem exigir que os funcionários sejam vacinados. Um empregador pode despedir um empregado que se recusa a vacinação contra a gripe. Se um funcionário que recusou e foi demitido processa o empregador por rescisão indevida, o funcionário tem mais ou menos chance de sucesso dependendo do motivo da recusa. Alguns tribunais e a Comissão de Oportunidades Iguais de Emprego dos EUA (EEOC) consideraram que uma recusa por motivos religiosos está protegida pela Constituição dos EUA. A Constituição protege a liberdade de praticar a religião. Religiões específicas podem ter uma série de princípios que apoiam a recusa em ser vacinado.
Uma recusa por motivos médicos também pode ser bem-sucedida, se os motivos médicos alegados se enquadrarem nas proteções do Ato dos Americanos com Deficiências (ADA), mas podem falhar quando os fundamentos médicos para a reivindicação não são cobertos pelo ADA.
A recusa por motivos seculares não médicos, como a política do profissional de saúde de tratar seu corpo como seu templo, não agradou aos empregadores ou aos tribunais. No entanto, em pelo menos um caso, uma enfermeira que recusou a vacinação por motivos seculares não médicos, ganhou uma ação contra seu empregador, em um recurso. O tribunal de apelações concluiu que o hospital violou seus direitos da Primeira Emenda.
Os funcionários que se recusarem a vacinação por motivos religiosos ou médicos, ainda precisarão tomar medidas para proteger os pacientes e outros funcionários contra infecções. Um empregador, como um hospital, pode, em vez de despedir o funcionário, oferecer-lhe uma opção, como exigir que o funcionário use uma máscara ou coloque-o em quarentena. Não há casos que assegure o direito de um funcionário, de se recusar a usar máscara ou de ser colocado em quarentena.
A situação com a vacina da COVID-19 é diferente da situação em torno das vacinas contra a influenza. Existem muitos dados sobre a eficácia e os efeitos colaterais das vacinas contra influenza, mas há muito pouca evidência dos efeitos de curto ou longo prazo das vacinas da COVID-19 que estão sendo testadas e/ou consideradas para aprovação. Pode-se argumentar que o processo de desenvolvimento da vacina é o mesmo para todas as vacinas de vírus. No entanto, a confiança do público no processo de verificação da vacina não é o que era antes. Foi amplamente divulgado que os ensaios da vacina COVID-19 foram apressados. Em dezembro de 2020, apenas 60% da população americana em geral afirmava que tomaria a vacina, embora os pesquisadores digam que a confiança está aumentando.
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos designaram os profissionais de saúde como os primeiros na fila para receber a vacina, mas alguns profissionais de saúde podem não querer ser os primeiros a experimentá-la. Uma pesquisa do CDC descobriu que 63% dos profissionais de saúde entrevistados nos últimos meses disseram que receberiam uma vacina da COVID-19.
Os sindicatos entraram na conversa. Uma coalizão de sindicatos que representam profissionais de saúde disse: "Precisamos de uma estratégia de vacina federal transparente e baseada em evidências, baseada em princípios de equidade, segurança e prioridade, bem como esforços robustos para lidar com um alto grau de ceticismo sobre a segurança de uma vacina." A organização se recusou a promover uma vacina até que mais informações sejam conhecidas.
A Orientação provisória do CDC para empresas e empregadores que respondem à doença do Coronavírus 2019, maio de 2020, atualizada em 4 de dezembro de 2020, não aborda as vacinas. A página do CDC sobre a vacinação COVID-19 para profissionais de saúde não aborda a recusa do profissional de saúde. O site garante aos profissionais de saúde que o processo de desenvolvimento da vacina é sólido: "O sistema de segurança da vacina atual é forte e robusto, com capacidade de monitorar com eficácia a segurança da vacina da COVID-19. Os sistemas de dados existentes têm métodos analíticos validados que podem detectar rapidamente os sinais estatísticos para possíveis problemas de segurança da vacina. Esses sistemas estão sendo ampliados para atender totalmente às necessidades da nação. Sistemas e fontes de dados adicionais também estão sendo desenvolvidos para aumentar ainda mais as capacidades de monitoramento de segurança. O CDC está empenhado em garantir que as vacinas COVID-19 sejam seguras. "
Nos próximos meses, funcionários do governo e fabricantes de vacinas, trabalharão para tranquilizar o público sobre a segurança da vacina e o rigor de seu processo de desenvolvimento. Em novembro de 2020, o Diretor do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas, Dr. Anthony Fauci, disse ao Kaiser Health News: "A empresa analisa os dados. Eu vejo os dados. Em seguida, a empresa envia os dados para o FDA. O FDA tomará a decisão para fazer uma autorização de uso de emergência ou uma aprovação de pedido de licença. E eles têm cientistas de carreira que são realmente independentes. Eles não estão em dívida com ninguém. Então há outro grupo independente, o Comitê Consultivo de Vacinas e Produtos Biológicos Relacionados. O comissário do FDA prometeu publicamente que ele irá de acordo com a opinião dos cientistas de carreira e do conselho consultivo. " O presidente eleito Joe Biden disse que tomaria a vacina quando Fauci achar que é seguro.
Um funcionário que, depois de pesquisar a vacina e o processo, ainda quiser recusar quando for oferecida a vacina, dificilmente será demitido por esse motivo, desde que tome outros cuidados, como o uso de máscara. Se o empregador despedir o empregado e este processar o empregador, é impossível prever como um tribunal decidirá o caso. Questões jurídicas relacionadas podem surgir nos próximos meses. Por exemplo:
O empregador está isento de pagar indenização trabalhista ao empregado que se recusa a ser vacinado e contrai o vírus durante o trabalho?
Um possível empregador pode exigir a vacinação COVID-19 como uma pré-condição para o emprego?
É direito do paciente receber uma resposta à pergunta: Meu profissional de saúde foi vacinado contra COVID-19?
Se um hospital permitir que os funcionários recusem a vacinação e continuem trabalhando, e ocorrer um surto e for sugerido, por meio do rastreamento de contatos, que trabalhadores não vacinados infectaram pacientes, o tribunal responsabilizará o hospital pelos danos aos pacientes?
As respostas a essas perguntas ainda serão determinadas.
Como o sistema imunológico das crianças pode escapar do COVID-19
Em um informe publicado na Nature em 10/12/2020, pesquisadores comentam que a resposta imune não treinada das crianças parece ser a chave para eliminar o SARS-CoV-2.
Crianças pequenas são responsáveis por apenas uma pequena porcentagem das infecções por COVID-19, uma tendência que intrigou os cientistas. Agora, um crescente corpo de evidências sugere o porquê: o sistema imunológico das crianças parece mais bem equipado para eliminar a SARS-CoV-2 do que o dos adultos.
“As crianças estão muito adaptadas para responder, e muito bem equipadas para responder, a novos vírus”, diz Donna Farber, imunologista da Universidade de Columbia em Nova York. Mesmo quando estão infectadas com SARS-CoV-2, as crianças têm maior probabilidade de apresentar uma doença leve ou assintomática.
Outra pista de que a resposta das crianças ao vírus difere da dos adultos, é que algumas crianças desenvolvem sintomas de COVID-19 e anticorpos específicos para SARS-CoV-2, mas nunca testam positivo para o vírus em um teste padrão de RT-PCR. Em um estudo, três crianças menores de dez anos da mesma família desenvolveram anticorpos contra SARS-CoV-2, e duas delas até apresentaram sintomas leves, mas nenhuma apresentou resultado positivo no RT-PCR, apesar de terem sido testadas 11 vezes ao longo de 28 dias em contato próximo com seus pais, que tiveram teste positivo.
Resposta rápida
O sistema imunológico da criança vê o vírus "e simplesmente monta uma resposta imunológica rápida e eficaz que o desliga, antes que ele tenha a chance de se replicar, a ponto de dar positivo no teste de diagnóstico de esfregaço", diz Melanie Neeland, uma imunologista que estudou a família, no Instituto de Pesquisa Infantil Murdoch em Melbourne, Austrália.
Mesmo em crianças que experimentaram a complicação grave, muito rara, chamada de síndrome inflamatória multissistêmica em resposta à infecção por SARS-CoV-2, os estudos relatam que a taxa de resultados positivos no RT-PCR varia de apenas 29% a 50%.
Farber diz que os tipos de anticorpos que as crianças desenvolvem oferecem pistas sobre o que está acontecendo. Em um estudo com 32 adultos e 47 crianças com 18 anos ou menos, ela e seus colegas descobriram que as crianças produziam principalmente anticorpos direcionados à proteína spike SARS-CoV-2, que o vírus usa para entrar nas células. Os adultos geraram anticorpos semelhantes, mas também desenvolveram anticorpos contra a proteína do nucleocapsídeo, que é essencial para a replicação viral. Farber diz que a proteína do nucleocapsídeo é normalmente liberada em quantidades significativas maiores apenas quando um vírus está disseminado no corpo.
As crianças não tinham anticorpos específicos para o nucleocapsídeo, o que sugere que elas não estão apresentando infecção generalizada, diz Farber. As respostas imunológicas das crianças parecem ser capazes de eliminar o vírus antes que ele se replique em grande número, diz ela.
Sistema imunológico adaptativo vs inato
Farber sugere que o motivo pelo qual as crianças podem neutralizar o vírus, é que suas células T são relativamente inatas. As células T são parte do sistema imunológico adaptativo do corpo, que aprende a reconhecer os patógenos que encontra ao longo da vida. Farber diz que, como as células T das crianças não têm treinamento, elas podem ter uma capacidade maior de responder a novos vírus, um fenômeno que ela está estudando com mais detalhes.
Mas outras evidências sugerem que a situação não é tão simples: um estudo de pessoas com COVID-19 que incluiu 65 crianças e jovens com menos de 24 anos, junto com 60 adultos, descobriu que os adultos tiveram uma resposta mais forte das células T ao vírus pico de proteína do que as crianças e jovens. Mas Farber diz que o estudo mediu as respostas das células T de memória, que são muito menos desenvolvidas em crianças, ao invés da atividade inata das células T.
A capacidade das crianças de neutralizar o vírus também pode estar ligada ao fato de elas terem uma forte resposta imune inata desde o nascimento, diz Alasdair Munro, que estuda doenças infecciosas pediátricas no University Hospital Southampton, no Reino Unido. “Há algumas sugestões de que a rapidez e a escala de sua resposta imune inata podem proteger contra o início da infecção”, diz ele. Mas esse efeito é difícil de estudar e levanta a questão de por que não é visto com outros vírus que podem causar doenças graves em crianças, diz ele.
Outros fatores
As crianças também são o principal reservatório de coronavírus sazonais que causam o resfriado comum. Alguns pesquisadores sugeriram que os anticorpos para esses coronavírus, podem conferir alguma proteção contra o SARS-CoV-2, mas as evidências são inconclusivas, diz Munro.
Enquanto isso, há evidências de que, quando as crianças são expostas ao vírus, elas recebem uma dose menor do que os adultos, porque seus narizes contêm menos receptores ACE2, que o vírus usa para ter acesso às células. Isso também pode explicar porque COVID-19 é menos prevalente em crianças do que em adultos, dizem os pesquisadores.
Munro diz que é improvável que haja uma única explicação para o motivo pelo qual COVID-19 parece afetar menos as crianças do que os adultos. “A biologia raramente é tão direta.”
Temos muito a ganhar acertando este programa de vacinação
Em uma opinião publicada na British Medical Journal em 04/12/2020, uma pesquisadora britânica comenta sobre a necessidade de um correto programa de vacinação para a Covid-19.
Temos muito a ganhar acertando este programa de vacinação. Não devemos prejudicá-lo com modelos de comunicação e serviços deficientes, diz Rebecca Steinfeld.
Muito tem sido dito sobre como a pandemia covid-19 aumentou e encorajou o espírito comunitário, e nos ensinou a importância da ação comunitária para o benefício de todos. No National Voices, ouvimos muitos exemplos de comunidades e suas organizações intensificando e cuidando das pessoas que precisam de apoio. Mas também estamos cientes de que algumas das pessoas com as quais nos relacionamos, geralmente as mais vulneráveis ao vírus, estão ansiosas para que seus interesses e necessidades não sejam marginalizados ou esquecidos.
Pessoas que vivem com problemas de saúde, incapacidade ou deficiência têm muito a ganhar com a proteção que uma vacina pode fornecer. Temos evidências claras de que suas liberdades foram severamente afetadas e seus serviços e suporte interrompidos, como resultado da deterioração de sua saúde física e mental.
Não está claro se todas as pessoas, cujo retorno à normalidade depende mais do nosso controle coletivo do vírus, podem receber a vacina. Eles podem depender do restante de nós para fornecer a imunidade compartilhada que deriva e depende de uma alta taxa de vacinação.
Nossas vidas e saúde estão conectadas às das pessoas ao nosso redor - pessoas que são vulneráveis ao vírus vivem com parentes que não são, e todos nós dependemos da reabertura de serviços e negócios e do retorno do emprego ao normal. Estamos realmente todos juntos nisso.
Isso também precisa ser reconhecido na prioridade que é dada aos cuidadores formais e informais: a vida da maioria das pessoas, incluindo a vida daqueles que são clinicamente extremamente vulneráveis ao vírus, existe fora dos ambientes de serviços formais. É aqui que ocorre o contato, é onde se cria saúde, e por este motivo, a vacinação precisa atender a essa realidade. Precisamos explicar para aqueles que foram categorizados como extremamente vulneráveis clinicamente como eles foram priorizados e por que, e também se aqueles que são socialmente vulneráveis ao vírus - porque são sem-teto ou em alto risco de exposição devido ao trabalho que fazem, por exemplo, estão sendo priorizados como deveriam ser.
Mas as pessoas que vivem com problemas de saúde ou deficiências também têm perguntas sobre se a vacina pode ser dada a pessoas com imunossupressão, por exemplo, ou se ela cria um forte efeito protetor, mesmo em pessoas cujo sistema imunológico está comprometido. Esta e muitas outras perguntas precisam ser respondidas, sem acusar as pessoas de espantarem o mercado ou de charlatanismo. Não devemos assustar ou subjugar as pessoas a tomar a vacina. Precisamos ouvir perguntas, sugestões e preocupações, e responder com empatia e evidência.
Isso é particularmente verdadeiro para grupos de pessoas cuja confiança nos serviços pode ser menor para começar, muitas das quais sofreram desproporcionalmente como resultado da Covid-19. Experiências anteriores de não serem ouvidos, ou de racismo ou estigma, minaram a confiança e, compreensivelmente, farão com que alguns relutem em se envolver nessas conversas.
Como sempre, é importante que encontremos as pessoas em seu próprio local, falemos sua língua e adaptemos nossos modelos de serviço para maximizar o acesso e alcance, por exemplo, oferecendo vacinação móvel em suas comunidades, horários de funcionamento flexíveis, serviços de baixo ou nenhum custo, e alternativas claras para a reserva online. Um mesmo tamanho realmente não serve para todos. Nunca foi, nunca será. As instituições de caridade e as organizações da sociedade civil têm uma enorme contribuição a dar, compartilhando informações e promovendo conversas respeitosas para garantir que essa desigualdade seja tratada de forma adequada quando a vacina for lançada.
Também deve-se ouvir claramente as pessoas que têm necessidades de saúde e de cuidados, e que querem entender o que os provedores de serviços estão fazendo para mantê-los protegidos do Covid-19 durante seus tratamentos ou consultas. Este também será o caso de pessoas que planejam tomar a vacina. Precisamos de uma explicação, em formatos acessíveis e confiáveis, sobre o que está sendo feito para minimizar o risco de contrairem o vírus ao comparecerem aos centros de vacinação.
Temos muito a ganhar acertando este programa de vacinação: avós vendo seus netos, pessoas em lares abraçando seus entes queridos, mulheres em trabalho de parto com seus parceiros, pessoas que estão morrendo sendo mantidas por suas famílias. Não devemos pôr em risco esses ganhos almejados bagunçando os modelos de comunicação e serviço necessários para chegar a todos nós, mas particularmente aqueles que carregam os maiores fardos - muitas vezes de problemas de saúde e desvantagens. Nada sobre nós sem nós.
Covid-19: Os viajantes aéreos não devem ser considerados de alto risco, diz a orientação europeia
Em um comentário publicado na British Medical Journal em 04/12/2020, comenta-se sobre as novas normas adotadas para viagens aéreas pelo Centro Europeu para Prevenção e Controle de Doenças
Os viajantes aéreos não devem ser sistematicamente testados para SARS-CoV-2 ou colocados em quarentena ao voltar para casa da Europa, porque eles geralmente apresentam baixo risco de contrair o vírus, diz a orientação do Centro Europeu para Prevenção e Controle de Doenças (ECDC). Somente pessoas que tiveram contato com alguém com Covid-19 devem ser colocadas em quarentena.
O relatório, publicado em conjunto com a Agência de Segurança da Aviação da União Europeia, afirma que, como o SARS-CoV-2 está presente na maioria dos países europeus, é improvável que os casos importados aumentem significativamente a taxa de transmissão. Na semana que começou em 2 de novembro, “os casos importados representaram menos de 1% do número total de casos, com a grande maioria dos casos sendo adquiridos localmente”, disse.
As medidas de viagem introduzidas pelos países europeus variaram significativamente durante a pandemia, e resultaram em confusão significativa para os viajantes. Os critérios nacionais têm sido usados para determinar a necessidade potencial de teste ou quarentena voluntária ou obrigatória de viajantes, que chegam e mudam em média a cada uma ou duas semanas devido à rápida evolução da situação.
O Reino Unido, por exemplo, eliminou a exigência de que todos os viajantes que chegam se isolem por 14 dias quando vierem de alguns países, mas desde então impôs novamente essa condição em vários casos. Em contraste, muitos países de alta renda na região Ásia-Pacífico introduziram medidas estritas de controle de fronteira para viajantes, incluindo testes obrigatórios, quarentena, declarações de saúde e imagens térmicas. O ECDC recomendou uma abordagem harmonizada entre os estados membros, mas observa que o conselho pode precisar de atualização se as tecnologias de teste ou vacinas mudarem os critérios de avaliação de risco.
Isenções do Reino Unido
Em 3 de dezembro, o secretário de transportes do Reino Unido, Grant Shapps, anunciou que "viajantes de negócios de alto valor" seriam isentos das regras de quarentena em um esforço para impulsionar a economia, "sujeito a critérios específicos a serem atendidos".
A partir das 4h do dia 5 de dezembro, “os indivíduos que realizam atividades comerciais específicas que proporcionam um benefício significativo para a economia do Reino Unido - incluindo atividades que criam ou preservam mais de 50 empregos no Reino Unido - não precisarão mais se isolar ao viajar ou retornar de uma empresa não isenta países ”, diz a orientação do Departamento de Transporte. As isenções também se aplicam a profissionais de artes cênicas nacionais e internacionais, equipes de produção de TV, jornalistas e jogadores de esportes de elite recentemente contratados.
O excelente modelo do queijo suíço na defesa respiratória pandêmica à Covid-19: múltiplas camadas aumentam o sucesso
Efeitos colaterais desconhecidos da vacina Covid-19, podem aparecer depois de milhões de imunizados, mas os benefícios superam os riscos
Em uma reportagem publicada na Newsweek em 03/12/2020, pesquisadores comentam sobre o custo-benefício da autorização de uso emergencial das vacinas da Covid-19
Os potenciais efeitos colaterais raros e de longo prazo das vacinas COVID podem surgir - se é que surgem - depois que milhões de pessoas forem imunizadas, disseram os especialistas à Newsweek. No entanto, eles enfatizaram que os benefícios de ser vacinado contra um vírus que matou mais de 1,4 milhão de pessoas em todo o mundo e ainda está presente em muitos países, supera em muito os riscos.
As vacinas Covid-19 das empresas farmacêuticas e de biotecnologia Pfizer/BioNTech, Moderna e AstraZeneca são as atuais líderes em implantação no Ocidente. Os ensaios de fase 3 descobriram que os dois primeiros são 95 por cento eficazes contra Covid-19, com os últimos 62 por cento eficazes após duas doses completas e 90 por cento após meia dose e uma dose completa.
Na quarta-feira, o Reino Unido fez história ao se tornar o primeiro país ocidental a licenciar uma vacina Covid-19, depois que seu regulador de medicamentos independente deu luz verde para o lançamento da vacina Pfizer. O governo espera começar a vacinar grupos de alto risco a partir do início da próxima semana. Nos EUA, a Pfizer e a Moderna solicitaram à Food and Drug Administration dos EUA que suas vacinas Covid-19 fossem autorizadas para uso em emergência. Espera-se que a distribuição comece em dezembro.
Quais são os efeitos colaterais das vacinas Pfizer/BioNTech, Moderna e AstraZeneca Covid-19?
Os efeitos colaterais de qualquer vacina se enquadram em duas categorias: os efeitos leves, de curto prazo, que desaparecem em poucos dias, braços doloridos; e potenciais efeitos colaterais graves, como alergias ou doenças autoimunes.
Geralmente, a maioria dos efeitos colaterais aparece dentro de dois meses após a pessoa ser imunizada, o que significa que qualquer efeito colateral mais grave provavelmente já teria aparecido nos participantes do ensaio com a vacina Covid-19, disseram os especialistas à Newsweek.
Os efeitos colaterais de curto prazo da vacina Moderna incluem dor no local da injeção, fadiga, dores musculares e articulares e dores de cabeça. A Pfizer/BioNTech relatou fadiga e dores de cabeça como efeitos colaterais comuns. A injeção da AstraZeneca pode desencadear efeitos colaterais semelhantes aos da Moderna e da Pfizer, além de causar febre. Esses são um sinal de boas-vindas de que a resposta imunológica do corpo foi ativada.
Mas, e o que sabemos sobre os efeitos colaterais raros ou de longo prazo?
Especialistas disseram à Newsweek que é possível que efeitos colaterais raros ou de longo prazo possam surgir depois que milhões de pessoas forem imunizadas. Mas isso poderá não ser conhecido quando o FDA ou outros órgãos de saúde autorizarem as vacinas, se houver uma perda do controle dessa ação, disse William Moss, diretor do Centro Executivo de Acesso a Vacinas Internacionais da Escola de Saúde Pública Johns Hopkins. É por isso que cientistas, fabricantes e funcionários ficarão de olho nos efeitos colaterais depois que as vacinas forem lançadas.
Howard K. Koh, professor de prática da liderança em saúde pública na Harvard T.H. Chan School of Public Health disse: "Monitorar e relatar esses resultados são essenciais para garantir a confiança em qualquer vacina."
Mas, por definição, efeitos colaterais raros são apenas isso, "raros", disse Alessandro Sette, professor do Centro de Pesquisa de Doenças Infecciosas e Vacinas do Instituto La Jolla de Imunologia. E pode ser difícil identificar se um problema é devido a uma vacina ou se uma pessoa adoeceu por um outro motivo não relacionado à vacina.
"Alguns efeitos adversos à saúde observados podem ser devidos à coincidência e não associados à vacina", disse o professor Peter Chin-Hong, especialista em doenças infecciosas da Universidade da Califórnia em San Francisco.
Al Edwards, professor associado do departamento de farmácia da Universidade de Reading, no Reino Unido, disse: "ninguém para de monitorar a segurança dos medicamentos - todos os medicamentos, não apenas vacinas - mesmo após o término dos testes e o início da implementação. Geralmente não se espera quaisquer efeitos colaterais de longo prazo das vacinas. "
Também é importante lembrar que os limites de segurança para aprovação de vacinas são mais altos do que outras intervenções médicas, como medicamentos, porque eles estão sendo aplicados em pessoas saudáveis. Edwards continuou: "Ainda há 'incógnitas' e podem haver surpresas, mas, de modo geral, as vacinas nunca foram mais seguras do que agora, porque somos muito melhores na fabricação avançada necessária para torná-las limpas, controladas, puras e muito refinado na composição, armazenamento, distribuição e administração. "
Pegar Covid-19 é mais arriscado do que se vacinar
Os acadêmicos que falaram com a Newsweek foram enfáticos ao afirmar que os benefícios de se obter uma vacina Covid-19 superam em muito os riscos potenciais. Edward Hutchinson, um cientista do Centro de Pesquisa de Vírus da Universidade de Glasgow, no Reino Unido, disse: "A menos que você faça parte de um ensaio clínico, se alguma vez você receber uma vacina, ela foi licenciada porque seus benefícios superam os riscos. Quando você faz uma escolha sobre a vacinação para você ou sua família, é realmente importante lembrar que existem riscos reais que vêm com a escolha de não ser vacinado, e estes são provavelmente muito, muito maiores do que qualquer risco de ter a vacinação.
"Agora sabemos que os riscos de ter essas vacinas Covid-19 são tão pequenos que não causaram problemas sérios quando foram administradas a muitos milhares de voluntários. Por outro lado, sabemos que o risco de contrair SARS-CoV-2 [ COVID] está muito alto atualmente. " Mesmo aqueles que não correm o risco de desenvolver Covid-19 grave, como os jovens ou aqueles sem condições de saúde subjacentes, como diabetes ou problemas cardíacos, devem considerar a vacinação.
"Se você tiver uma dose leve do vírus, pode acabar transmitindo-a para outra pessoa e deixando-a gravemente, até mesmo fatal. Por fim, e isso é importante, você quer viver assim para sempre? A vacinação é a única maneira que podemos controlar a propagação desta doença enquanto vivemos nossas vidas normalmente novamente ", disse Hutchinson.
Moss disse: "Considerando que estamos no meio de uma pandemia que não está sob controle nos Estados Unidos e no mundo, e esta é uma infecção potencialmente mortal, acho que é sábio tomar a vacina assim que estiver disponível devido à eficácia dados. Em minha opinião, os benefícios superam os riscos, particularmente para aqueles com alto risco de infecção e doença grave que serão os primeiros a receber as vacinas. "
O professor Prakash Nagarkatti, imunologista da Universidade da Carolina do Sul, tem uma opinião semelhante. “A vacina deve ser tomada assim que for oferecida a você, especialmente se você estiver na população vulnerável. Quanto maior o número de pessoas tomando a vacina, melhor será a disseminação da imunidade de rebanho, que pode erradicar o Covid-19 e para que possamos levar uma vida normal novamente ", disse ele.
CDC encurta o tempo de quarentena do COVID-19 para 10 ou 7 dias, com condições
Em artigo publicado na Medscape em 02/12/2020, pesquisadores americanos comentam a recomendação do CDC de reduzir a quarentena, sob condições especiais.
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA anunciaram duas opções de quarentena mais curtas, 10 dias ou 7 dias, para pessoas expostas ao COVID-19. Citando novas evidências e um "risco aceitável" de transmissão, a agência espera que a redução da quarentena de 14 dias aumente a conformidade geral e melhore a saúde pública e as restrições econômicas.
A agência também sugeriu que as pessoas adiassem as viagens durante as próximas férias de inverno e ficassem em casa por causa da pandemia.
Essas opções de quarentena mais curtas não substituem a orientação inicial do CDC. "O CDC continua a recomendar a quarentena por 14 dias como a melhor maneira de reduzir o risco de propagação do COVID-19", disse Henry Walke, MD, MPH, gerente de incidentes do COVID-19 do CDC, durante uma coletiva de imprensa no dia de hoje. No entanto, "depois de revisar e analisar novas pesquisas e dados, o CDC identificou dois períodos de quarentena alternativos aceitáveis".
As pessoas agora podem ficar em quarentena por 10 dias sem um teste COVID-19 se não apresentarem sintomas. Como alternativa, a quarentena pode terminar após 7 dias para alguém com teste negativo e sem sintomas. A agência recomenda um teste de PCR ou um ensaio de antígeno dentro de 48 horas antes do final da quarentena. A agência também sugere que as pessoas ainda monitorem os sintomas por 14 dias completos.
Reduzir a duração da quarentena "pode tornar mais fácil para as pessoas tomarem essa ação crítica de saúde pública, reduzindo as dificuldades econômicas associadas a um período mais longo, especialmente se não puderem trabalhar durante esse tempo", disse Walke. "Além disso, um período de quarentena mais curto pode diminuir o estresse no sistema de saúde pública e nas comunidades, especialmente quando novas infecções estão aumentando rapidamente."
A orientação federal deixa flexibilidade para as jurisdições locais fazerem suas próprias recomendações de quarentena, conforme garantido, acrescentou ele.
Um cálculo de "risco aceitável"
A modelagem pelo CDC e por parceiros acadêmicos e de saúde pública levou às novas recomendações de quarentena, disse John Brooks, MD, diretor médico para a resposta COVID-19 do CDC. Vários estudos "apontam na mesma direção, que é que podemos reduzir com segurança a duração da quarentena, mas aceitar que há um pequeno risco residual de que uma pessoa que está deixando a quarentena mais cedo possa transmitir a outra pessoa." O risco residual é de aproximadamente 1%, com um limite superior de 10%, quando as pessoas ficam em quarentena por 10 dias. Uma quarentena de 7 dias acarreta um risco residual de cerca de 5% e um limite superior de 12%. "Dez dias é onde o risco atingiu o ponto ideal de que gostamos, cerca de 1%", disse Brooks. "Esse é um risco muito aceitável, eu acho, para muitas pessoas."
Embora permaneça desconhecido que proporção de pessoas que passam 14 dias em quarentena saem mais cedo, "estamos ouvindo anedoticamente de nossos parceiros na saúde pública que muitas pessoas estão interrompendo a quarentena antes do tempo porque há pressão para voltar ao trabalho, para trazer as pessoas de volta na escola - e isso impõe um fardo ao indivíduo", disse Brooks.
"Uma de nossas esperanças é que ... se reduzirmos a quantidade de tempo que eles têm para ficar em quarentena, as pessoas serão mais complacentes", acrescentou.
Perguntado por que o CDC está reduzindo as quarentenas quando os números da pandemia estão aumentando em todo o país, Brooks respondeu que o momento tem a ver com a capacidade. “Estamos em uma situação em que o número de casos está aumentando, o número de contatos está aumentando e o número de pessoas que precisam de quarentena está aumentando”, disse ele. "Isso representa um grande fardo, não apenas para as pessoas que devem ficar em quarentena, mas também para a saúde pública."
Casa para os feriados
Semelhante ao seu aviso antes do Dia de Ação de Graças, o CDC também recomenda que as pessoas evitem viajar durante as próximas férias de inverno. "A melhor maneira de proteger a si mesmo e aos outros é adiar a viagem e ficar em casa", disse Walke.
Se as pessoas decidirem viajar, a agência recomenda o teste COVID-19, 1 a 3 dias antes da viagem e novamente 3 a 5 dias depois, bem como reduzir as atividades não essenciais por 7 dias completos após o retorno para casa. Além disso, se alguém não tiver testes de acompanhamento, o CDC recomenda reduzir as atividades não essenciais por 10 dias.
O teste não elimina todos os riscos, disse Walke, "mas quando combinado com a redução de atividades não essenciais, rastreamento de sintomas e continuação com precauções como uso de máscaras, distanciamento social e lavagem das mãos, pode tornar a viagem mais segura".
"Estamos tentando reduzir o número de infecções adiando viagens durante o feriado de inverno", disse Cindy Friedman, médica, chefe do CDC Travellers 'Health Branch, durante a coletiva de imprensa.
"O volume de viagens foi alto durante o Dia de Ação de Graças", disse ela, "e mesmo que apenas uma pequena porcentagem desses viajantes tenha sido infectada de forma assintomática, isso pode se traduzir em centenas de milhares de infecções adicionais passando de uma comunidade para outra."
Clima e COVID-19: crises convergentes
No editorial publicado na The Lancet em 02/12/2020, é discutido como a crise climática global e pandemia da Covid-19 são convergentes e por isso precisam ser combatidas simultaneamente.
A crise climática ainda está forte. Um ano atrás, as manchetes das notícias eram dominadas pelo movimento da juventude pelo clima e por um senso de urgência. Mas COVID-19 deslocou esse interesse e consciência. Na verdade, as causas de ambas as crises compartilham pontos em comum e seus efeitos são convergentes. A emergência climática e a COVID-19, uma doença zoonótica, são originadas da atividade humana que levou à degradação ambiental.
Nem a emergência climática nem uma pandemia zoonótica foram inesperadas. Ambos levaram à perda evitável de vidas por meio de ações retardadas, insuficientes ou erradas. No entanto, o alinhamento das respostas apresenta uma oportunidade para melhorar a saúde pública, criar um futuro econômico sustentável e proteger melhor os recursos naturais remanescentes do planeta e a biodiversidade.
Que saúde e mudança climática estão interligadas é amplamente aceito, com ampla evidência de suas interações. Nos últimos 5 anos, a contagem regressiva da Lancet sobre Saúde e Mudanças Climáticas monitorou e relatou mais de 40 indicadores globais que medem o impacto de nossas mudanças climáticas na saúde. O relatório recém-publicado de 2020 inclui novos indicadores sobre mortalidade relacionada ao calor, migração e deslocamento populacional, espaços verdes urbanos, dietas de baixo carbono e os custos econômicos da perda de capacidade de trabalho devido ao calor extremo. A amplitude dos indicadores aprofundou a compreensão científica de como o clima afeta a saúde e coloca pressão sobre os sistemas de saúde.
Isso se manifesta, por exemplo, nos efeitos sobre a saúde da poluição do ar que leva à asma, desafios à segurança alimentar global e redução do rendimento das colheitas, potencialmente levando a dietas pobres, acesso limitado a espaços verdes aumentando os fatores de risco para condições de saúde mental e vulnerabilidade ao calor em pessoas com mais de 65 anos. Tratar essas condições de saúde resultantes de forma eficaz depende da capacidade dos sistemas de saúde, que por sua vez depende da resiliência dos serviços de saúde que estão cada vez mais sobrecarregados em resposta às duas crises.
5 anos da contagem regressiva Lancet sobre Saúde e Mudanças Climáticas também consolidou a importância dos dados regionais para informar a política em nível de país. Para esse fim, o The Lancet Public Health publicou o primeiro relatório regional do capítulo da Ásia do Lancet Countdown, juntando-se à terceira publicação anual do Australian MJA-Lancet Countdown. Como o maior emissor de carbono do planeta e lar de um quinto da população mundial (1,4 bilhões de pessoas), a resposta da China às mudanças climáticas é crucial tanto em nível nacional quanto internacional.
As principais conclusões do relatório levaram a um apelo por respostas dirigidas às províncias face aos riscos de saúde cada vez mais acelerados devido ao aumento das temperaturas. Os 23 indicadores mostram que, embora melhorias impressionantes tenham sido feitas em vários setores e o potencial para melhorar a saúde pública com o enfrentamento da mudança climática já possa ser visto, a lacuna na resposta da China aos efeitos da mudança climática na saúde ainda é substancial.
Limitar os impulsionadores das mudanças climáticas ajudará a suprimir o surgimento e ressurgimento de doenças zoonóticas que são mais prováveis pela agricultura intensiva, comércio internacional de animais exóticos e aumento da invasão humana em habitats de vida selvagem, o que por sua vez aumenta a probabilidade de contato entre pessoas e doenças zoonóticas. O aumento das viagens internacionais e da urbanização, levando a uma densidade populacional mais alta, encoraja a rápida disseminação das zoonoses, uma vez que se espalham pela população humana. Esses fatores também têm um papel importante nas mudanças climáticas como determinantes ambientais da saúde.
Tanto a COVID-19 quanto a crise climática expuseram o fato de que as pessoas mais pobres e marginalizadas da sociedade, como migrantes e refugiados, são sempre as mais vulneráveis a choques. No que diz respeito à mudança climática, os mais afetados pelos extremos geralmente são os que menos contribuem para as causas profundas da crise. O relatório Countdown deste ano constata que nenhum país está imune à perda de vidas evitável decorrente do aumento das desigualdades, com todos os indicadores do relatório seguindo uma tendência de agravamento.
O clima caiu do topo da agenda global por causa da indiferença política e da necessidade de lidar com o imediatismo da COVID-19. 5 anos depois do Acordo de Paris, aproveitar a oportunidade para redirecionar os interesses para a sustentabilidade oferece os co-benefícios de proteger nossa saúde futura, o meio ambiente e nossos sistemas planetários.
À medida que os governos embarcam em planos de recuperação econômica na esteira do COVID-19, as preocupações com as mudanças climáticas e a equidade estão corretamente focadas em uma recuperação verde. Uma rápida transição global para fontes de energia limpa é necessária, acabando com o domínio dos combustíveis fósseis. As decisões que estão sendo tomadas agora devem enfrentar as duas crises em conjunto para garantir a resposta mais eficaz a cada uma.
Induz a vacina uma imunidade sobre-humana contra SARS-CoV-2?
Em uma correspondência publicada na Nature em 30/11/2020, pesquisadores americanos questionam se a imunidade produzida pela vacina contra SARS-CoV-2 terá uma resposta sobre-humana, ou em outras palavras, se induzirão uma imunidade maior que a própria infecção.
Se questionados, muitos cientistas provavelmente concordariam com a afirmação "A infecção natural proporciona melhor imunidade do que a vacinação". Na verdade, se alguém sobrevive à infecção, certamente existem muitos patógenos para os quais a infecção natural induz respostas imunológicas mais fortes e mais imunidade de longa duração do que a vacinação. O sarampo é um protótipo disso. Embora houvesse um risco claro, após a infecção, de morte, encefalite e pneumonia antes que houvesse uma vacina, os sobreviventes ganharam imunidade para toda a vida. A vacinação contra o sarampo, por outro lado, requer duas injeções e pode não oferecer proteção completa por toda a vida, mas provou ser boa o suficiente para manter a doença sob controle quando amplamente implementada.
Em contraste com o vírus do sarampo, há vários patógenos para os quais a vacinação gera respostas imunológicas mais fortes e proteção mais eficaz contra doenças do que a infecção natural. Nestes casos, a vacina feita pelo homem é ‘sobre-humana’; isto é, dá aos humanos, respostas imunológicas superiores às geradas em resposta à infecção. A bactéria que causa o tétano é um exemplo notável disso. A infecção com este patógeno resulta na produção da toxina tetânica altamente potente em pequenas quantidades que são suficientes para causar doença grave, mas não o suficiente para gerar uma forte resposta imunológica, particularmente de anticorpos. Por outro lado, a vacinação com uma forma inativada da toxina (toxóide tetânico) gera respostas de anticorpos suficientes para fornecer proteção contra a toxina por uma década ou provavelmente mais. Portanto, a vacinação é recomendada mesmo para aqueles que foram infectados com a bactéria causadora do tétano e apresentaram sintomas clínicos, bem como aqueles que foram apenas potencialmente expostos.
Outro exemplo do mundo bacteriano é o Haemophilus influenza tipo b (Hib). O Hib causa uma variedade de doenças graves, incluindo meningite, pneumonia e septicemia. A superfície da bactéria é protegida por um revestimento de açúcares, que normalmente induzem respostas de anticorpos bastante fracas. No entanto, as respostas podem ser grandemente aumentadas pela ligação dos açúcares a uma proteína em uma vacina em preparações conhecidas como ‘glicoconjugados’. As respostas típicas à vacinação são, portanto, muito melhoradas em relação às respostas à infecção natural. A vacina é agora administrada a crianças com menos de 2 anos em muitos países desenvolvidos em particular e reduziu significativamente a incidência de meningite devido ao Hib.
Entre os vírus, dois casos clássicos em que as vacinas geram imunidade superior à gerada pela infecção natural são o vírus varicela zoster, que pode causar herpes zoster, e o papilomavírus humano (HPV), alguns dos quais causam várias doenças malignas, incluindo câncer cervical, peniano e orofaríngeo. O vírus da varicela zoster geralmente causa varicela em crianças e adultos jovens e é resolvido, mas tornado latente, de modo que, quando reativado posteriormente, pode causar herpes zoster. A imunidade decorrente da infecção primária não impede a doença em quem desenvolve herpes. No entanto, as vacinas recentemente desenvolvidas Zostavax e Shingrix oferecem proteção contra o herpes. O Shingrix protege cerca de 90% dos vacinados em todas as faixas etárias e é sugerido por um período prolongado. A proteção parece ser baseada em anticorpos, mas com contribuições importantes das células T CD4 +.
O exemplo quintessencial de imunidade superior àquela induzida pela infecção é a vacina contra o HPV. As cepas de HPV que causam câncer genital entram no corpo através das superfícies da mucosa genital e as respostas de anticorpos induzidas são baixas e levam muito tempo para se desenvolver - mais de 8 meses em um estudo5. Em contraste, duas ou três injeções intramusculares sequenciais de uma das vacinas contra o HPV induzem respostas de anticorpos neutralizantes potentes que foram mostradas diretamente em um modelo animal para prevenir a entrada do vírus nas células-alvo e o estabelecimento da infecção. As vacinas contra o HPV são baseadas na incorporação de uma única proteína de superfície viral em partículas semelhantes a vírus. Eles demonstraram oferecer proteção completa contra o câncer cervical.
Onde está o coronavírus SARS-CoV-2 ao longo do espectro de infecção natural versus eficácia protetora induzida por vacina? A resposta a esta pergunta será conhecida apenas à medida que mais dados forem coletados de estudos em andamento de infecção natural e vacinas; os resultados iniciais das análises provisórias da Pfizer/BioNTech e Moderna de vacinas de mRNA contra SAR-CoV-2 mostrando uma redução nas infecções de cerca de 95% são muito encorajadores. Existem vários outros sinais promissores para as vacinas. A proteção contra infecções e doenças tem sido associada a anticorpos neutralizantes em estudos de vacinas e estudos de transferência de anticorpos passivos em modelos animais. Além disso, os anticorpos passivos parecem ter efeitos benéficos na infecção precoce estabelecida por SARS-CoV-2 em humanos, o que sugere que eles podem contribuir para a proteção.
Muitas das vacinas atuais em ensaios clínicos induzem altos níveis de anticorpos neutralizantes que estudos de modelos animais predizem que forneceriam proteção. Além disso, mesmo que os níveis atingidos não forneçam imunidade esterilizante completa e sejam insuficientes para prevenir os sintomas do trato respiratório superior típicos do resfriado comum, eles podem prevenir doenças graves do trato respiratório inferior. A desvantagem de tal resultado é que a vacina provavelmente não impediria a transmissão contínua de um vacinado infectado.
Em contraste com muitas das vacinas, a infecção natural induz níveis altamente variáveis de anticorpos neutralizantes, uma proporção dos quais pode não fornecer imunidade. No nível do paciente, há relatos isolados de reinfecção com SARS-CoV-2 associada a uma resposta inicial insuficiente de anticorpos. Um segundo provável contribuidor para a proteção contra o SARS-CoV-2 é a imunidade celular, embora os dados sobre sua importância ainda não sejam claros. Espera-se que várias vacinas induzam respostas imunes celulares substanciais.
Um importante fator desconhecido no contexto da infecção natural e da vacinação é a durabilidade das respostas imunológicas. Vários estudos de coorte longitudinal de níveis de anticorpos após COVID-19 mostraram que eles são variáveis, com alguns mostrando durabilidade ao longo de vários meses e outros mostrando alguma "queda". É provável que a durabilidade das respostas de anticorpos seja "ajustável" por meio da escolha criteriosa de vacinas. Em geral, estudos moleculares extensos de SARS-CoV-2 e respostas de anticorpos neutralizantes serão valiosos caso sejam necessárias estratégias de projeto racional para gerar vacinas ideais.
No geral, estamos otimistas, dado o número de plataformas que estão sendo investigadas e os enormes esforços em andamento, de que uma vacina (ou vacinas) contra COVID-19 com respostas imunológicas e proteção superior à alcançada por meio da infecção natural seja uma meta alcançável.
Imunomoduladores na COVID-19: os dois lados da mesma moeda
Em uma correspondência publicada na American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine em 15/11/2020, um pesquisador britânico comenta sobre o uso indiscriminado de imunomoduladores na Covid-19.
A pandemia da doença coronavírus (COVID-19) desencadeou a entrada precipitada de vários novos candidatos terapêuticos em ensaios clínicos, muitas vezes sem grupos de controle, randomização ou poder estatístico adequado. A esta longa lista pode ser adicionado um reaproveitamento de estratégias terapêuticas existentes usadas para outras doenças inflamatórias ou virais.
Uma pesquisa de clinictrials.gov em 3 de julho de 2020 identificou 1.366 ensaios registrados, dos quais 279 eram ensaios clínicos randomizados (ECR) que avaliam terapias imunomoduladoras. Isso inclui alvos contra 39 diferentes vias imunológicas e 90 diferentes drogas ou terapias. Uma cura pode ser encontrada fortuitamente entre os vários projetos de estudo heterogêneos e intervenções, enquanto 14 dos 279 ECR gerariam um resultado estatisticamente significativo no nível de 5% (embora em qualquer direção) apenas por acaso, assumindo que todos foram adequadamente alimentados.
Nossa compreensão ainda incompleta do processo da doença COVID-19, incluindo a mudança temporal, levou a intervenções indiscutivelmente inadequadas, inoportunas ou mal julgadas, seja em ensaios ou no uso compassivo. A descrição do epíteto de “tempestade de citocinas” para COVID-19, impulsionou a aplicação de terapias imunossupressoras. No momento em que este artigo foi escrito, 47 ECR registrados estavam avaliando a inibição de IL-6, principalmente recrutando com base em critérios clínicos apenas, sem incorporar a medição das concentrações circulantes de IL-6.
Embora as concentrações de IL-6 circulantes sejam maiores entre os não sobreviventes de COVID-19 em comparação com os sobreviventes, as concentrações de IL-6 circulantes em COVID-19 são frequentemente 1–2 ordens log menores do que aquelas em outras causas de síndrome do desconforto respiratório agudo ou influenza viral. Embora possa realmente haver benefícios em inibir a IL-6, o momento, a dosagem e a seleção do paciente são fundamentais. As melhorias de resultado em alguns subconjuntos podem ser diluídas ou contrabalançadas pela falta de efeito em uns ou de dano em outros. Um perfil de toxicidade aceitável para uso em outras condições inflamatórias não se traduz necessariamente em COVID-19, especialmente no subconjunto de doenças graves, em que tanto a gravidade do processo da doença quanto os múltiplos fatores iatrogênicos aumentam a imunossupressão e o risco de infecção nosocomial secundária.
Uma única dose do inibidor de IL-6 tociluzimabe pode amortecer significativamente qualquer proteína C reativa e a resposta à temperatura por 1 semana. Além de um risco potencial aumentado de infecção, os sinais clínicos tradicionais podem ser mascarados, resultando em atrasos na identificação e no tratamento. O mesmo equilíbrio risco-benefício é válido para outros imunomoduladores.
Como outro exemplo de incerteza científica, abordagens terapêuticas com ações diretamente opostas estão sendo promulgadas. Por exemplo, com o fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos, tanto a ativação quanto a inibição direta estão sendo direcionadas. Se a modulação em uma direção for bem-sucedida, a abordagem contrária pode causar danos. Uma outra possibilidade é que ambos sejam eficazes, embora em momentos diferentes no processo da doença; até onde sabemos, a questão crítica do tempo não está sendo tratada. Embora os méritos científicos por trás dessas abordagens contrastantes tenham sido eloquentemente argumentados, o desafio está em determinar o efeito Cachinhos Dourados.
A complexidade por trás da biologia pleiotrópica desses alvos de drogas e os trade-offs desconhecidos entre vantagem e prejuízo em uma doença multissistêmica complexa não podem ser subestimados. O viés de publicação para resultados positivos em pequenas séries de casos também pode fornecer uma falsa garantia da segurança e eficácia de uma intervenção experimental. Questões semelhantes surgem na outra extremidade do espectro. Embora impulsionada pelas melhorias impressionantes nos resultados alcançados pela dexametasona em baixa dose no estudo RECOVERY (Avaliação Randomizada da Terapia COVID-19) em larga escala, a explicação para muitos achados inexplicáveis neste estudo permaneceu sem solução, como os efeitos díspares dependendo do sexo, idade, gravidade da doença e momento da intervenção.
Tentativas bem-intencionadas de intervenção não devem ter prioridade sobre a compreensão dos mecanismos patogênicos subjacentes à depuração viral prejudicada e ao desenvolvimento de falência de órgãos. O uso de biomarcadores teranósticos pode identificar os pacientes com maior probabilidade de se beneficiar e, posteriormente, monitorar os efeitos do tratamento. A estratificação de risco também pode ser realizada usando parâmetros clínicos coletados rotineiramente. Isso permitirá o enriquecimento do ensaio, visando os pacientes com maior probabilidade de se beneficiarem e não expondo aqueles pacientes com probabilidade improvável de se beneficiarem e virem a ter um prejuízo potencial.
Décadas de pesquisas sobre sepse explorando terapias imunomodulatórias ficaram aquém das expectativas e, em alguns casos, resultaram em danos. Tem sido conveniente culpar a intervenção, em vez de reconhecer as falhas na fundamentação científica subjacente ou no desenho do estudo. Tememos que o COVID-19 possa ser um caso de déjà vu e defendemos uma abordagem medida baseada em ciência sólida.
Apneia Obstrutiva do Sono e mortalidade e hospitalização por COVID-19
Em uma correspondência publicada no American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine em 15/11/2020, pesquisadores americanos comentam sobre a necessidade de se reconhecer o risco associado em pacientes com Apneia Obstrutiva do Sono quando acometidos com a COVID-19
Um relatório que descreve 5.700 pacientes com doença coronavírus (COVID-19), identificou que os fatores de risco comuns para resultados ruins são idade avançada, etnia minoritária, obesidade, hipertensão e diabetes. No entanto, a mortalidade e as hospitalizações, estimadas pela Equipe de Resposta do CDC COVID-19, como ocorrendo em 1,8 a 3,4% e 20,7 a 31,4% dos indivíduos positivos para COVID-19, respectivamente, não são totalmente explicadas por fatores de risco reconhecidos. A Apneia Obstrutiva do Sono (AOS), prevalente em indivíduos mais velhos, obesos e minoritários - aumenta o risco de comorbidades na COVID-19, e pode contribuir para resultados ruins ao exacerbar ou causar disfunção endotelial, inflamação, estresse oxidativo, microaspiração e lesão pulmonar. Embora relatórios anteriores de fatores de risco para COVID-19 não tenham identificado a apneia do sono como um fator de risco prevalente, os dados eram de sistemas de saúde onde o reconhecimento clínico da apneia do sono era notavelmente sub-reconhecido.
Dada a associação da AOS com comorbidades reconhecidas na COVID-19, e pela plausibilidade fisiológica, foram analisados os prontuários eletrônicos de um grande sistema de saúde da Nova Inglaterra para perguntar se a apneia obstrutiva do sono era um fator de risco não reconhecido para morte relacionada a COVID-19, ou de hospitalização, de uso de respirador e de admissão na UTI, entre aqueles pacientes com teste diagnóstico positivo para COVID-19.
A amostra de 4.668 pacientes incluiu 55,6% do sexo feminino com idade mediana de 56,1 anos e índice de massa corporal (IMC) de 28,8 e foi composta por 48,3% de europeus americanos, 14,8% de afro-americanos, 14,0% hispânicos e latino-americanos e 22,9% de outras etnias.
A mortalidade foi de 7,4%. Os 443 participantes (9,5%) com apneia obstrutiva do sono tiveram um aumento na taxa de mortalidade por todas as causas (11,7%) em comparação com os controles sem AOS (6,9%). Uma associação significativa entre apneia do sono e morte de COVID-19 persistiu nas análises ajustadas para dados demográficos. As associações foram um pouco atenuadas após o ajuste para a classe de IMC, e os diagnósticos associados à apneia do sono. Associações semelhantes, mas mais fracas, foram observadas entre apneia do sono e o resultado composto de admissão na UTI, ventilação mecânica ou morte, ou para hospitalização.
Os resultados desta análise de mortalidade baseada no sistema de saúde dos EUA e marcadores de morbidade grave, identificam a apneia do sono como um fator de risco para maior mortalidade por COVID-19, destacando a necessidade de monitoramento próximo de pacientes com apneia do sono que são infectados.
Dada a necessidade urgente de se direcionar os mecanismos subjacentes à morbidade do COVID-19, a pesquisa é necessária para entender se a hipoxemia relacionada à apneia do sono, disfunção endotelial, coagulopatia, inflamação, disfunção cardíaca e outras patologias relacionadas, contribuem para a morbidade e mortalidade excessiva do COVID-19 observada em obesos, minorias e outros indivíduos em risco de apneia do sono.