CANTIM DA COVID ( PARTE 21)

Estamos a algumas mutações de distância: a ameaça de uma variante à prova de vacina

Comentário publicado na Medscape Pulmonary Medicine em 29/07/2021, onde pesquisadores americanos comentam sobre a preocupação de que o SARS-CoV-2 se torne um vírus muito transmissível, e que desenvolva o potencial de escapar de nossas vacinas.

A diretora do Centro para Controle e Prevenção de Doenças (CDC), Dra. Rochelle Walensky, fez uma terrível previsão durante uma coletiva de imprensa esta semana que, se já não estivéssemos vivendo dentro da realidade da pandemia da COVID-19, soaria mais como uma proposta para um filme sobre um futuro desesperador.

"Para a quantidade de vírus que circula neste país agora, em grande parte entre pessoas não vacinadas, a maior preocupação que nós na saúde pública e na ciência estamos preocupados, é que o vírus se torne um vírus muito transmissível, e que desenvolva o potencial de escapar de nossas vacinas, que é a forma que temos de nos protegermos de doenças graves e morte ", disse Walensky. Uma nova variante mais obscura poderia estar "a apenas algumas mutações de distância", disse ela.

"Esse é um comentário muito presciente", disse o Dr. Lewis Nelson, professor e chefe clínico de medicina de emergência e chefe da Divisão de Toxicologia Médica da Rutgers New Jersey Medical School. “Já passamos por algumas mutações que foram nomeadas, e cada uma delas se torna um pouco mais transmissível”, disse ele. "Isso é normal, uma seleção natural, e o que você esperaria que acontecesse quando os vírus mudassem de uma cepa para outra."

"O que mais vimos esse vírus fazer, foi evoluir para se tornar ainda mais infeccioso", disse o Dr. Stuart Ray, quando também solicitado a comentar. "Essa é a característica notável da variante Delta, ser tão infecciosa." Ele disse que o SARS-CoV-2 evoluiu amplamente como esperado, pelo menos até agora. "O potencial de mutação desse vírus tem sido uma preocupação desde o início."

"A evolução viral é um pouco como um relógio tique-taque. Quanto mais permitimos que as infecções ocorram, mais prováveis ​​mudanças ocorrerão. Quando temos muitas pessoas infectadas, damos mais chances ao vírus se diversificar, e então se adaptar a pressões seletivas ", disse Ray, professor da Divisão de Doenças Infecciosas da Escola de Medicina Johns Hopkins em Baltimore. "O problema é se o vírus muda de tal forma, que a proteína spike, contra a qual os anticorpos da vacina são direcionados, não são mais eficazes em se ligar e destruir o vírus, e o vírus escapa da vigilância imunológica", disse Nelson. Se isso ocorrer, acrescentou ele, "teremos uma vacina ineficaz, essencialmente. E estaremos de volta, ao ponto em que estávamos em março passado, com uma doença totalmente nova".

Tecnologia para o resgate?

A flexibilidade das vacinas de mRNA é uma solução potencial. Essas vacinas poderiam ser mais fácil e rapidamente adaptadas, para responder a uma nova variante mais elusiva da vacina. "Isso é absolutamente reconfortante", disse Nelson. Por exemplo, se uma nova mutação alterar a proteína do pico, e as vacinas não a reconhecerem mais, um fabricante poderá identificar a nova proteína e incorporá-la em uma nova vacina de mRNA. “O problema é que algumas pessoas não estão tomando a vacina atual”, acrescentou. "Não tenho certeza do que fará com que tomem a próxima vacina."

Nada parece certo

Quando questionado sobre a probabilidade de surgir uma nova cepa de SARS-CoV-2, que contorne a proteção da vacina, Nelson disse: "Acho que o que aprendemos até agora, não há como prever nada sobre essa pandemia.” "A melhor maneira de prevenir a mutação do vírus é evitar que os hospedeiros, as pessoas, adoeçam com ele", disse ele. "É por isso que é tão importante que as pessoas se imunizem e usem máscaras."

Tanto Nelson quanto Ray destacaram, que é da natureza do vírus evoluir para ser mais transmissível e se espalhar para mais pessoas. Em contraste, um vírus que faz com que as pessoas fiquem tão doentes que se isolem ou morram, interrompendo assim a transmissão, atua contra os vírus que sobrevivem evolutivamente. Alguns vírus também sofrem mutação para se tornarem mais brandos com o tempo, mas esse não foi o caso com o SARS-CoV-2, disse Ray.

Mutações não são a única preocupação

Os vírus têm outro mecanismo que produz novas cepas, e funciona ainda mais rapidamente do que as mutações. A recombinação, como é conhecida, pode ocorrer quando uma pessoa é infectada por duas cepas diferentes do mesmo vírus. Se as duas versões entrarem na mesma célula, os vírus podem trocar material genético e produzir uma terceira cepa totalmente diferente.

A recombinação já foi vista com cepas de influenza, onde segmentos genéticos H e N são trocados para produzir versões H1N1, H1N2 e H3N2 da gripe, por exemplo.

"No início do SARS-CoV-2, havia tão pouca diversidade que a recombinação não importava", disse Ray. No entanto, agora existem linhagens distintas do vírus circulando globalmente. Se duas dessas linhagens trocarem segmentos "isso faria uma sequência viral muito nova em uma etapa, sem ter que sofrer mutação para obter essas diferenças". "Quanto mais diversas cepas estejam circulando, maior é a possibilidade", disse Ray.

Protegido, por enquanto

O aviso sóbrio de Walensky veio, ao mesmo tempo em que o CDC divulgou uma nova orientação, pedindo o uso de máscaras em ambientes fechados nas escolas e em qualquer local do país, onde os casos de COVID-19 ultrapassam 50 pessoas por 100.000, também conhecidas como áreas de transmissão substancial ou alta.

Em uma nota positiva, Walensky disse: "Por enquanto, felizmente, não estamos lá. As vacinas funcionam muito bem nos protegendo de doenças graves e morte."

https://www.medscape.com/viewarticle/955691

As comunidades LGBTQ + e a pandemia da COVID-19: um apelo para quebrar um ciclo de barreiras estruturais

Artigo publicado no The Journal of Infectious Diseases em 29/07/2021, em que pesquisadores americanos comentam sobre o impacto que a COVID-19 teve na

comunidade LGBTQ +, e como a história da defesa deste grupo a partir da epidemia de HIV e AIDS, pode orientar a um cuidado maior dessa população minoritária.

A pandemia COVID-19 afetou desproporcionalmente as comunidades de lésbicas, gays, bissexuais, transgêneros e queer (LGBTQ +). O Movement Advancement Project (MAP) é um grupo de defesa independente, sem fins lucrativos, comprometido com a igualdade na saúde. Ele resumiu as conclusões críticas de uma pesquisa que avaliou o impacto do COVID-19 nos lares dos EUA, descobrindo que famílias LGBTQ + têm acessos menos seguros a recursos financeiros, médicos e educacionais do que as populações não LGBTQ +. 64% dos indivíduos LGBTQ +, afirmaram que eles ou um membro da família perderam o emprego, em comparação com 45% dos indivíduos não LGBTQ +. Além disso, 47% dos indivíduos LGBTQ +, indicaram preocupações graves sobre a o risco de contrair o SARS-CoV-2 no trabalho, em comparação com 28% dos indivíduos não LGBTQ +. Um em cada quatro lares LGBTQ +, enfrentou desafios para receber cobertura médica, e dois em cada cinco lares LGBTQ + enfrentaram barreiras aos cuidados médicos, em comparação com 19% dos lares não LGBTQ +.

Poucos estudos destacaram as disparidades nas comunidades LGBTQ +, durante a pandemia COVID-19. Essa população há muito está sujeita à opressão e privação médica, conforme refletido pela crise do HIV/AIDS. Este é o resultado da opressão estrutural. Chamar a opressão de estrutural é reconhecer que as disparidades enfrentadas por um grupo marginalizado, estão entrelaçadas no próprio tecido e sistema central de nossa sociedade. Isso inclui acesso a cuidados de saúde, estabilidade econômica, segurança social e soberania física. Comunidades LGBTQ + se mobilizaram para disseminar essas informações, e iniciaram a inovação biomédica e o ativismo de saúde que definiram a resposta nacional ao HIV a partir dos anos 1980. Aqui, fornecemos um histórico da crise de HIV/AIDS, elucidamos os mecanismos pelos quais ocorrem as iniquidades em saúde LGBTQ +, e descrevemos recomendações para promover a equidade em saúde LGBTQ + na pandemia de COVID-19.

História da crise de HIV/AIDS e da COVID-19: as populações LGBTQ + marginalizadas e energizadas

A epidemia de HIV se estendeu por quatro décadas e fornece um rico contexto histórico para a pandemia da COVID-19. Durante os primeiros anos da epidemia de HIV/AIDS, não havia medicamentos disponíveis e a infecção pelo HIV tinha uma taxa de mortalidade de quase 100%. Hoje, os avanços biomédicos nos dão otimismo para antever o fim da epidemia de AIDS. Quando o HIV/AIDS foi descrito pela primeira vez, foi referido como a “praga gay”. O estigma resultou em indiferença pública e inação governamental. O então presidente Ronald Reagan não reconheceu publicamente a epidemia até 1985, quatro anos após o início das mortes.

A falta de uma resposta governamental à AIDS galvanizou as comunidades LGBTQ + a adotar estratégias de ajuda mútua e ações dirigidas pela comunidade, para cuidar dos moribundos e deficientes. Ativistas da AIDS na cidade de Nova York formaram a AIDS Coalition to Unleash Power (ACT UP), que disseminou a mensagem “silêncio = morte” por meio de manifestações, “falências”, campanhas na mídia e protestos no CDC, FDA e NIH.

Empurradas pela tenacidade dos ativistas do HIV/AIDS, as comunidades científicas começaram a colaborar com os ativistas, incluindo pessoas com HIV em conselhos consultivos de ensaios clínicos, agilizando condutas terapêuticas, e expandindo o acesso a medicamentos de uso emergencial. A defesa do HIV/AIDS transformou radicalmente a ciência e a medicina, em apoio ao atendimento centrado no paciente, e destacou o impacto do racismo estrutural e da discriminação na saúde e nos resultados da saúde.

Em contraste com a pandemia invisível de HIV/AIDS, a defesa da COVID-19 se beneficia de uma atenção internacional sem precedentes, levando a um progresso acelerado de testes clínicos, terapêuticas e desenvolvimentos de vacinas. Um ano após o início da pandemia, o FDA aprovou um medicamento para o tratamento da COVID-19, e concedeu autorização de uso emergencial para várias terapêuticas e três vacinas. A história do HIV/AIDS mostra que muito mais mudanças radicais são possíveis e necessárias para eliminar as desigualdades exacerbadas pela pandemia de COVID-19.

Os ativistas há muito enfatizam, que a devastação do HIV/AIDS na comunidade, não se deve apenas à natureza sem precedentes da epidemia. Em vez disso, as injustiças embutidas em nossas estruturas sociais, geraram morbidade e mortalidade díspares, e a crise permanente de saúde pública enfrentada por comunidades minorizadas durante as pandemias de HIV/AIDS e COVID-19. A COVID-19 é uma oportunidade para promover o ativismo no movimento HIV/AIDS e decretar mudanças longitudinais, que abordem de maneira uniforme as disparidades e as consequências evitáveis ​​das doenças infecciosas.

Disparidades de saúde LGBTQ +

Apesar de a saúde LGBTQ + ser pouco estudada, há evidências que demonstram resultados de saúde piores e barreiras ao atendimento médico, quando comparados a grupos não minoritários. Esses fatores predispõem as comunidades LGBTQ + à doença grave da COVID-19, e maior mortalidade do que a população em geral. Uma pesquisa com 13.562 pessoas em 138 países, realizada de abril a maio de 2020, demonstrou que a COVID-19 teve um “impacto devastador” globalmente nas comunidades LGBTQ +. A pandemia interrompeu serviços vitais dos quais as pessoas LGBTQ + dependem. Mais de 20% dos HIV positivos indicaram acesso limitado aos cuidados de saúde, com 7% em risco de ficar sem antirretrovirais. Mesmo com acesso tangível a cuidados médicos, muitos se sentem inseguros ao irem a um centro médico. Uma em cada seis pessoas LGBTQ +, e quase um quarto das pessoas trans, evitam cuidados médicos por medo da discriminação.

Testes para infecções sexualmente transmissíveis (DST), incluindo HIV, gonorreia e clamídia, diminuíram 85% durante a pandemia, apesar do aumento da positividade do teste. O tratamento de DST, a terapia hormonal, a cirurgia de afirmação de gênero, e os cuidados preventivos do HIV, como a profilaxia pré-exposição, preservativos e autotestes, também diminuíram durante a pandemia. Esses cortes de serviço pioram as desigualdades de saúde preexistentes, em populações de pacientes negros, latinos, transgêneros, não conformes de gênero e não binários.

Nas pandemias de HIV/AIDS e COVID-19, a questão financeira determinou a capacidade de um indivíduo de acessar a terapêutica necessária. Hoje, a profilaxia pré-exposição ao HIV é essencial para acabar com a epidemia em curso, mas apenas 8% dos pacientes dos EUA, que poderiam se beneficiar com a droga, a recebem. Apesar de custar cerca de US $ 6 por mês para fabricar, a profilaxia pré-exposição ao HIV é vendida por preços de até US $ 2.000 por mês nos Estados Unidos. Padrões semelhantes existem na fabricação e venda de medicamentos da COVID-19.

LGBTQ + disparidades socioeconômicas e de força de trabalho

A COVID-19 aumentou o desemprego e piorou a instabilidade habitacional, agravando as disparidades socioeconômicas dos LGBTQ +. Pessoas LGBTQ + ganham menos dinheiro em média, e estão sujeitas a taxas de pobreza mais altas, do que pessoas heterossexuais cisgêneros, com homens trans enfrentando as taxas de pobreza mais altas. Um em cada cinco adultos LGBTQ + vive na pobreza. Na Califórnia, mais de 55% dos adultos LGBTQ + vivem na pobreza.

As taxas de desemprego também são mais altas nas comunidades LGBTQ +, traduzindo-se em piores resultados gerais de saúde, especialmente para aqueles que recebem cuidados por meio de planos de saúde do empregador. Pessoas LGBTQ + de cor têm duas vezes mais probabilidade do que pessoas LGBTQ + brancas, de enfrentar discriminação ao se candidatar a empregos. De acordo com a Human Rights Campaign Foundation, cerca de 40% das pessoas LGBTQ + nos Estados Unidos, trabalham em indústrias afetadas pela pandemia, incluindo saúde, serviço de alimentação, educação e varejo. O alto risco de exposição a COVID-19, aumentou significativamente os encargos físicos, psicológicos e financeiros, devido ao maior risco de exposição a COVID-19 em trabalhadores de linha de frente ou essenciais, na perda do trabalho e na perda de cobertura de saúde. Um em cada três adultos LGBTQ +, relatou uma redução nas horas de trabalho devido à pandemia, em comparação com um em cada cinco adultos não LGBTQ +. Adultos LGBTQ + têm menos probabilidade de ter acesso a licença médica remunerada, não garantida pelo governo federal nos Estados Unidos.

A exposição à COVID-19 e o ciclo de isolamento social dos LGBTQ + sem-teto

Pessoas LGBTQ + têm sistematicamente negado o acesso ao direito a uma moradia segura e adequada. Os abrigos costumam ser inacessíveis às comunidades LGBTQ +; isso é particularmente verdadeiro para pessoas trans. Além da aceitação e do respeito, muitos sofreram violência, abuso, exploração e discriminação em abrigos, agravados por mudanças nas políticas, que permitem que abrigos segregados por sexo discriminem pessoas trans. Até 40% dos jovens sem-teto se identificam como LGBTQ +. Na pandemia COVID-19, os jovens LGBTQ + enfrentaram a discriminação e a violência sem as escolas, os centros comunitários, as bibliotecas e os abrigos de que contam para segurança física e psicológica.

A falta de moradia e a pobreza entre as pessoas LGBTQ +, estão profundamente interligadas com o encarceramento em massa de comunidades LGBTQ +. Pessoas sem moradia são encarceradas a taxas elevadas, e muitas por crimes de existência, incluindo sentar-se na calçada, por transportar um carrinho de compras ou por vasculhar o lixo. Paralelamente, as pessoas encarceradas enfrentam o estigma, ao se candidatarem a empregos, e serem aceitas em instituições acadêmicas. A recusa de emprego e educação cria pobreza e falta de moradia. Este ciclo demonstra porque a opressão é estrutural. Esses constructos opressivos (sem-teto e encarceramento) estão associados à pobreza, à insegurança alimentar, à privação de saúde e à exclusão social e cultural. Esses status interconectados formam uma teia de opressões da qual é quase impossível escapar. Esses determinantes da saúde são redundantes e generalizados; é por isso que a reforma da saúde deve ser acompanhada por mudanças radicais em nossas estruturas sociais, para alcançar a igualdade na saúde.

Cadeias e prisões, de fato, impõem riscos substanciais à saúde LGBTQ +. Os jovens LGBTQ + estão sobrerepresentados no sistema de justiça juvenil, constituindo quase 20% da população de justiça juvenil. A natureza confinada das instalações carcerárias, muitas vezes com acesso limitado a produtos higiênicos, e com um atendimento médico tardio, cria um ambiente altamente permissivo à propagação de doenças. Pessoas LGBTQ + também estão sobrerepresentadas, e desproporcionalmente em risco de transmissão de SARS-CoV-2, devido à natureza do trabalho obrigatório na prisão. Pessoas encarceradas, por exemplo, foram obrigadas a cavar sepulturas e enterrar os falecidos das pandemias de HIV/AIDS e COVID-19, na maior vala comum da nação. Em resposta à COVID-19, as pessoas encarceradas têm funcionado como trabalhadores da linha de frente, produzindo itens relacionados à pandemia, como desinfetante para as mãos, com salários entre $ 0,16 e $ 0,65 por hora. Ironicamente, as prisões não podem usar esses produtos para mitigar os riscos de transmissão, pois os produtos com teor de álcool, são proibidos nas instalações carcerárias.

Pessoas encarceradas apresentam taxas desproporcionalmente altas de HIV, tuberculose e hepatite C. Os pacientes HIV positivos encarcerados, frequentemente enfrentam atrasos no tratamento, cuidados de baixa qualidade, e não recebem tratamento para doenças preexistentes. Além de doenças infecciosas, as populações encarceradas enfrentam hipertensão, asma, artrite e câncer cervical.

As taxas de encarceramento, são três vezes mais altas para adultos LGBTQ +, do que para a população em geral. Mais de 40% das mulheres encarceradas são lésbicas ou bissexuais. As prisões e cadeias encarceram 21% das mulheres transexuais. A violência carcerária contra pessoas LGBTQ + de cor é impressionante: 47% das pessoas transexuais negras são encarceradas pelo menos uma vez.Além disso, os transgêneros, especialmente os transgêneros negros, estão profundamente ausentes das profissões médicas. É por essa razão, que os defensores devem reconhecer, como essa opressão estrutural limita a representação, a defesa e a priorização na coleta de dados. A falta de análises sobre os impactos médicos do encarceramento, limita nossa capacidade de entender até que ponto o encarceramento em massa, prejudica a saúde das comunidades LGBTQ +, mas está claro que uma resposta urgente de saúde pública é necessária.

As disparidades nos riscos e resultados de saúde relacionados à COVID-19 na prisão, mostram as formas multifacetadas pelas quais as pessoas LGBTQ + estão sujeitas à opressão médica. Nas instalações carcerárias, os mecanismos incluem doenças agudas, efeitos longitudinais de exposições ambientais, e acesso reduzido a cuidados médicos, durante e após a prisão. Os modelos sugerem que o aprisionamento e a mortalidade, apresentam uma relação dependente direta, em que cada ano de encarceramento, resulta em uma redução de dois anos na expectativa de vida de um indivíduo. O crescimento da taxa de encarceramento reduziu a expectativa de vida média nos Estados Unidos em 1,79 anos.

Coleta de dados LGBTQ +: benefícios, métodos e cuidados

As dificuldades de compreensão da demografia, e dos mecanismos das disparidades de saúde LGBTQ +, vão além do encarceramento. Dados precisos de saúde em comunidades LGBTQ +, podem ser desafiadores devido à falta de mecanismos uniformes, para identificar a orientação sexual e identidade de gênero em ambientes de saúde. Mais pesquisas e percepções são necessárias, para informar as estratégias para garantir a equidade em nossa resposta à COVID-19. A coleta de dados de identidade de gênero em ambientes de saúde, tem obtido apoio crescente na identificação de indivíduos em risco, pois isso pode fornecer informações valiosas sobre os determinantes sociais da saúde.

Também há potencial para danos na coleta de dados da identidade de gênero em ambientes de saúde; e devemos permanecer cientes da segurança do paciente. Divulgações não autorizadas de informações de saúde protegidas são comuns; essas violações afetaram aproximadamente 112 milhões de americanos em 2015. Violações de privacidade colocam os pacientes em risco social, incluindo estigma, violência anti-LGBTQ + e perda de emprego. Mesmo a documentação da identidade de gênero em ambientes de saúde compatível com a Lei de portabilidade e responsabilidade de provedores de saúde, pode ter impactos devastadores em indivíduos minoritários. Os prontuários médicos dos pacientes são frequentemente obtidos por meio de intimação. A identidade de gênero em ambientes de saúde e a linguagem que descreve o comportamento do paciente, podem endossar padrões anti-LGBTQ comuns, e podem contribuir para um viés negativo e de piores resultados para os pacientes LGBTQ +. A documentação de identidade de gênero em ambientes de saúde de um paciente pediátrico, acessível aos pais/responsáveis ​​da criança, produz abusos alarmantes de jovens e riscos dos desabrigados. Os riscos dos dados de identidade de gênero em ambientes de saúde, devem ser contextualizados por lições da epidemia de HIV/AIDS, durante as quais, sentimentos anti-LGBTQ + foram expressos, em um artigo de opinião do New York Times, pedindo que pessoas com HIV fossem tatuadas para identificação pública. A violência e a aceitação da violência contra LGBTQ +, permanecem galopantes em nossa sociedade.

A documentação de identidade de gênero em ambientes de saúde, pode prejudicar a segurança e o conforto do paciente. Em 2020, a Suprema Corte dos EUA, determinou que é permitido discriminar pessoas trans na oferta de serviços de saúde, prestação de cuidados compatíveis com sua identidade de gênero, e cobertura de medicina relacionada à transformação de gênero. Na Pesquisa Nacional de Discriminação de Transgêneros, 28% dos transgêneros relataram ter sido assediados em um ambiente médico, 19% não receberam atendimento, e 10% foram vítimas de violência sexual em um ambiente de saúde. Atitudes anti-LGBTQ + entre os provedores são comuns, e há uma escassez de evidências para sugerir que o aumento da documentação de identidade de gênero em ambientes de saúde reduziria a discriminação do provedor.

Ao coletar dados de identidade de gênero em ambientes de saúde, os profissionais médicos devem fornecer um método seguro, no qual os pacientes LGBTQ + possam optar por divulgar a identidade de gênero em ambientes de saúde. Os pacientes devem ditar se consentem que a documentação de identidade de gênero em ambientes de saúde possa constar no seu prontuário, e para quem esta informação é visível (por exemplo, médico único, sistema de saúde individual, interinstitucional). Ao avaliar as questões de saúde da comunidade LGBTQ + na COVID-19, os sistemas de saúde podem optar para tornar a coleta de dados de identidade de gênero em ambientes de saúde, como agregados anônimos de pacientes no ponto de atendimento, para administrar os testes COVID-19 e as vacinas.

Resumindo os mecanismos das desigualdades estruturais de saúde em populações de pacientes LGBTQ +

As injustiças enfrentadas por indivíduos LGBTQ +, definem ciclos interconectados de opressão envolvendo estigma, perda de emprego, pobreza, falta de moradia, encarceramento e acesso limitado aos cuidados de saúde, que afetam os resultados da saúde. Esses ciclos se retroalimentam. O estigma impacta empregos e educação, causando pobreza e falta de moradia, o que alimenta o encarceramento e acesso limitado à saúde. Isso resulta em doenças não tratadas e evitáveis, que comprometem os resultados de saúde. Intervenções em várias camadas serão necessárias para quebrar este ciclo, e mostrar como os resultados de saúde podem ser melhorados nas comunidades LGBTQ +.

Recomendações para reduzir as disparidades de saúde do COVID-19 em populações de pacientes LGBTQ +

1. Crie ambientes médicos seguros para populações de pacientes LGBTQ +

Criar ambientes seguros, requer reconhecer e respeitar os pronomes dos pacientes, entender o gênero como uma identidade distinta do sexo atribuído no nascimento, e abertura para aprender novas identidades LGBTQ + e preocupações do paciente. Os provedores devem entender as conexões enraizadas entre identidades LGBTQ + e formas de violência estrutural (policiamento, prisões, negação de empregos e serviços sociais), e considerar como as práticas podem afetar o conforto e a segurança do paciente ao receber cuidados médicos, incluindo documentação de notas sociais/comportamentais, solicitando exames toxicológicos, e mantendo a presença da polícia em clínicas e hospitais. Os sistemas de saúde podem se beneficiar de parcerias com defensores jurídicos dos pacientes.

2. Pratique cuidados engajados e centrados no paciente, para entender melhor como atender pacientes LGBTQ +

Os locais de teste e vacinação do COVID-19 em grande escala, podem oferecer oportunidades excepcionais para coletar dados de identidade de gênero em ambientes de saúde agregados e anônimos, para análise de disparidades de saúde. As perguntas da pesquisa identidade de gênero em ambientes de saúde, devem ser indicadas como opcionais e anônimas, pois as populações marginalizadas citaram a coleta de dados individualmente identificáveis, ​​como uma preocupação que contribui para a hesitação da vacina COVID-19. Compreender a saúde LGBTQ +, exige que os provedores encorajem os pacientes a discutir as barreiras de acesso que enfrentaram, ao buscar atendimento médico.

Essas discussões exigem que os provedores reconheçam suas lacunas de conhecimento, e busquem ativamente aprender com os pacientes que tratam. A competência de cuidados LGBTQ + pode exigir treinamento e ferramentas para provedores e equipe clínica.

3. Remova as barreiras de acesso à vacinação e teste de COVID-19 em comunidades marginalizadas

As vacinas COVID-19 e os testes de rotina de SARS-CoV-2, devem ser oferecidos em clínicas e comunidades. As estratégias comuns de administração de vacinas apenas em consultas, são inacessíveis aos pacientes sem tempo ou sem recursos tecnológicos para agendar suas consultas. Os locais de vacinação e teste baseados na comunidade, são necessários para remover as barreiras de transporte. A eliminação dos requisitos de comprovação de residência para receber a vacinação COVID-19 é necessária, para o acesso à vacina por imigrantes LGBTQ + não documentados. Também é essencial para o acesso à vacina por pacientes transgêneros, não conforme aos gêneros e não binários, que podem não ter uma identificação governamental que corresponda a nomes, gêneros e endereços corretos. Cuidados médicos e recursos suficientes devem ser fornecidos, às pessoas que moram em residências congregadas, incluindo aquelas mantidas em instituições carcerárias. Iniciativas para reduzir as populações carcerárias e institucionais, para deter a disseminação do SARS-CoV-2 obtiveram amplo apoio.

4. Garantir acesso a cuidados médicos abrangentes, independentemente do status de imigração, cobertura de seguro ou recursos financeiros

A comunidade de saúde precisa fornecer cuidados médicos para doenças preexistentes, e para tratar e prevenir COVID-19 de forma eficaz. Populações com acesso limitado à saúde, expressaram preocupação de que não receberiam tratamento futuro para efeitos colaterais, que poderiam ter com a vacinação gratuita. O incentivo à vacinação entre as populações marginalizadas, requer dedicação ao tratamento dos pacientes antes, durante e após as intervenções na COVID-19. A administração de atenção médica igualitária e abrangente, incluindo atenção primária essencial, permitirá que os provedores promovam e forneçam equipamentos de proteção individual, distanciamento social e vacinação. Isso promoverá a continuidade do atendimento, resultados de saúde equitativos, e motivos para os pacientes confiarem nas instituições médicas.

5. Comunique as informações de saúde em formatos acessíveis

Os efeitos colaterais e as questões sobre a eficácia das vacinas COVID-19, foram citados como a principal razão para o declínio da vacinação. A comunidade latina expressou a preocupação, sobre se os resultados da vacinação, podem diferir entre os dados demográficos. A falta de diversidade nos ensaios clínicos tem sido um desafio de longa data, e uma preocupação primordial dos ativistas do HIV/AIDS nas décadas de 1980-1990. Este ativismo aumentou com sucesso a representação das minorias raciais e étnicas em testes de drogas para o HIV, e definiu expectativas para a diversidade demográfica em testes futuros da FDA.

Os pacientes de grupos marginalizados, devem receber informações sobre os dados específicos do subgrupo, sobre os efeitos colaterais e eficácias da vacina. Para disseminar com eficácia essas informações, os pontos de atendimento devem estar equipados com tradutores de idioma. Comunicações escritas e infográficos devem ser oferecidos em vários idiomas. A disponibilidade de atendimento médico abrangente, deve ser comunicada por meio de centros comunitários, escolas, bibliotecas e plataformas de mídia social. Trabalhadores de extensão e inscrição são uma estratégia necessária e baseada em evidências.

Nossas recomendações buscam garantir o acesso aos cuidados, a segurança dos pacientes, e a disseminação eficaz de informações médicas, para entender as identidades únicas de intersecção dos pacientes. As áreas de intervenção propostas, são definidas pela reestruturação fundamental da prestação de cuidados de saúde, para tratar todos os pacientes de forma abrangente. Propomos educação e compreensão dos profissionais de saúde das barreiras de acesso documentadas, que têm atormentado as comunidades LGBTQ + por décadas. Essas iniciativas são limitadas em alvos, e insuficientes para alcançar resultados equitativos na COVID-19. A perda desproporcional de empregos e a exposição no local de trabalho, por exemplo, não serão resolvidos por essas medidas. Defendemos o fortalecimento das leis e políticas de saúde para apoiar indivíduos e famílias LGBTQ +.

Conclusão

A epidemia de HIV/AIDS iluminou as falhas da comunidade médica, em cuidar de pacientes LGBTQ + de forma adequada. A COVID-19 continuou a expor as desigualdades médicas e sociais, que ainda não reconhecemos ou mobilizamos recursos para resolver. É crucial observar que esses resultados, incluindo maiores taxas de COVID-19, subemprego, pobreza e resultados adversos para a saúde, são semelhantes aos sintomas de uma doença subjacente.

Combater esses sistemas de opressão é complexo. Mesmo quando equipados com dados, nossos esforços para alcançar a igualdade na saúde, são inibidos por uma imensa falta de representação das comunidades marginalizadas nas carreiras políticas e médicas. Essa falta de representação torna a utilidade dos dados limitada, pois os resultados são interpretados principalmente por aqueles sem experiência em navegar nos fundamentos básicos da violência estrutural, incluindo pobreza, falta de moradia, encarceramento e negligência médica. Por causa da extensão em que diversidade e representação estão ausentes da medicina, talvez a lição mais importante a ser aprendida com a epidemia de HIV/AIDS, é a exigência dos ativistas de "nada sobre nós sem nós", que nenhuma política deveria ser decidida sem representação do grupo impactado por aquela política.

Os prestadores de cuidados de saúde precisam de educação sobre as disparidades médicas e os determinantes sociais da saúde, que afetam as comunidades LGBTQ +. Os prestadores de cuidados de saúde devem capacitar os pacientes para os quais as injustiças são mais pronunciadas, para liderar iniciativas educacionais. Quando buscamos aprender com os pacientes, devemos estar atentos às barreiras exacerbadas à saúde enfrentadas por aqueles com identidades marginalizadas adicionais: a diversidade nos grupos de pacientes consultados é fundamental. Essas formas de diversidade incluem identidade de gênero, orientação sexual, raça, etnia, idade, religião, status de imigração, status de moradia, status socioeconômico, deficiência, distribuição geográfica, educação e status parental. Nossa responsabilidade é incentivar os indivíduos marginalizados a buscar carreiras médicas, e fornecer-lhes o apoio necessário.

Devemos aspirar a ganhar a confiança de nossos pacientes LGBTQ + e o privilégio de aprender com eles. Isso requer a adoção universal de práticas inclusivas, incluindo dirigir-se aos pacientes por seus nomes e pronomes corretos, criar formulários de admissão, e um ambiente de acolhimento que reconheça a identidades LGBTQ +, conhecimento do provedor de atendimento médico específico para LGBTQ +, e conforto do provedor com diversas identidades sexuais e de gênero, orientações, práticas e opiniões. Ações e mensagens disseminadas de provedores de saúde e da comunidade de saúde, devem demonstrar que diversos pacientes são ouvidos, valorizados e receberão uniformemente o mais alto padrão de atendimento. Indivíduos, médicos e organizações, devem garantir a administração equitativa dos cuidados médicos. Em conjunto, devemos amplificar as vozes, experiências e orientações essenciais de nossos pacientes, para compreender o que significa servir fielmente esta população de pacientes e o que devemos mudar para isso.

https://academic.oup.com/jid/advance-article/doi/10.1093/infdis/jiab392/6330600?searchresult=1

Mais institutos, universidades e empresas dos Estados Unidos, exigem a vacinação e tornam as máscaras obrigatórias, com o aumento drástico dos casos de Covid 19 pela variante Delta no país.

Comentário publicado na British Medical Journal em 28/07/2021, onde um pesquisador americano comenta sobre o aumento no número de casos da Covid-19, devido à rápida disseminação da variante delta, especialmente entre pessoas não vacinadas nos Estados Unidos, e as medidas que estão sendo adotadas pelo governo.

Espera-se que o presidente Joe Biden anuncie em 29 de julho, uma nova exigência para que os funcionários do governo federal sejam vacinados ou testados regularmente para SARS-CoV-2, já que o país enfrenta um aumento repentino nos casos da variante delta. Até agora, o presidente hesitou em tornar a vacinação obrigatória por causa da oposição dos conservadores, incluindo muitos republicanos.

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças disseram em 27 de julho que todos, mesmo as pessoas totalmente vacinadas, deveriam usar máscaras em espaços internos em áreas de risco para o vírus. O CDC também pediu que crianças e professores usassem máscaras, quando as escolas reabrirem. Ele disse que há evidências de que pessoas totalmente vacinadas podem, no entanto, estar infectadas com o vírus delta altamente transmissível, e podem transmiti-lo a pessoas não vacinadas. Cerca de metade da população dos EUA foi totalmente vacinada, embora haja grande variação entre os estados, variando de 67% no estado de Vermont a 34% nos estados do Mississippi e Alabama.

O governo federal tem cerca de dois milhões de funcionários civis. Além disso, as forças armadas têm cerca de 1,3 milhão de pessoas em serviço ativo e cerca de 850 000 nas reservas. A Administração de Veteranos, que fornece atendimento médico a veteranos militares e suas famílias, exigiu que todos os funcionários que trabalham no atendimento ao paciente fossem vacinados há alguns dias.

Muitos governos estaduais e locais, universidades, hospitais e sistemas de saúde e algumas empresas privadas, já começaram a exigir que os funcionários apresentem comprovante de vacinação ou façam exames semanais para o vírus.

A American Medical Association, a American Public Health Association, o American College of Physicians e a American Academy of Pediatrics, e muitas outras organizações médicas, convocaram empregadores de profissionais de saúde, como hospitais, clínicas e instalações que cuidam de idosos, a exigir que seus trabalhadores sejam vacinados.

Vários grandes centros médicos acadêmicos, incluindo New York-Presbyterian e Yale-New Haven, já exigiram que seus profissionais de saúde fossem vacinados. A cidade de Nova York exigiu que os funcionários de hospitais e clínicas administrados por sua cidade, fossem vacinados ou fizessem um teste semanal. O estado mais populoso, a Califórnia, exigirá que seus dois milhões de profissionais de saúde sejam vacinados ou submetidos a testes semanais, a partir do próximo mês.

Muitas universidades grandes agora exigem que os alunos sejam vacinados ou façam exames semanais. A Universidade de Indiana, por exemplo, com cerca de 90 mil alunos, tornou a vacinação obrigatória para os alunos. A exigência foi contestada no tribunal, mas um juiz federal decidiu que a exigência era constitucional. A firma financeira Goldman Sachs exigiu que seus funcionários nos Estados Unidos relatassem seu status de vacina. O Departamento de Justiça federal emitiu uma decisão dizendo que a lei federal não proíbe agências públicas e empresas privadas de exigir vacinas.

A cidade de Nova York exigirá que todos os um milhão de alunos, e também professores e funcionários, usem máscaras quando as escolas reabrirem no outono.

O aumento nacional de casos da Covid-19, é devido à disseminação da variante delta, especialmente entre pessoas não vacinadas nos estados do sul e centro, como Louisiana, Flórida, Missouri, Arkansas e Mississippi. A variante delta agora causa cerca de 83% dos casos em todo o país. Os casos na Louisiana aumentaram de 400 casos por dia no início de julho para mais de 2.400 casos por dia agora, relatou o New York Times.

https://www.bmj.com/content/374/bmj.n1905

Longa Covid: sintomas, mecanismos, fatores de risco e tratamentos

Artigo de Revisão "Estado de Arte" publicado na British Medical Journal em 26/07/2021, em que pesquisadores britânicos fazem uma ampla revisão na literatura atual e explicam por que o SARS-CoV-2 pode causar danos a vários diferentes órgãos e pode causar a Longa Covid.

Introdução

A doença por coronavírus 2019 (Covid-19) se espalhou pelo mundo. Em 4 de julho de 2021, mais de 183 milhões de casos confirmados de Covid-19 foram registrados em todo o mundo, e mais de 3,97 milhões de mortes foram relatadas pela Organização Mundial da Saúde. O espectro clínico da Covid-19 varia de infecção assintomática a doença fatal. O vírus responsável por causar a Covid-19, síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2), entra nas células através do receptor da enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2). Uma vez internalizado, o vírus sofre replicação e maturação, provocando uma resposta inflamatória que envolve a ativação e infiltração de células imunes por várias citocinas em alguns pacientes. O receptor ACE2 está presente em vários tipos de células em todo o corpo humano, incluindo na mucosa oral e nasal, pulmões, coração, trato gastrointestinal, fígado, rins, baço, cérebro e células endoteliais venosas e arteriais, explicando porque o SARS-CoV-2 pode causar danos a vários órgãos.

O impacto da Covid-19 até agora tem sido incomparável, e os sintomas de longo prazo podem ter um efeito devastador adicional. Evidências recentes mostram, que uma gama de sintomas pode permanecer após a eliminação da infecção aguda em muitas pessoas, que tiveram a Covid-19, e essa condição é conhecida como Longa Covid. O National Institute for Health and Care Excellence (NICE), define Longa Covid como os sintomas que continuam ou se desenvolvem após a infecção aguda por Covid-19, e que não podem ser explicados por um diagnóstico alternativo. Este termo inclui Covid-19 sintomático contínuo, de quatro a 12 semanas pós-infecção, e síndrome Pós-covid-19, além de 12 semanas pós-infecção.

Por outro lado, o National Institutes of Health (NIH), usa a definição dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA de Longa Covid, que descreve a condição como sequelas que se estendem além de quatro semanas após a infecção inicial. Pessoas com Longa Covid exibem envolvimento e prejuízo na estrutura e função de vários órgãos. Numerosos sintomas de Longa Covid foram relatados e atribuídos a vários órgãos, uma visão geral dos quais pode ser vista na figura 1.

Os sintomas de longo prazo após a Covid-19, foram observados em todo o espectro de gravidade da doença. Esta revisão examina o impacto de longo prazo dos sintomas relatados após a infecção por Covid-19, e discute a compreensão epidemiológica atual da Longa Covid, os fatores de risco que podem predispor uma pessoa a desenvolver a doença, e as diretrizes de tratamento e monitoramento destinadas a tratá-la.

Estudos de Longa Covid

Estudos avaliaram pessoas que tiveram Covid-19, para examinar os sintomas associados à Longa Covid. Os artigos incluídos ao longo desta revisão, foram selecionados em favor da qualidade, com grandes estudos observacionais de maior interesse. A maioria dos estudos incluídos são estudos transversais ou de coorte observacionais com grandes coortes; no entanto, devido à novidade da doença e à escassez de dados, estudos envolvendo coortes menores, e séries de casos também foram incluídos. Qualquer paciente com Covid-19 pode desenvolver Longa Covid, independentemente da gravidade da infecção, e da intensidade do tratamento recebido. Pacientes tratados em enfermarias e unidades de terapia intensiva (UTI), mostram pouca diferença na incidência de sintomas de longo prazo associados à Covid-19. A proporção de pessoas que desenvolvem sintomas de Covid prolongada, sejam tratadas apenas com oxigênio, com pressão positiva contínua nas vias aéreas ou com ventilação invasiva, é semelhante. Muitos pacientes com sintomas agudos leves também desenvolvem sintomas de Longa Covid, na verdade, os estudos mostram diferenças mínimas entre a prevalência de sintomas de Longa Covid entre pacientes Covid-19 hospitalizados e não hospitalizados.

Figura 1: Complicações de múltiplos órgãos de Covid-19 e Longa Covid. O vírus SARS-CoV-2 ganha entrada nas células de vários órgãos por meio do receptor ACE2. Uma vez que essas células tenham sido invadidas, o vírus pode causar uma infinidade de danos, levando a vários sintomas persistentes, alguns dos quais são descritos aqui.

Epidemiologia

As taxas de incidência e mortalidade relatadas de Covid-19 variam entre os países, tornando difícil prever com precisão, o número de pacientes que irão progredir para Longa Covid. Da mesma forma, o relato preciso de Longa Covid é complicado. A disparidade nesses dados epidemiológicos, é provavelmente o resultado de vários fatores, incluindo diferenças na população de base, a precisão do diagnóstico, os sistemas de notificação e a capacidade dos sistemas de saúde. Embora seja difícil determinar os dados epidemiológicos exatos da Longa Covid, essas informações são necessárias para informar os sistemas de saúde e os governos, para o desenvolvimento de algoritmos de suporte e tratamento. O volume de literatura publicada descrevendo casos de pacientes com Covid-19, que subsequentemente desenvolvem sintomas de Longa Covid está continuamente crescendo, o que permitirá uma melhor compreensão de sua epidemiologia.

As disparidades atuais entre os relatórios epidemiológicos de Longa Covid se devem a muitos motivos, incluindo a duração do período de acompanhamento, a população avaliada, a precisão do autorrelato e os sintomas examinados. Estudos em todo o mundo, relataram várias taxas de incidência de Longa Covid, com diferentes tempos de exame de acompanhamento após a infecção aguda, incluindo 76% das pessoas em 6 meses, 32,6% em 60 dias, 87% em 60 dias e 96 % em 90 dias. O UK Office for National Statistics (ONS), divulgou dados sobre a prevalência de sintomas de Longa Covid. Eles estimaram que a prevalência de cinco semanas de qualquer sintoma entre os entrevistados, que testaram positivo para Covid-19 entre 22 de abril e 14 de dezembro de 2020 foi de 22,1 %, enquanto a prevalência em 12 semanas foi de 9,9%. Esses números são preocupantes para pacientes, provedores de serviços e governos, com muitos pacientes com probabilidade de desenvolver Longa Covid e exigir suporte e tratamento de longo prazo. Mais estudos são necessários para consolidar nossa compreensão epidemiológica da Longa Covid.

Figura 2: Mecanismos possíveis de sequelas de longo prazo da Covid-19

(1) Nos alvéolos dos pulmões:

(A) A inflamação crônica resulta na produção sustentada de citocinas pró-inflamatórias e espécies reativas de oxigênio (ROS), que são liberadas no tecido circundante e na corrente sanguínea.

(B) O dano endotelial desencadeia a ativação de fibroblastos, que depositam colágeno e fibronectina, resultando em alterações fibróticas.

(C) Lesão endotelial, ativação do complemento, ativação plaquetária e interações plaquetas-leucócitos, liberação de citocinas pró-inflamatórias, interrupção das vias coagulantes normais e hipóxia, podem resultar no desenvolvimento de um estado hiperinflamatório e hipercoagulável prolongado, aumentando o risco de trombose.

(2) No coração:

(A) a inflamação crônica dos cardiomiócitos pode resultar em miosite, e causar a morte dos cardiomiócitos.

(B) A disfunção do sistema nervoso autônomo aferente, pode causar complicações como a síndrome de taquicardia ortostática postural STOP.

(C) A inflamação prolongada e o dano celular, levam os fibroblastos a secretar moléculas da matriz extracelular e colágeno, resultando em fibrose.

(D) As alterações fibróticas são acompanhadas por um aumento nos fibromioblastos cardíacos, enqu

anto o dano às proteínas desmossomais, resulta em redução da adesão célula a célula.

(3) No sistema nervoso central:

(A) A resposta imune de longo prazo, ativa as células gliais que danificam cronicamente os neurônios.

(B) Estados hiperinflamatórios e hipercoaguláveis, ​​levam a um risco aumentado de eventos trombóticos.

(C) O dano e a desregulação da barreira hematoencefálica, resultam em permeabilidade patológica, permitindo que substâncias derivadas do sangue e leucócitos se infiltrem no parênquima cerebral.

(D) A inflamação crônica no tronco cerebral, pode causar disfunção autonômica.

(E) Os efeitos da Longa Covid no cérebro podem levar ao comprometimento cognitivo.

(4) Possíveis mecanismos que causam Fadiga Crônica Oós-Covid-19:

Uma série de fatores centrais, periféricos e psicológicos podem causar fadiga crônica na Longa Covid. A inflamação crônica no cérebro, bem como nas junções neuromusculares, pode resultar em fadiga a longo prazo. No músculo esquelético, os danos do sarcolema e a atrofia e os danos das fibras, podem desempenhar um papel na fadiga, assim como uma série de fatores psicológicos e sociais.

Variantes de preocupação da Covid-19

Desde o início da pandemia, surgiram diversas variantes da Covid-19, que têm uma transmissibilidade aumentada e podem resultar em doença aguda mais grave. No Reino Unido, uma das primeiras variantes preocupantes a aparecer, foi a chamada “variante Kent”, da linhagem B.1.1.7, agora denominada variante Alfa. Esta variante tem transmissibilidade aumentada em aproximadamente 50 %, e provavelmente aumenta a gravidade da doença aguda. Em 30 de junho de 2021, a variante Alfa foi confirmada em mais de 275.000 casos no Reino Unido, e se espalhou para pelo menos 136 países ao redor do mundo. Outras variantes de preocupação ou sob investigação, incluem as variantes Beta, Gamma, Zeta, Theta e Kappa. O CDC relata o surgimento de variantes de preocupação e interesse nos EUA. Novas variantes da Covid-19 continuarão a surgir e a se espalhar, conforme ocorra progresso na pandemia, por exemplo, as variantes Eta e Delta surgiram, e agora já há mais de 161.000 casos da variante Delta de disseminação rápida confirmados no Reino Unido, até 30 de junho de 2021.

Recentemente, a variante Lambda emergiu, e isso exigirá um monitoramento próximo. A capacidade dessas cepas virais de causar complicações de longo prazo, precisa ser examinada completamente. Para especular, pode ser que uma variante cause efeitos mais prejudiciais a longo prazo do que outras e, portanto, os pacientes infectados com essa variante que passam a desenvolver sintomas de Longa Covid, podem exigir suporte adicional, bem como estratégias de tratamento mais rápidas e intensas, para combater seus sintomas de longo prazo.

Definição de Longa Covid

Longa Covid ganhou grande atenção, após um relato publicado em 5 de maio de 2020 no BMJ Opinion, onde um professor de doenças infecciosas, compartilhou sua experiência de sete semanas em uma "montanha-russa de problemas de saúde", após contrair a Covid-19. Esse relato ocasionou o aumento no uso de #LongCovid no Twitter. Isso, mais o número crescente de artigos revisados ​​por pares publicados desde então, destacou uma síndrome pós-Covid-19, que pode durar várias semanas após a infecção aguda. Longa Covid é agora um termo reconhecido na literatura científica. As diretrizes do NICE sobre o gerenciamento dos efeitos de longo prazo da Covid-19 e do CID-10, definem pacientes com Longa Covid, aqueles indivíduos com sintomas contínuos de Covid-19 que persistem além de quatro semanas da infecção inicial.

Sintomas

Fadiga

A fadiga é mais profunda do que o cansaço excessivo; é uma exaustão implacável e um estado constante de cansaço que reduz a energia, a motivação e a concentração de uma pessoa. Após o surto de SARS, até 60% dos pacientes relataram fadiga contínua em 12 meses, após a recuperação da doença aguda.

Na Longa Covid, a fadiga é uma das manifestações mais relatadas, com o ONS estimando que a prevalência de fadiga de cinco semanas seja de 11,9% entre as pessoas que tiveram Covid-19. A fadiga é um sintoma comum persistente, independentemente da gravidade do estágio agudo de Covid-19. Um estudo transversal descobriu que 92,9% e 93,5% dos pacientes Covid-19 hospitalizados e não hospitalizados, respectivamente, relataram fadiga contínua, 79 dias após o início da doença. Muitos outros estudos transversais e de coorte, relatam que a fadiga crônica é o sintoma relatado com mais frequência após a recuperação de Covid-19 agudo, com um estudo não mostrando nenhuma associação entre a gravidade da Covid-19 e fadiga de longo prazo. Esses achados mostram que a fadiga é a manifestação principal da Longa Covid.

Possíveis mecanismos

A fadiga crônica após infecção viral, pode ser o resultado de uma falha de comunicação nas vias de resposta inflamatória; no entanto, um estudo analítico transversal, não encontrou associação entre marcadores pró-inflamatórios e fadiga de longo prazo, em pacientes com Covid-19 e com fadiga persistente. É provável que uma série de fatores centrais, periféricos e psicológicos, desempenhem um papel no desenvolvimento de fadiga pós-Covid-19. Uma revisão narrativa explica que a congestão do sistema glifático, e o subsequente acúmulo tóxico no sistema nervoso central (SNC), causado por um aumento da resistência à drenagem do líquido cefalorraquidiano através da placa cribriforme, como resultado de danos ao neurônio olfatório, podem contribuir para fadiga pós-Covid-19.

O hipometabolismo no lobo frontal e no cerebelo, também foi implicado em pacientes com Covid-19 e com fadiga, e é provavelmente causado por inflamação sistêmica e mecanismos imunológicos mediados por células, em vez de neuroinvasão viral direta. Não se sabe se este achado continua na Longa Covid.

Fatores psicológicos e sociais negativos associados à pandemia Covid-19, também foram associados à fadiga crônica. Por último, fatores periféricos, como infecção direta de SARS-CoV-2 do músculo esquelético, resultando em dano, fraqueza e inflamação das fibras musculares e as junções neuromusculares, podem também contribuir para a fadiga. No geral, é provável que vários fatores e mecanismos desempenhem um papel no desenvolvimento da fadiga pós-Covid-19. A figura 2 descreve mais detalhadamente esses mecanismos possíveis.

A fadiga pós-COVID-19 foi comparada com a encefalomielite miálgica/síndrome da fadiga crônica (EM/SFC), com muitas sobreposições entre os dois. Os sintomas comuns a ambos EM/SFC e Longa Covid incluem fadiga, e uma variedade de sintomas como neurológica/dor, neurocognitivo/psiquiátrico, neuroendócrinos, autonômicos e imunológicos, com ambos EM/SFC e pacientes com Longa Covid tendo longa duração dos sintomas, redução na atividade diária, e mal-estar pós-esforço. EM/SFC permanece enigmática, portanto, a pesquisa em Longa Covid pode ajudar no desenvolvimento e compreensão da ME/CFS e vice-versa.

Dispneia

A falta de ar é comum em pessoas com Longa Covid. O ONS estima que a falta de ar tem uma prevalência de 4,6%, cinco semanas após a infecção por Covid-19, independentemente da presença de sintomas respiratórios agudos ou gravidade da doença. Anormalidades na capacidade de difusão de monóxido de carbono, capacidade pulmonar total, volume expiratório forçado no primeiro segundo, capacidade vital forçada e função das pequenas vias aéreas, foram observados em pacientes hospitalizados com Covid-19 no momento da alta, aproximadamente um mês após o início dos sintomas, mostrando que a função pulmonar em pessoas que tiveram Covid-19 pode levar mais tempo para se recuperar. Vários estudos descobriram que a dispneia é uma manifestação comum após a infecção por Covid-19, e um estudo relatou que 43,4% dos 143 pacientes avaliados, ainda apresentavam dispneia 60 dias após o início de Covid-19.

Possíveis mecanismos

Como a Covid-19 é principalmente uma doença respiratória, a doença aguda pode causar danos substanciais aos pulmões e ao trato respiratório, por meio da replicação do SARS-CoV-2 dentro das células endoteliais, resultando em dano endotelial e uma intensa reação imunológica e inflamatória. Aqueles que superam a infecção aguda, podem desenvolver anormalidades pulmonares de longo prazo, levando à dispneia; no entanto, a maioria dos indivíduos que desenvolvem dificuldades respiratórias de longo prazo pós-Covid-19, não apresentam sinais de danos pulmonares permanentes ou de longa duração.

É provável que apenas aqueles com alto risco de desenvolver dificuldades respiratórias, incluindo as pessoas idosas, aqueles que sofrem de dificuldade respiratória aguda síndrome, aqueles que têm internações hospitalares prolongadas, e aqueles com anormalidades pulmonares pré-existentes, são os mais propensos a desenvolverem alterações fibróticas no tecido pulmonar. O estado fibrótico, observado em alguns pacientes com dispneia contínua, pode ser provocado por citocinas como a interleucina 6, que foi observada na Covid-19, e está envolvida na formação de fibrose pulmonar. Tromboembolias vasculares pulmonares foram observadas em pacientes com Covid-19, e podem ter consequências prejudiciais em pacientes com a Longa Covid. Uma visão geral do possível mecanismo que causa dispneia é apresentada na figura 2.

Anormalidades cardiovasculares

Lesão cardíaca e níveis elevados de troponina cardíaca, estão associados a um risco significativamente aumentado de mortalidade, em pacientes internados no hospital com infecção aguda por Covid-19. Anormalidades cardiovasculares persistentes, podem ser onerosas para pessoas com Longa Covid. Um estudo de coorte mostrou envolvimento cardíaco, inflamação do miocárdio em curso, e níveis elevados de troponina sérica, em muitas pessoas com Covid-19 em 71 dias após o diagnóstico, enquanto uma grande série de casos mostrou, que a dor no peito, possivelmente devido à miocardite, era uma manifestação comum em pacientes 60,3 dias após o início dos sintomas de Covid-19, com 21,7% dos 143 pacientes avaliados relatando dor torácica.

Aqueles considerados de baixo risco de Covid-19 grave, como atletas jovens e competitivos, também apresentaram miocardite residual muito depois da recuperação de Covid-19. Além das queixas cardíacas, os estudos destacaram uma tendência emergente no desenvolvimento de uma nova síndrome de taquicardia ortostática postural (STOP), em indivíduos após a infecção de Covid-19, devido à disfunção autonômica.

Possíveis mecanismos

Os receptores ACE2 são altamente expressos no coração, fornecendo uma via direta de infecção para o SARS-CoV-2. Estudos demonstraram que a ruptura e fragmentação do sarcômero, enucleação, alterações transcricionais e uma resposta imune local intensa, ocorrem em cardiomiócitos infectados pelo SARS-CoV-2. As respostas patológicas a lesão cardíaca aguda e miocardite viral, como dano endotelial e microtrombose, podem levar a o desenvolvimento de coagulopatia, enquanto a hipóxia crônica e um aumento na pressão arterial pulmonar e tensão ventricular, podem precipitar ainda mais a incidência de lesão cardíaca em pessoas que tiveram Covid-19.

Além disso, a ativação imunológica sustentada, pode levar a alterações fibróticas e deslocamento de proteínas desmossomais, o que pode ser arritmogênico. Já foi anteriormente demonstrado, que uma infecção viral para preceder a STOP, e com o receptor ACE2 expresso nos neurônios, a infecção viral por SARS-CoV-2 pode ter consequências negativas diretas no sistema nervoso autônomo. Uma combinação complexa de infecção, um sistema nervoso autônomo induzido a resposta pró-inflamatória, e um nível de autoimunidade, podem contribuir para o estabelecimento de disfunção autonômica e STOP. A figura 2 descreve esses mecanismos.

Cognição e saúde mental

Estudos exploraram a função cognitiva e os déficits em pacientes com Covid-19, e sugerem que o vírus pode causar uma encefalopatia séptica, efeitos não imunológicos, como hipotensão, hipóxia e trombose vascular, e efeitos imunológicos, como autoimunidade adaptativa, ativação microglial e um perfil desadaptativo de citocinas. Além disso, os pacientes internados no hospital com Covid-19 apresentaram uma série de queixas, incluindo encefalopatia, deficiência cognitiva, eventos/doenças cerebrovasculares, convulsões, lesões cerebrais hipóxicas, sinais do trato corticoespinhal, síndrome disexecutiva, estado mental alterado e condições psiquiátricas.

Esses achados revelam que os sintomas neurológicos associados à Covid-19 são comuns, são diversos e podem representar problemas substanciais para a reabilitação e cuidados contínuos, após a recuperação da fase aguda da Covid-19. Não se sabe quem é mais afetado por queixas cognitivas induzidas por Covid-19, e nem por quanto tempo elas persistem; no entanto, experiências de pacientes e resumos publicados de Longa Covid, descreveram "névoa cerebral" (ou “dar um branco”) como um sintoma comum e debilitante. Doença crítica, síndrome respiratória aguda grave, e suporte ventilatório prolongado, são conhecidos por terem efeitos prejudiciais na cognição de longo prazo. Antes da pandemia da Covid-19, um estudo retrospectivo de 1.040 pacientes tratados em UTI que tiveram insuficiência respiratória, choque ou ambos durante a internação hospitalar, descobriu que 71% tinham delirium, que durou cerca de quatro meses após a alta.

Um estudo semelhante descobriu que, em 3 meses após a alta, 40% dos pacientes tratados na UTI apresentaram escores de cognição, como os de pacientes com lesão cerebral traumática moderada, enquanto 26% tiveram escores semelhantes, aos de pacientes com doença de Alzheimer leve. Delirium também foi amplamente relatado, com uma duração mais longa, associada a pior cognição. Com muitos pacientes de Covid-19 necessitando de admissão na UTI e ventilação mecânica, comprometimento cognitivo de longo prazo e delirium, são susceptíveis de representar problemas consideráveis no futuro.

AVC e cefaleia são prevalentes naqueles recuperados de Covid-19 agudo, com o ONS estimando a prevalência de 5 semanas de cefaleia em 10,1%, de todos os sobreviventes de Covid-19. Níveis exagerados de inflamação sistêmica, observada em alguns pacientes como uma “tempestade de citocinas”, além da ativação das células gliais, representa um risco substancial para o cérebro, e aumenta a probabilidade de manifestações neurológicas, incluindo encefalite e acidente vascular cerebral. Hipercoagulabilidade e cardioembolias, formadas por causa de lesão cardíaca relacionada ao vírus, são manifestações que podem resultar em aumento da incidência de acidente vascular cerebral, após infecção por Covid-19.

A Covid-19 também foi associada a um risco aumentado de desenvolver doenças neurológicas, incluindo a síndrome de Guillain-Barré, e doenças neurodegenerativas, como a doença de Alzheimer.

A pandemia teve um efeito negativo na saúde mental, com pessoas que tiveram Covid-19 exibindo sintomas psiquiátricos de longo prazo, incluindo transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), depressão, ansiedade e sintomas obsessivo-compulsivos, após a recuperação da infecção aguda. Quarentena, isolamento e distanciamento social, também têm efeitos prejudiciais na saúde mental e na cognição. Um artigo de revisão rápida, afirma que quanto mais tempo uma pessoa fica confinada à quarentena, piores são os resultados para sua saúde mental, enquanto períodos de isolamento e incapacidade de trabalhar podem causar ansiedade, solidão e preocupações financeiras, e viver em uma crise de saúde global, pode levar a comportamentos de evasão e mudanças de comportamento.

A saúde mental da população idosa é muito afetada pelo distanciamento social e medidas semelhantes. Ao avaliar as associações entre solidão, atividade física e saúde mental, antes e durante a pandemia, um estudo descobriu que as mudanças negativas desses fatores, não eram apenas devido a situações longitudinais antes de 2020, portanto, a pandemia exerceu efeitos desfavoráveis ​​extras sobre a solidão, na atividade física e na saúde mental. Pessoas que vivem em lares de idosos, incluindo pessoas com demência, são vulneráveis ​​à Covid-19, e a outros impactos da pandemia. Observou-se que aqueles com demência em lares de idosos, ficam mais deprimidos, ansiosos, agitados e solitários. O isolamento social prolongado, resultou na exacerbação de distúrbios neuropsiquiátricos e comportamentais, incluindo apatia, ansiedade, agitação, tédio e confusão, em pacientes com demência que vivem em lares de idosos, em um grau maior do que para residentes de lares de idosos sem demência.

A insônia também é comumente relatada após a recuperação de Covid-19, com muitos estudos descobrindo que a má qualidade do sono e distúrbios do sono, são frequentes após a recuperação de uma doença aguda. Além disso, um estudo retrospectivo de registros médicos de pacientes com Covid-19 tratados na Coreia do Sul, descobriu que, após prescrições para tratar febre, tosse e rinorreia, medicamentos para problemas de sono foram os próximos tratamentos mais prescritos. O conhecimento do número exacerbado de mortes pela Covid-19, também tem um impacto negativo na qualidade do sono, estresse, ansiedade e outras emoções negativas, e os problemas do sono mostraram estar associados à solidão relacionada à covid-19. Isso nos leva a questionar se os distúrbios do sono pós-Covid-19, são resultado da infecção pela Covid-19, pelos efeitos negativos da pandemia, ou uma combinação de ambos.

Possíveis mecanismos

Os coronavírus, incluindo SARS-CoV-2, podem infectar o sistema nervoso central (SNC), por meio de vias neuroinvasivas retrógradas hematogênicas ou neuronais. O mecanismo de entrada e subsequente infecção do SNC, podem explicar a alta incidência de neuroinflamação, observada em pacientes com Covid-19, e pode resultar em efeitos prejudiciais a longo prazo, com associações de infecções virais e neuroinflamação crônica, com distúrbios neurodegenerativos e psiquiátricos, já elucidados.

O SARS-CoV-2 também pode afetar a permeabilidade da barreira hematoencefálica, o que permitiria a entrada de citocinas e outras substâncias derivadas do sangue no SNC, e impulsionar ainda mais a neuroinflamação. As vias tromboinflamatórias, podem ser a causa do aumento da prevalência de derrame na Covid-19, enquanto a "névoa do cérebro" pode evoluir de TEPT ou do descondicionamento após se ter doença crítica e tratamento invasivo. As evidências sugerem, que uma encefalite viral direta, inflamação sistêmica, disfunção de órgão periférico e mudanças cerebrovasculares, podem contribuir para o desenvolvimento de sequelas de longo prazo após Covid-19. A figura 2 descreve os mecanismos potenciais que ocorrem no SNC.

Disfunção olfatória e gustativa

Foi relatado que as anormalidades de olfato e paladar, persistem após a recuperação da Covid-19. O ONS estimou a prevalência de 5 semanas de perda do olfato e perda do paladar em 7,9% e 8,2%, respectivamente, de todas as pessoas que tiveram Covid-19. Outros estudos encontraram prevalências variadas de disfunção olfatória e gustativa, variando de 11% para 45,1%, das coortes de pacientes que se recuperaram de Covid-19 aguda.

Possíveis mecanismos

A expressão não neuronal do receptor ACE2, pode permitir a entrada do vírus SARS-CoV-2 nas células de suporte olfatório, células-tronco e células perivasculares. Esta infecção local pode causar uma resposta inflamatória, que subsequentemente reduz a função dos neurônios sensoriais olfatórios. Além disso, ao danificar as células de suporte responsáveis ​​pela água local e pelo equilíbrio iônico, o SARS-CoV-2 pode reduzir indiretamente a sinalização dos neurônios sensoriais para o cérebro, resultando na perda do olfato.

Os receptores ACE2 também são expressos na membrana mucosa da cavidade oral, particularmente na língua, e portanto, o SARS-CoV-2 tem uma via direta de entrada no tecido oral, o que pode resultar em lesão e disfunção celular. Além disso, o SARS-CoV-2 pode se ligar a receptores de ácido siálico, causando um aumento no limiar gustativo, e resultando na degradação das partículas gustativas antes que possam ser detectadas. Outro possível mecanismo de disfunção gustativa na Covid-19 e Longa Covid, diz respeito à ligação funcional entre paladar e olfato, em que a percepção gustativa é reduzida por causa da disfunção sensorial olfatória anterior.

Outras manifestações comumente relatadas

A infecção por Covid-19, pode resultar em comprometimento de múltiplos órgãos, em indivíduos com baixo ou alto risco de doença aguda grave. Estudos mostram a presença de lesão renal aguda, em pacientes que receberam alta e que se recuperaram de Covid-19. Embora os efeitos de longo prazo da Covid-19 sobre os rins não estejam totalmente elucidados, um estudo que avaliou a função renal em pacientes com Covid-19, descobriu que 35% tinham função renal diminuída 6 meses após a alta.

Agudamente, a pancreatite desencadeada por SARS-CoV-2, foi observada em pessoas com Covid-19, enquanto os níveis séricos de amilase e lipase, foram observados como mais elevados em pessoas com doença grave em comparação com casos leves, e imagens de tomografia computadorizada mostraram lesão. Um estudo transversal descobriu que 40% dos pacientes com Covid-19, que apresentavam baixo risco de doença grave, avaliados 141 dias após a infecção, tinham comprometimento leve do pâncreas. Este comprometimento foi associado a diarreia, febre, dor de cabeça e dispneia.

Estudo post-mortem e estudos de casos, destacaram o impacto que Covid-19 tem no baço, incluindo atrofia de folículos linfoides, uma diminuição nos linfócitos T e B, levando à linfocitopenia, e eventos trombóticos, como infartos. Um estudo transversal, encontrou comprometimento leve do baço em 4% dos avaliados em 141 dias após a depuração da Covid-19. Outros órgãos e tecidos, como fígado, trato gastrointestinal, músculos e vasos sanguíneos também expressam o receptor ACE2, e são suscetíveis a dano direto de SARS-CoV-2, e dano indireto por inflamação sistêmica elevada. Alterações na microbiota intestinal e tireoidite subaguda, foram observadas após infecção por Covid-19.

Possíveis mecanismos

A lesão renal, pode ocorrer por meio de vários mecanismos associados com a Covid-19, incluindo sepse e lesão pulmonar, levando a alterações hemodinâmicas e hipoxemia. O receptor ACE2 é altamente expresso no pâncreas, talvez em um nível maior do que nos pulmões; no entanto, não está claro se o dano pancreático é resultado direto de infecção viral no pâncreas, ou causado pela resposta inflamatória sistêmica observada durante a Covid-19.

O baço também expressa receptores ACE2, e pode ser atacado diretamente pelo vírus, em vez de a inflamação sistêmica intensa ser a causa primária do dano esplênico. A inflamação sistêmica crônica, é frequentemente observada muito tempo após a eliminação da infecção aguda por Covid-19, e portanto, é provável que esse estado inflamatório elevado, cause complicações de longo prazo em vários órgãos em pessoas com Longa Covid.

Fatores de risco

Fatores de risco para Covid-19 grave e internação hospitalar, e fatores de risco para morte, como resultado de Covid-19, incluem idade avançada, sexo masculino, etnia não branca, deficiências e comorbidades pré-existentes, incluindo obesidade, doença cardiovascular, doença respiratória e hipertensão arterial. Vinculado ao risco de gravidade de Covid-19, e possivelmente ao risco de Longa Covid, o papel da supressão imunológica ainda está sendo debatido. A supressão imunológica pode ter efeitos protetores contra os efeitos de longo prazo da infecção, por covid-19, no entanto, essas descobertas são conflitantes.

Os fatores de risco para o desenvolvimento de Longa Covid são menos precisos. Para explorar as características associadas aos sintomas de Longa Covid, 274 pacientes não hospitalizados que tiveram Covid-19, foram entrevistados entre 14 e 21 dias após seu teste positivo. Os fatores de risco para não retornar à "saúde normal" incluíram a idade, com a faixa etária ≥ 50 anos tendo a maior razão de chances, e o número de condições médicas pré-existentes, com um maior número de condições associadas a uma maior razão de chances de não retornar à "saúde normal". Das condições pré-existentes, ter hipertensão, obesidade, uma condição psiquiátrica ou uma condição imunossupressora, correspondeu às maiores chances de não retornar à “saúde normal”.

Um estudo transversal identificou uma associação entre a gravidade da infecção aguda por covid-19 e manifestações pós-recuperação em pessoas que tiveram covid-19, mostrando que uma fase aguda mais grave pode se transformar no desenvolvimento de sintomas mais graves de covid-19. 43 Um estudo de coorte, por sua vez, corroborou esse achado, com pacientes com mais de cinco sintomas durante a infecção inicial de covid-19 e aqueles que necessitaram de internação hospitalar com maior probabilidade de apresentar sintomas de covid prolongados.34

Embora certos fatores possam aumentar o risco de Covid-19 grave e Longa Covid, por outro lado, alguns fatores associados a Covid-19, não aumentam o risco de Longa Covid. Sexo masculino e idade mais avançada, estão associados a um risco aumentado de Covid-19 grave, no entanto, o ONS relatou que a prevalência de quaisquer sintomas de Longa Covid, é maior em mulheres em comparação com os homens, enquanto a faixa etária estimada a ser mais afetada por sintomas de Longa Covid é 35-49 anos (26,8%), seguido por 50-69 anos (26,1%), e o grupo ≥ 70 anos (18%). Sexo masculino, idade e condições pré-existentes, incluindo obesidade, diabetes e doença cardiovascular, não mostraram associação com o risco de desenvolver Longa Covid. No entanto, constatou-se que a pré-existência de asma, está significativamente associada com Longa Covid.

Tratamento e monitoramento da Longa Covid

A OMS e o Long Covid Forum Group, concordam que as prioridades de pesquisa para a Longa Covid, incluem a melhoria da caracterização clínica, e a pesquisa e o desenvolvimento de terapêuticas apropriadas. A caracterização clínica de pacientes com Longa Covid é essencial, para fornecer opções de tratamento adequadas. Compreender por que certos fenótipos de doenças surgem em diferentes indivíduos, é uma peça importante do quebra-cabeça. Uma revisão, que incluiu as perspectivas de pacientes com Longa Covid, sugeriu que a condição pode na verdade ser quatro síndromes diferentes. Reconhecer quais pacientes pertencem a qual subgrupo de Longa Covid, e entender a fisiopatologia, será importante para decidir o tratamento que eles receberão.

Diretrizes

Várias diretrizes enfocam o tratamento e gerenciamento da Longa Covid, ou incluíram recomendações para Longa Covid em suas diretrizes para o tratamento da Covid-19. As diretrizes recomendam como identificar, encaminhar e tratar pacientes com Longa Covid.

Em janeiro de 2021, a OMS atualizou sua orientação para Covid-19, para incluir um novo capítulo focado no cuidado de pacientes pós-Covid-19, no entanto, ainda há muito pouco sobre a Longa Covid. Da mesma forma, o NIH lançou diretrizes de tratamento para Covid-19, mas também com poucas orientações sobre o manejo da Longa Covid. Espera-se que o CDC libere orientações sobre esse manejo em breve. A Sociedade Europeia de Cardiologia também lançou orientações sobre o diagnóstico e manejo de doenças cardiovasculares durante a pandemia. As orientações para o tratamento e manejo de Longa Covid irão, sem dúvida, evoluir como novas evidências que vem à luz; no entanto, outras diretrizes gerais, como a orientação da Medicina Baseada em Evidências, sobre síndromes pós-infecciosas, podem ser úteis para o tratamento da Longa Covid.

Sintomas pulmonares

Os sintomas pulmonares são comuns durante a Longa Covid. A NICE recomenda que a falta de ar pode ser investigada, usando as provas de função pulmonar, e um teste de tolerância ao exercício adequado à capacidade da pessoa, e o tratamento e o manejo devem ser multidisciplinar, com aconselhamento e educação, sobre o manejo da falta de ar. Além disso, as diretrizes recomendam oferecer aos pacientes com sintomas respiratórios contínuos, uma radiografia de tórax 12 semanas após a infecção. Os níveis de oxigênio no sangue podem ser monitorados com um oxímetro de pulso.

As recomendações da Mayo Clinic sugerem, que a falta de ar pode ser autogerida por fatores limitantes que exacerbam a dispneia, incluindo parar de fumar, evitar poluentes, evitar temperaturas extremas, e praticar exercícios, no entanto, a falta de ar crônica, pode exigir uma intervenção adicional. Estratégias não farmacológicas reconhecidas para o controle da dispneia incluem exercícios respiratórios, reabilitação pulmonar e manutenção do posicionamento corporal ideal para alívio postural. Enquanto isso, uma revisão sistemática descobriu que opioides orais podem ser usados ​​para tratar dispneia, portanto, esta classe de medicamentos pode ser útil para o tratamento da doença em pessoas com Longa Covid.

Pacientes com fibrose pulmonar resultante de Covid-19, devem ser tratados de acordo com as diretrizes do NICE sobre fibrose pulmonar idiopática, quando terapias antifibróticas podem ser vantajosas. Exacerbações de bronquiectasia devem ser tratadas com prescrição de antimicrobianos, enquanto terapias não antimicrobianas, incluindo depuração vias aéreas, pode ser considerada. Práticas de reabilitação modificadas, incluindo alongamento, rotações corporais, acupressão e massagem, mostraram efeitos benéficos a longo prazo, sobre os sintomas respiratórios em pacientes com Covid-19 leve, em um pequeno ensaio.

Sintomas cardiovasculares

As diretrizes do NICE sobre Longa Covid, afirmam que os testes de tolerância ao exercício podem ser realizados para medir a função cardíaca, enquanto registros da pressão arterial e da frequência cardíaca deitado e em pé, devem ser realizados, se houver suspeita de síndrome de taquicardia ortostática postural (STOP). Deve ocorrer encaminhamento urgente, para as pessoas que apresentam sintomas de uma complicação potencialmente fatal, como dor cardíaca no peito.

A European Society of Cardiology, lançou orientações abrangentes para o diagnóstico e tratamento de doenças cardiovasculares durante a pandemia da Covid-19. A gama de condições cardiovasculares que podem se manifestar em Longa Covid, se traduz em uma ampla gama de opções terapêuticas potenciais, portanto, uma investigação contínua e a observação de biomarcadores cardíacos, é importante. As diretrizes do NICE recomendam bloqueadores β para várias queixas cardíacas, incluindo angina, arritmias cardíacas e síndromes coronárias agudas, portanto, bloqueadores β podem ser úteis no tratamento de manifestações cardiovasculares de Longa Covid.

A miocardite pode se resolver naturalmente com o tempo; no entanto, a terapia de suporte e/ou imunomoduladora, pode melhorar a recuperação, como descreve uma revisão sistemática. Uma revisão também sugeriu que os anticoagulantes podem ser usados, ​​para reduzir os riscos associados à hipercoagulabilidade. Enquanto isso, aconselhamento e educação, agentes para manter o tônus ​​vascular, e agentes para controlar palpitações, foram mostrados por um ensaio clínico randomizado e discutido em uma revisão como vantajosos no tratamento da STOP.

Tratamento de fadiga, sintomas cognitivos e neuropsiquiátricos

A fadiga crônica é uma manifestação comum de Longa Covid. O NICE recomenda que o autogerenciamento e o suporte, são importantes no controle da fadiga, devido à pouca disponibilidade do tratamento específico para a Covid-19. Uma condição que pode se sobrepor à fadiga na Longa Covid, é a encefalomielite miálgica/síndrome da fadiga crônica (EM/SFC), portanto, o algoritmo de tratamento projetado para tratar ME CFS, pode ser útil no tratamento da fadiga pós-Covid-19. O NICE tem diretrizes específicas que descrevem como encaminhar e tratar pacientes com EM/CFS; isso inclui terapia cognitivo-comportamental (TCC) e terapia de exercícios graduados (TEG).

Ensaios clínicos randomizados, mostraram que a TCC é benéfica no tratamento da fadiga crônica, no entanto, isso é conflitante com os resultados de uma reanálise de uma revisão Cochrane, que questiona sua eficácia, e mostra uma alta incidência de eventos adversos. Este estudo de reanálise afirma, que se um ensaio de um medicamento ou procedimento cirúrgico demonstrasse taxas similarmente altas de efeitos adversos, então não seria aceito como uma opção de tratamento segura, portanto, a TCC deveria obedecer ao mesmo nível de escrutínio.

Outra estratégia de controle da fadiga é o ritmo, pelo qual os pacientes gerenciam tarefas e atividades para evitar o esforço excessivo, e o agravamento da fadiga. As diretrizes do NICE para ME/CFS descrevem a estimulação como uma estratégia de autogerenciamento; no entanto, a orientação e a educação de profissionais de saúde podem ser úteis para os pacientes.

A implementação de terapia de grupo por videoconferência, em pessoas com psicose inicial durante a pandemia Covid-19, mostra resultados promissores, com um estudo piloto mostrando melhorias nos sintomas psicóticos e na autoestima, no entanto, um artigo de revisão, fornece informações que sugerem que a TCC é ineficaz na redução de sintomas de Longa Covid, incluindo fadiga, com apenas 10% dos participantes alcançando melhorias clinicamente significativas.

A terapia de exercícios graduados é um plano de intervenção estruturado, que consiste em atividades físicas com um objetivo terapêutico. Uma revisão sistemática da terapia por exercícios para a síndrome da fadiga crônica, concluiu que os pacientes com EM/SFC, geralmente se sentem menos fatigados e melhoram o sono e a função física, após a conclusão da terapia de exercícios a um grau maior, do que seguir um programa de estimulação adaptativa. As diretrizes do NICE em ME/CFS recomendam TEG; no entanto, em julho de 2020, o NICE divulgou uma declaração pedindo cautela ao implementar TEG para pessoas que se recuperam de Covid-19, afirmando que, com as diretrizes atualmente sendo atualizadas, essas recomendações podem mudar. Esta declaração acompanha preocupações sobre os potenciais efeitos negativos de TEG, incluindo mal-estar físico após exercícios.

Faltam evidências específicas para Covid-19, portanto, e o comprometimento cognitivo deve ser gerenciado com apoio, incluindo a definição de metas adequadas e alcançáveis, ​​e a implementação de ferramentas de triagem validadas. O gerenciamento do comprometimento cognitivo requer uma abordagem holística, no entanto, os pacientes devem ser informados, de que a maioria das pessoas gradualmente irão se recuperar do comprometimento cognitivo após uma doença grave. A abordagem holística para o tratamento deve se estender aos serviços oferecidos, com profissionais que abordem as mudanças cognitivas e fonoaudiólogos. As recomendações da clínica Mayo, sugerem estratégias para o controle, incluindo exercícios repetidos, rastreando o que influencia os déficits, e usando estratégias de alívio e enfrentamento do estresse. Além disso, medicamentos como metilfenidato, donepezila, modafinila e memantina podem ser considerados. Essas estratégias podem ser úteis para a Longa Covid. Específicos para essa condição, a luteolina, um flavonóide natural, pode aliviar o comprometimento cognitivo ao inibir a ativação dos mastócitos e da microglia, mas novos ensaios clínicos são necessários.

Os distúrbios do sono podem ser controlados seguindo as diretrizes relevantes sobre insônia, e uma série de estratégias de tratamento podem ser consideradas. Pacientes com problemas de saúde mental paralelamente, ou como resultado de Longa Covid, podem ser tratados seguindo as diretrizes relevantes: depressão, ansiedade, SEPT, transtorno obsessivo-compulsivo, e outros problemas de saúde mental. Residentes em casas de repouso, incluindo aqueles com demência, que contraírem a Longa Covid, têm necessidades adicionais. Discutir problemas de saúde mental com pacientes requer compaixão e compreensão.

Tratamento de outras deficiências de órgãos

Faltam evidências atuais para a recuperação da função renal após Covid-19. Considerando que o acompanhamento precoce e próximo com nefrologistas foi benéfico anteriormente, pacientes pós-Covid-19 com disfunção renal, podem se beneficiar do monitoramento precoce e contínuo. A Covid-19 pode interromper e alterar o microbioma do intestino, o que pode permitir infecções oportunistas. A tireoidite destrutiva associada a Covid-19, pode resultar em hipertireoidismo incidente, que pode ser tratado com corticosteroides. Em geral, acompanhamento rigoroso de pacientes com procedimentos investigativos adequados para a Longa Covid, devem ser mantidos para diagnosticar e tratar sintomas específicos com precisão.

Reaproveitamento de drogas para a Longa Covid

Os anti-histamínicos foram implicados, como um possível tratamento para Covid-19, com um estudo que empregou experimentos celulares, sugerindo que os antagonistas da histamina-1, podem ser capazes de reduzir a taxa de infecção da Covid-19, inibindo o SARS-CoV-2 de entrar nas células que expressam ACE2. Revisões sistemáticas e estudos moleculares sugeriram, que os antagonistas da histamina-1 e da histamina-2, são candidatos viáveis ​​para outros ensaios clínicos na Covid-19. Resta saber se os anti-histamínicos têm potencial para tratar a Longa Covid.

Antidepressivos têm sido propostos, para reduzir os efeitos da Longa Covid. O uso de antidepressivos foi associado a risco reduzido de intubação ou morte em Covid-19, enquanto uma meta-análise do tratamento com drogas antidepressivas para transtorno depressivo maior, mostrou que o uso de antidepressivos, incluindo inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina, e inibidores seletivos de recaptação de serotonina, resulta em uma redução nos marcadores inflamatórios periféricos.

Tratamentos emergentes

Ensaios clínicos, explorando a eficácia do oxigênio hiperbárico, montelucaste e deupirfenidona, para tratar doenças respiratórias na Longa Covid, estão em andamento. Um teste de exercícios respiratórios e canto também está em andamento, para avaliar sua utilidade na melhora de anormalidades respiratórias em pacientes com Longa Covid.

Um ensaio para avaliar a eficácia de um programa de exercícios de 8 semanas, em pacientes com Longa Covid e fadiga, está em andamento. A suplementação de vitamina C pode ser útil no tratamento da fadiga em pacientes com Longa Covid, com uma revisão sistemática concluindo que a vitamina C intravenosa em altas doses, pode ser uma opção de tratamento benéfica. LOVIT-COVID é um ensaio clínico em andamento, que visa avaliar os efeitos de altas doses de vitamina C intravenosa em pacientes hospitalizados com Covid-19.

Dois estudos que examinam os efeitos do ribosídeo de nicotinamida, um suplemento dietético, estão em andamento, com a expectativa de que a molécula reduza os sintomas cognitivos e a fadiga, modulando a resposta pró-inflamatória.

Um ensaio clínico está em andamento, avaliando a eficácia de um suplemento probiótico para normalizar a composição do microbioma intestinal, e reduzir a inflamação em Longa Covid. A compreensão das sequelas de longo prazo da infecção por Covid-19 no trato gastrointestinal irá evoluir, com estudos atualmente em andamento, que afetarão posteriormente o tratamento.

Outros tratamentos potenciais, são moléculas que suprimem a intensa resposta inflamatória observada na Covid-19. Leronlimab, é um anticorpo monoclonal que bloqueia a função do CCL-5. Tem se mostrado eficaz e seguro em HIV213, e reduz os níveis de interleucina-6 no plasma na Covid-19. Ensaios clínicos estão em andamento para avaliar a eficácia de leronlimab pós-Covid-19.

Outro tratamento com anticorpos, o tocilizumabe, bloqueia os receptores da interleucina-6, e demonstrou eficácia em um pequeno estudo de pacientes com pacientes Covid-19. Estudos para explorar os efeitos do tocilizumabe estão em andamento.

A função antioxidante e antiinflamatória da melatonina, também pode ser útil no tratamento de Longa Covid. Por último, os tratamentos adjuvantes, como os adaptógenos, estão sendo explorados por sua eficácia no tratamento de Longa Covid.

Conclusão

Com muitas pessoas tendo sido infectadas, e continuando infectadas com Covid-19, as implicações de longo prazo são uma preocupação crescente. Aqui, revisamos os estudos que exploraram os sintomas persistentes de Longa Covid, e abordamos os possíveis fatores de risco associados ao desenvolvimento da Longa Covid, e as opções de tratamento que podem ser úteis no alívio de seus sintomas. Atualmente, a Longa Covid permanece enigmática e, com a questão do impacto que novas variantes de Covid-19 terão na incidência e gravidade da Covid-19 ainda iminente, é importante que a pesquisa continue a explorar a síndrome pós-Covid-19 aguda. Uma maior compreensão da patogênese, dos fatores de risco, dos sintomas e dos métodos de tratamento de Longa Covid é necessária, para reduzir a tensão e a demanda sobre as pessoas com a doença, e dos sistemas de saúde que se empenharão em apoiá-las.

https://www.bmj.com/content/374/bmj.n1648

As crianças devem tomar vacinas COVID? O que a Ciência diz

Comentário publicado na Nature em 20/07/2021, onde pesquisadores de diversos países comenta sobre as evidências para vacinar as pessoas mais jovens, com as campanhas de vacinação em andamento em alguns países, enquanto outros ainda lutam para ter as vacinas.

Em uma época em que grande parte do mundo ainda está lutando para ter acesso às vacinas contra a COVID-19, a questão de vacinar crianças pode parecer um privilégio. Em 19 de julho, conselheiros de vacinas no Reino Unido, recomendaram adiar as vacinas para a maioria dos jovens com menos de 16 anos, citando as taxas muito baixas de doenças graves nessa faixa etária. Mas vários países, incluindo os Estados Unidos e Israel, seguiram em frente, e outros esperam fazer o mesmo quando os suprimentos permitirem.

A Nature analisa onde estão as evidências sobre a vacinação das crianças contra a COVID-19.

Isso é mesmo necessário?

Desde os primeiros dias da pandemia, os pais têm se consolado com o fato, de que a SARS-CoV-2 tem muito menos probabilidade de causar doenças graves em crianças do que em adultos. Mas algumas crianças ainda ficam muito doentes, e o espectro da Longa COVID, uma constelação de sintomas às vezes debilitantes que pode durar meses após um surto leve de COVID-19, é suficiente para muitos pediatras recomendarem a vacinação o mais rápido possível. “Passei a pandemia cuidando de crianças em um hospital infantil”, diz Adam Ratner, especialista em doenças infecciosas pediátricas da Universidade de Nova York. “Não vimos tantos como no lado adulto, mas muitas crianças ficaram bastante doentes”.

Os consultores de vacinas no Reino Unido, entretanto, recomendaram que apenas adolescentes clinicamente vulneráveis, ou que vivam com adultos vulneráveis, sejam vacinados por enquanto. Doenças graves, mortes e até mesmo longa COVID, são raros entre adolescentes e crianças saudáveis ​​e, em breve, quase todos os adultos vulneráveis ​​terão recebido duas doses da vacina, disse o pediatra da Universidade de Bristol, Adam Finn.

Mas em alguns países, pouco se sabe sobre como a COVID-19 afeta as crianças. Algumas contagens oficiais de hospitalizações e mortes devido á COVID-19 na África Subsaariana, por exemplo, não dividem os casos por idade. Como resultado, os pediatras não sabem quais mortes ocorreram em crianças e jovens, e como os resultados da COVID-19 podem ser afetados por condições como desnutrição ou tuberculose concomitante, ou em infecção por HIV. “Estamos nos sentindo no escuro”, diz Nadia Sam-Agudu, uma pediatra da Escola de Medicina da Universidade de Maryland em Baltimore que trabalha na Nigéria.

Além disso, alguns pediatras estão preocupados com o que acontecerá com crianças co-infectadas com SARS-CoV-2 e outros vírus comuns, como o vírus sincicial respiratório, que é uma das causas do resfriado comum, mas às vezes pode causar doença respiratória mais grave em crianças pequenas. Os bloqueios rígidos mantiveram esse problema sob controle em algumas regiões, mas à medida que as medidas de distanciamento social são amenizadas, já há sinais de que as infecções por vírus sincicial respiratório em crianças estão aumentando, diz Danilo Buonsenso, pediatra do Hospital Universitário Gemelli, em Roma. “Ainda não sabemos qual será o fardo das coinfecções em crianças, quando temos uma circulação maciça dos vírus comuns e da COVID-19”, diz ele.

É seguro vacinar as crianças?

Algumas vacinas foram testadas em jovens com mais de 12 anos, incluindo vacinas de mRNA feitas pela Moderna e Pfizer/BioNTech, e duas vacinas chinesas feitas pela Sinovac e Sinopharm. E vários países, incluindo Estados Unidos, Israel e China, já estão oferecendo vacinas para essa faixa etária. Outros estudos devem relatar resultados em jovens com mais de 12 anos em breve, incluindo estudos sobre a vacina Zydus Cadila, e a vacina contra o coronavírus inativado Covaxin, ambas fabricadas na Índia.

Até agora, as vacinas parecem ser seguras em adolescentes, e algumas empresas passaram a realizar testes clínicos em crianças de até seis meses de idade. Nos Estados Unidos, as vacinas para menores de 12 anos podem estar disponíveis ainda este ano, diz a pediatra Andrea Shane, da Emory University, em Atlanta, Geórgia.

Uma ligação potencial entre a vacina da Pfizer e a inflamação do coração, condições chamadas miocardite e pericardite, surgiu desde que Israel e os Estados Unidos começaram a vacinar jovens. No entanto, os pesquisadores ainda não estabeleceram se a vacina causou a inflamação. A maioria das pessoas afetadas se recuperou, e os dados sugerem que o risco dessas condições é "extremamente baixo", diz o pediatra David Pace, da Universidade de Malta, cerca de 67 casos por milhão de segundas doses em adolescentes do sexo masculino com idade entre 12 e 17 anos, e 9 por milhão em mulheres adolescentes na mesma faixa etária.

Como a vacinação de crianças e jovens afetará a pandemia?

Malta já vacinou 80% de sua população, uma das maiores taxas de vacinação do mundo, e agora também está vacinando adolescentes com mais de 12 anos. Lá, a decisão de vacinar os jovens foi influenciada, entre outros fatores, pelo fechamento, em um país onde há estruturas familiares e os adolescentes costumam ter contato frequente com seus avós, diz Pace. “Em um nível populacional, adolescentes vacinados podem resultar em uma redução na transmissão para idosos vulneráveis”, diz ele. Os jovens em Malta também costumam viajar ao exterior para estudar, potencialmente importando infecções e variantes do coronavírus do exterior, acrescenta.

Os dados mostram que as crianças e particularmente os adolescentes, podem desempenhar um papel significativo na transmissão do coronavírus, diz Catherine Bennett, epidemiologista da Deakin University em Melbourne, Austrália. E as preocupações com a transmissão por crianças e adolescentes estão crescendo, à medida que novas variantes do coronavírus surgem. É possível que variantes mais transmissíveis desenvolvam uma maneira de ultrapassar o que quer que seja na resposta imunológica de um jovem, que os torna mais resistentes à infecção, diz Bennett, tornando ainda mais importante que sejam vacinados.

As esperanças de alcançar a imunidade coletiva por meio da imunização diminuíram, então os países precisam fazer o melhor que podem para manter a transmissão baixa, ela acrescenta: “Você só precisa de uma população mal vacinada para gerar variantes globais”.

É justo vacinar as crianças antes dos adultos?

O Chile, outro país com uma das maiores taxas de vacinação contra COVID-19 do mundo, também está distribuindo vacinas para maiores de 12 anos. Mas Miguel O’Ryan, ex-membro de dois comitês consultivos do governo local que pressionou por campanhas agressivas de vacinação, agora se pergunta se é hora de desacelerar. “Provavelmente, os países não deveriam avançar com a vacinação pediátrica tão rápido”, diz O’Ryan, que é um especialista em doenças infecciosas pediátricas da Universidade do Chile em Santiago. “Outros países, até mesmo nossos vizinhos, estão lutando arduamente para obter vacinas suficientes para seus grupos de alto risco.”

O’Ryan não é o único preocupado com o uso de vacinas valiosas para imunizar crianças, quando as populações mais vulneráveis ​​ao redor do mundo, ainda estão lutando para garantir o abastecimento. Em maio, o chefe da Organização Mundial da Saúde, Tedros Adhanom Ghebreyesus, disse que os países mais ricos que estão vacinando crianças, estão fazendo isso às custas dos profissionais de saúde e grupos de alto risco em outros países. Mas os defensores da vacinação de crianças e jovens argumentam, que não precisa ser um caso ou outro. “Essa é uma espécie de falsa dicotomia”, diz Ratner. Sam-Agudu concorda, apontando que alguns países ricos compraram doses mais do que o suficiente para vacinar totalmente suas populações. “O argumento para enviar vacinas para fora do país, não deve impedir a vacinação de crianças em países de renda mais alta”, diz ela.

E há outras medidas que podem ser tomadas para melhorar o fornecimento de vacinas aos países necessitados, diz Bennett. Poderia ser feito mais para direcionar melhor as doações, ela observa. Por exemplo, em vez de alocar doses de vacinas doadas a países, apenas com base no número de pessoas que vivem lá, elas poderiam ser distribuídas de acordo com outros fatores, como a necessidade de preservar os serviços de saúde em face de uma temporada de malária que se aproxima, ou surto de sarampo em curso. “Provavelmente ainda não tivemos a profunda sala de guerra epidemiológica de que precisamos para mapear o problema, e a melhor maneira de resolvê-lo”, diz ela. “Há uma grande variedade de maneiras de ver isso.”

https://www.nature.com/articles/d41586-021-01898-9

A crise do COVID-19 catalisará reformas universais de saúde?

Comentário publicado na The Lancet em 15/07/2021, em que pesquisadores britânicos questionam se os impactos da COVID-19 irão concentrar os esforços para reduzir essa desigualdade.

O historiador Walter Scheidel argumentou que as reduções na desigualdade muitas vezes surgiram após a guerra, revolução, colapso do Estado e peste.

Em 12 de julho de 2021, ocorreram mais de 4 milhões de mortes por COVID-19 em todo o mundo. O impacto desproporcional e desigual da COVID-19 nas populações, trouxe uma atenção renovada às profundas desigualdades. Os impactos da COVID-19 irão galvanizar os esforços para reduzir essa desigualdade?

Uma das maiores desigualdades em todo o mundo, é a desigualdade no acesso a cuidados de saúde seguros e eficazes sem encargos financeiros, ou seja, um sistema universal de saúde (SUS). Historicamente, a reforma universal da saúde muitas vezes nasceu de crises. O Overseas Development Institute, relatou que 71% dos países fizeram progresso em direção à cobertura universal de saúde, após episódios de “fragilidade do estado”, e há muitos exemplos em todos os continentes. Em 1938, após a Grande Depressão, a Lei de Previdência Social da Nova Zelândia começou seu compromisso com um SUS. O Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido foi fundado em 1948 no início da Segunda Guerra Mundial. Da mesma forma, a França e o Japão, promulgaram uma reforma universal de saúde após o conflito. Após o genocídio de Ruanda em 1994, a nova liderança do país se concentrou na saúde para todos, e expandiu a cobertura universal de saúde.

O sistema universal de saúde do Sri Lanka, financiado publicamente, emergiu de uma epidemia de malária devastadora e, após a pandemia de SARS de 2003, a China lançou a reforma do sistema de saúde, para alcançar a cobertura universal dos cuidados básicos de saúde até o final de 2020. Na Tailândia, décadas de planejamento foram realizadas com o lançamento do Esquema de Cobertura Universal em 2002, após a crise financeira asiática.

Portanto, é possível que, como outras crises antes dela, a pandemia COVID-19 pudesse catalisar as reformas do SUS, caso os líderes globais optassem por aproveitar a oportunidade. De fato, alguns países, como Finlândia e Chipre, estão implementando reformas ambiciosas, para estender a cobertura de saúde durante a pandemia. Em Chipre, a segunda fase de seu Esquema Geral de Saúde (EGS) com financiamento público, foi lançada em junho de 2020. Essas reformas são populares, atingindo um índice de aprovação de 80% em uma pesquisa nacional.

O presidente dos EUA, Joe Biden, tem uma oportunidade clara de expandir o acesso aos cuidados de saúde para mais pessoas. Os EUA e a Irlanda, são os únicos dois países da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico, sem um sistema universal de saúde. Enquanto na Irlanda estão sendo feitas tentativas para acelerar a cobertura universal de saúde, por meio de reformas nacionais do Sláintecare, nos EUA, a posição eleitoral de Biden em relação à saúde, foi lenta e gradativa para a cobertura universal de saúde.

Mas agora, em 2021, há um ímpeto crescente para as reformas do SUS em nível estadual, especialmente em Nova York. Além disso, em 2020, 63% dos americanos entrevistados concordaram, que é responsabilidade do governo federal garantir que todas as pessoas tenham cobertura de saúde. Se Biden não aproveitar esse impulso, ele pode perder esta oportunidade sem precedentes, de trazer o SUS para os EUA.

O SUS não é apenas uma opção para países de alta renda como os EUA. Liderança política, e não a riqueza de um país, é um fator determinante no progresso para a cobertura universal de saúde. Consequentemente, a crise da COVID-19, pode fornecer uma janela política de oportunidade para os líderes em países de renda baixa e média, para lançar reformas de cobertura universal de saúde.

A África do Sul é um país onde algumas reformas universais de saúde já surgiram dessa crise. Quando o Congresso Nacional Africano chegou ao poder em 1994, ele herdou um sistema de saúde desigual de “duas camadas”. Uma das primeiras políticas sociais importantes do então presidente Nelson Mandela, foi lançar cuidados de saúde gratuitos e universais para mulheres grávidas e crianças com menos de 6 anos. No entanto, apesar desse avanço, na primeira década do pós-apartheid, as desigualdades gerais na África do Sul aumentaram.

Após as eleições de 2019, o novo governo sul-africano reafirmou seus compromissos, em garantir que cuidados de saúde de qualidade estejam disponíveis para todos os cidadãos, com o Seguro Nacional de Saúde, no centro do desenvolvimento de políticas. Embora esta política goze de um apoio público considerável, as reformas financeiras necessárias para que os cidadãos ricos subsidiem o resto da população, ainda não foram implementadas. No entanto, há indícios de que o presidente Cyril Ramaphosa, poderia usar a crise da COVID-19 para impulsionar essas reformas.

Também há potencial para reformas rápidas em outras nações. No Paquistão, por exemplo, o primeiro-ministro Imran Khan, deixou clara sua prioridade de estabelecer o SUS no lançamento de um estado de bem-estar, com algumas reformas iniciais em certas províncias, enquanto o país olha para a recuperação pós-pandemia. No Quênia e na Indonésia, a COVID-19 pode representar a oportunidade de colocar em prática compromissos anteriores de seus presidentes, com a cobertura universal de toda a população, conforme eles se aproximam do fim de seus mandatos.

Como nas crises anteriores, em que os líderes precisaram melhorar rapidamente o bem-estar de todo o seu povo, a adoção do SUS faz sentido do ponto de vista de saúde, economia e política. Agora é a hora de agir para reduzir as desigualdades, que têm sido tão importantes nos resultados adversos da pandemia até agora. Os líderes políticos precisam priorizar a cobertura universal de saúde, à medida que os países progressivamente antecipam a recuperação da pandemia na COVID-19.

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01650-0/fulltext

COVID-19 e os eventos esportivos de massa

Comentário publicado na Nature em 22/07/2021, em que pesquisadores britânicos afirmam que o Reino Unido permitiu os encontros esportivos de massa e tentou estudá-los, mas os primeiros resultados fornecem dados limitados sobre a transmissão viral.

À medida que os adiados Jogos Olímpicos de Verão de 2020 começam em Tóquio, um aspecto estará em forte contraste com outros eventos esportivos importantes, como a final do campeonato de futebol UEFA EURO 2020, em 11 de julho. Embora os atletas olímpicos se apresentem sem público ao vivo, a final do Euro no Estádio de Wembley, em Londres, viu 60.000 fãs cantando nas arquibancadas.

Os espectadores em Wembley estavam consentindo com os participantes de um experimento do governo do Reino Unido, para rastrear a disseminação da COVID-19, como parte do Programa de Pesquisa de Eventos, uma iniciativa que também incluiu certos shows, festivais de verão e outros eventos de massa. Alguns países iniciaram estudos semelhantes, embora em menor escala.

No início deste mês, o governo divulgou os resultados da primeira fase do programa do Reino Unido, envolvendo eventos entre abril e maio de 2021, mas não os eventos posteriores, incluindo a final da Euro 2020. Embora algumas informações úteis tenham sido divulgadas, os eventos de teste até agora, ainda não forneceram dados conclusivos sobre a disseminação do SARS-CoV-2 nesses eventos. Os pesquisadores também sinalizam que o governo não esperou por resultados mais conclusivos dos eventos posteriores para informar a sua política de liberação, e suspendeu a maioria das restrições à pandemia em toda a Inglaterra nesta semana.

Theresa Marteau, uma cientista comportamental da Universidade de Cambridge, no Reino Unido, e presidente do conselho científico, diz que trabalhar rapidamente com os organizadores de eventos, pode significar que as oportunidades sejam perdidas. “Às vezes, os ingressos estavam sendo vendidos, no mesmo momento em que os protocolos científicos estavam sendo finalizados”, diz ela.

Quando o Reino Unido lançou o Programa de Pesquisa de Eventos em fevereiro, o governo disse que permitiria aos espectadores, que apresentassem uma prova de um recente teste negativo da COVID-19, para comparecer a shows e eventos esportivos de massa com capacidade limitada. Estudos subsequentes produziriam dados cruciais, sobre como realizar esses eventos com segurança, e orientariam as decisões políticas sobre a reabertura de locais de entretenimento, de forma a reduzir os riscos de transmissão.

Mas as baixas taxas de infecção entre a população, quando os primeiros eventos começaram, e a fraca participação nos testes de PCR entre os participantes, antes e depois dos eventos, significou que os dados coletados não tinham escala e escopo para dar respostas, dizem os autores do relatório.

O número de casos, de quem compareceu aos nove eventos incluídos na primeira fase do Programa de Pesquisa de Eventos, entre abril e maio de 2021, foi pequeno. Apenas 28 das mais de 55.000 pessoas que participaram como espectadores em eventos, incluindo o World Snooker Championship em um teatro Sheffield, a final da Football Association Cup no Wembley Stadium, e os BRIT Awards na O2 Arena em Londres, testaram positivo para SARS- CoV-2. Destes, os pesquisadores identificaram 11, que podem ter sido infecciosos em um evento, e outros 17 como potencialmente infectados no momento ou próximo a um evento, de acordo com os resultados, publicados em 1º de julho.

Os autores do relatório recomendam, que esses números sejam interpretados com "extrema cautela", porque o vírus não estava circulando amplamente na comunidade na época, e apenas 15% dos que deviam retornar aos testes de PCR pré e pós-evento o fizeram.

John Edmunds, epidemiologista da London School of Hygiene & Tropical Medicine, acrescenta que a variante delta altamente infecciosa ainda não era predominante no Reino Unido. “Sabíamos que não teríamos caixas suficientes para analisar a transmissão”, diz Edmunds. Os pesquisadores analisaram provas para potencial transmissão do vírus nos eventos. Isso incluía fatores ambientais para a transmissão aérea, como os níveis de dióxido de carbono, que revelam ventilação insuficiente e densidade de multidões, e fatores comportamentais, como conformidade com as regras de cobertura facial e distanciamento social.

Os resultados sugerem, que diferentes locais em um mesmo evento, têm diferentes fatores de risco para transmissão. Espaços externos geralmente tinham menos fatores de risco do que os internos, por exemplo, e certas áreas de locais externos, como banheiros, corredores e barracas de comida e bebida, onde as pessoas se aglomeravam, apresentavam riscos maiores.

“Sentar em seu lugar em Wembley é provavelmente de baixo risco”, diz Edmunds. São os pontos de aperto no local, e as coisas que acontecem ao redor do evento, como usar o transporte público ou visitar um bar, que provavelmente representam um risco maior, diz ele.

Para Marteau, essas descobertas valeram a pena. O programa foi “extraordinário” tanto para a escala dos experimentos, quanto para a velocidade com que foram configurados. “Existem limitações, mas no geral é melhor que tenha acontecido do que não”, diz ela. Tanto Marteau quanto Edmunds sugerem, que a taxa de conformidade do PCR poderia ter sido melhorada, se houvesse incentivos e melhor comunicação para os participantes.

A Holanda também investiu em um programa de pesquisa para ajudar a entender como realizar eventos empresariais, culturais e esportivos com segurança. O programa de eventos FieldLab prometeu desenvolver provas de abordagens confiáveis e seguras, para as aberturas dos entretenimentos. Porém, no início deste mês, o governo holandês, que em 26 de junho havia levantado a maioria das restrições da COVID-19, incluindo reuniões em massa, reverteu a decisão depois que as taxas de infecção aumentaram 500%.

De volta ao Reino Unido, com os eventos da segunda e terceira fases do programa, incluindo a final do EURO 2020, agora concluída, mas ainda não analisada, Edmunds e outros pesquisadores, esperam que esses dados, combinados com uma nova abordagem para rastrear contagens de casos, que não dependa de testes pré e pós-evento, vai lançar mais luz sobre os riscos de transmissão em grandes eventos.

Mas os resultados chegarão tarde demais para informar a política. Restrições ao número de pessoas que podem se reunir em ambientes fechados e mandatos sobre distanciamento social, foram suspensos na Inglaterra, embora não em outras partes do Reino Unido em 19 de julho, levando a frustrações entre alguns cientistas envolvidos na pesquisa, que se preocupam com as pessoas que agora acham que é seguro comparecer a grandes reuniões e eventos.

https://www.nature.com/articles/d41586-021-02016-5

O que é um caso de “falta de cobertura” da vacina COVID-19?

Comentário publicado na AP News em 22/07/2021, em que um pesquisador americano explica por que uma pessoa totalmente vacinada, ainda pode ser infectada pelo coronavírus.

É quando uma pessoa totalmente vacinada é infectada com o coronavírus. Um pequeno número desses casos é esperado e as autoridades de saúde dizem que não são motivo de alarme. As vacinas COVID-19 funcionam ensinando o corpo a reconhecer o vírus. Portanto, se você for exposto a ele após a vacinação, seu sistema imunológico deve estar pronto para entrar em ação e combatê-lo.

Em estudos, as vacinas COVID-19 de duas doses da Pfizer e Moderna, foram cerca de 95% eficazes na prevenção de doenças, enquanto a injeção única da Johnson & Johnson foi 72% eficaz, embora as comparações diretas sejam difíceis. Portanto, embora as vacinas sejam muito boas para nos protegerem do vírus, ainda é possível ser infectado, e não ter sintomas ou somente sintomas leves, mas em alguns poucos casos, até mesmo ter uma doença grave.

Se você ficar doente apesar da vacinação, os especialistas dizem que as vacinas são muito boas, exatamente para reduzir as chances da gravidade da doença, que é o principal motivo para ser vacinado.

A maioria das pessoas com infecções após a vacina, apresenta uma doença leve, disse o Dr. William Moss, especialista em vacinas da Escola de Saúde Pública Johns Hopkins Bloomberg. Nos EUA, as pessoas que não foram vacinadas, representam quase todas as hospitalizações e mortes por COVID-19.

É difícil determinar por que um caso em particular de avanço da doença acontece. A quantidade de vírus a que você está exposto pode ser um fator, disse Moss. Nosso sistema imunológico individual também afetará nossa resposta às vacinas. Algumas pessoas, por exemplo, têm problemas de saúde ou tomam medicamentos que podem tornar seu sistema imunológico menos responsivo às vacinas.

As pessoas também podem ter sido expostas ao vírus, antes que as vacinas fizessem efeito total. Embora menos provável, elas podem ter recebido uma dose que foi armazenada ou administrada incorretamente, disse Moss.

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, observam que as variantes, também podem ser o principal motivo, em alguns desses casos, embora as evidências até agora indiquem que as vacinas usadas nos EUA são protetoras contra elas.

As autoridades de saúde também estão procurando, se há sinais de que os casos de avanço estão aumentando, o que pode indicar que a proteção contra as vacinas está diminuindo e que reforços serão necessários.

https://apnews.com/article/health-coronavirus-pandemic-coronavirus-vaccine-aeb503f34740fd6095b1d6644a59c5f2

Estamos lidando com uma besta fera diferente: Por que a variante Delta preocupa os médicos

Comentário publicado na Medscape Pulmonary Medicine em 20/07/2021, onde pesquisadores americanos comentam que quando as pessoas testaram positivo com a variante Delta, elas tinham mais de 1000 vezes mais vírus em seus corpos, sugerindo que essa variante tem uma taxa de crescimento mais alta no corpo.

Catherine O'Neal, médica, infectologista, subiu ao pódio da entrevista coletiva do governador da Louisiana em 16 de julho e não mediu palavras. “A variante delta não é o vírus do ano passado, e se tornou incrivelmente aparente para os profissionais de saúde, que estamos lidando com uma besta fera diferente”, disse ela.

Louisiana é um dos estados menos vacinados do país. Nos Estados Unidos como um todo, 48,6% da população está totalmente vacinada. Na Louisiana, é de apenas 36%, e a Delta está triunfando.

O'Neal falou sobre a pressão que os casos crescentes de COVID-19 já estavam colocando em seu hospital, o Centro Médico Regional Nossa Senhora do Lago em Baton Rouge. Ela falou sobre assistir seus colegas, de 30 e 40 anos de idade, ficarem gravemente doentes, com a última onda do novo coronavírus, a variante Delta, que está varrendo os Estados Unidos com velocidade surpreendente, causando novos casos, hospitalizações e mortes, a subir novamente.

O'Neal falou sobre pais, que podem não estar vivos para ver seus filhos irem para a faculdade em algumas semanas. Ela falou sobre o aumento das internações hospitalares para crianças infectadas e mulheres grávidas em respiradores. "Quero ser clara depois de ver o que vimos nas últimas duas semanas. Só temos duas opções: ou vamos ser vacinados e acabar com a pandemia, ou vamos aceitar a morte e ver muito dela, "O'Neal disse, sua voz embargada pela emoção.

Aonde a Delta vai, a morte segue

O Delta foi identificado pela primeira vez na Índia, onde causou um surto devastador na primavera. Em uma população que em grande parte não foi vacinada, os pesquisadores acreditam que isso pode ter causado até três milhões de mortes. Em apenas alguns meses, ele se espalhou pelo mundo.

Pesquisa do Reino Unido mostra que o Delta é altamente contagioso. É cerca de 60% mais fácil de passar de pessoa para pessoa, do que a versão Alfa (ou B.1.1.7, que foi identificada pela primeira vez no Reino Unido).

Onde uma única pessoa infectada pode ter espalhado versões mais antigas do vírus para outras duas ou três, o matemático e epidemiologista Adam Kucharski, PhD, professor associado da Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres, acha que esse número, chamado de número de reprodução básico, pode ser em torno de seis para a Delta, o que significa que, em média, cada pessoa infectada espalha o vírus para outras seis.

"A variante delta é a mais capaz, mais rápida e adequada desses vírus", disse Mike Ryan, diretor executivo do Programa de Emergências de Saúde da Organização Mundial de Saúde, em recente entrevista coletiva. As primeiras evidências sugerem que também pode causar doenças mais graves em pessoas que não foram vacinadas. "Há um risco claramente aumentado de admissão, hospitalização e morte na UTI", disse Ashleigh Tuite, médico epidemiologista de doenças infecciosas da Universidade de Toronto em Ontário.

Em um estudo publicado antes da revisão por pares, Tuite e o co-autor da pesquisa, David Fisman, médico, revisaram os resultados de saúde para mais de 200.000 pessoas com teste positivo para SARS-CoV-2 em Ontário, entre fevereiro e junho de 2021. Começando em fevereiro, Ontário começou a triagem de todos os testes COVID positivos para mutações na região N501Y para avaliar sinais de mutação.

Em comparação com as versões do coronavírus que circularam em 2020, ter uma variante Alfa, Beta ou Gama, aumentou modestamente as chances de uma pessoa infectada ficar mais doente. A variante Delta aumentou ainda mais o risco, mais do que dobrando as chances de que uma pessoa infectada precisasse ser hospitalizada ou morresse devido à infecção.

Evidências emergentes da Inglaterra e da Escócia, analisadas pelo Public Health England, também mostram um risco aumentado de hospitalização com a variante Delta. Os aumentos estão em linha com os dados canadenses. Os especialistas alertam que o quadro pode mudar com o tempo, à medida que mais evidências são reunidas. "O que está causando isso? Não sabemos", disse Tuite.

Vírus aprimorado

As variantes Delta, na verdade, há mais de uma na mesma família viral, têm cerca de 15 mutações diferentes em comparação com o vírus original. Dois deles, L452R e E484Q, são mutações na proteína spike que foram inicialmente sinalizadas como problemáticas em outras variantes, porque parecem ajudar o vírus a escapar dos anticorpos que criamos para combatê-lo.

Ele tem outra mutação fora de seu local de ligação que também está chamando a atenção dos pesquisadores, P681R. Esta mutação parece aumentar a "elasticidade" das partes do vírus que se encaixam em nossas células, disse Alexander Greninger, médico e diretor assistente do Laboratório de Virologia Clínica de Medicina da UW da Universidade de Washington em Seattle. Portanto, é mais provável que ele esteja na posição certa para infectar nossas células, se entrarmos em contato com ele.

Outra teoria é que o P681R, também pode aumentar a capacidade do vírus de fundir células em grupos com vários núcleos diferentes. Essas bolas de células fundidas são chamadas de sincícios. "Assim, ele se transforma em uma grande fábrica de vírus", disse Kamran Kadkhoda, médico e diretor de imunopatologia da Clínica Cleveland em Ohio.

Essa capacidade não é exclusiva da Delta ou mesmo do novo coronavírus. Versões anteriores e outros vírus podem fazer a mesma coisa, mas de acordo com um artigo recente na Nature, os sincícios que o Delta, cria são maiores do que os criados por variantes anteriores. Os cientistas não têm certeza do que esses sincícios superdimensionados significam, exatamente, mas eles têm algumas teorias. Eles podem ajudar o vírus a se copiar mais rapidamente, de modo que a carga viral de uma pessoa aumenta rapidamente. Isso pode aumentar a capacidade do vírus de se transmitir de pessoa para pessoa.

E pelo menos um estudo recente da China apoia essa ideia. Esse estudo, que foi postado antes da revisão por pares no site Virological.org, rastreou 167 pessoas infectadas com Delta em um único caso índice. A China usou um amplo rastreamento de contatos, para identificar pessoas que podem ter sido expostas ao vírus, e isolá-las rapidamente para conter sua disseminação. Depois que uma pessoa é isolada ou colocada em quarentena, ela é testada diariamente com o teste de PCR padrão ouro, para determinar se ela foi infectada ou não.

Os pesquisadores compararam as características dos casos Delta com as de pessoas infectadas em 2020 com versões anteriores do vírus. Este estudo descobriu que as pessoas infectadas por Delta, testaram positivo mais rapidamente do que seus predecessores. Em 2020, demorava em média 6 dias para que um teste fosse positivo após uma exposição. Com a Delta, demorou em média cerca de 4 dias. Quando as pessoas testaram positivo, elas tinham mais de 1000 vezes mais vírus em seus corpos, sugerindo que a variante Delta tem uma taxa de crescimento mais alta no corpo.

Isso dá à Delta uma grande vantagem. De acordo com Angie Rasmussen, médico virologista da Vaccine and Infectious Disease Organization da University of Saskatchewan, no Canadá, se as pessoas estão espalhando 1000 vezes mais vírus, é muito mais provável que contatos próximos serão expostos o suficiente para serem infectados. E se eles estão se espalhando no início das infecções, o vírus tem mais oportunidade de se espalhar. Isso pode ajudar a explicar por que a Delta é muito mais contagiosa. Além da transmissão, a capacidade do Delta de formar sincícios pode ter duas outras consequências importantes. Pode ajudar o vírus a se esconder do nosso sistema imunológico, e pode tornar o vírus mais prejudicial ao corpo.

Normalmente, quando um vírus infecta uma célula, ele corrompe o mecanismo de produção de proteínas da célula, para produzir mais cópias de si mesmo. Quando a célula morre, essas novas cópias são liberadas no plasma fora da célula, onde podem flutuar e infectar novas células. É nesse espaço extracelular onde um vírus também pode ser atacado por anticorpos que nosso sistema imunológico produz, para combatê-lo. "Os anticorpos não penetram dentro da célula. Se esses vírus vão de uma célula para outra simplesmente se fundindo, os anticorpos se tornam menos úteis", disse Kadkhoda.

Artista do escape

Estudos recentes mostram, que a Delta também é capaz de se escapar de anticorpos produzidos, em resposta à vacinação de forma mais eficaz, do que a cepa Alfa ou B.1.1.7. O efeito foi mais pronunciado em adultos mais velhos, que tendem a ter respostas mais fracas às vacinas em geral.

Essa evasão do sistema imunológico é particularmente problemática para pessoas que foram vacinadas apenas parcialmente. Dados do Reino Unido mostram, que uma única dose de vacina é apenas 31% eficaz na prevenção da doença com a variante Delta, e 75% eficaz na prevenção de hospitalização.

Depois de duas doses, as vacinas ainda são altamente eficazes, mesmo contra Delta, atingindo 80% de proteção para doenças e 94% para hospitalização, razão pela qual as autoridades americanas estão implorando às pessoas, para que tomem as duas doses de suas vacinas e o façam o mais rápido possível.

Finalmente, a capacidade do vírus de formar sincícios pode causar danos maiores nos tecidos e órgãos do corpo. "Principalmente nos pulmões", disse Kadkhoda. Os pulmões são tecidos muito frágeis. Seus minúsculos sacos de ar, os alvéolos, que têm a espessura de apenas uma única célula. Eles precisam ser muito finos para trocar oxigênio no sangue. "Qualquer dano como esse, pode afetar gravemente a troca de oxigênio e as atividades normais de manutenção desse tecido", disse ele. "Nesses órgãos vitais, pode ser muito problemático."

A pesquisa ainda é inicial, mas estudos em animais e linhas celulares, estão apoiando o que os médicos dizem que estão vendo em pacientes hospitalizados.

Um estudo recente de pré-impressão de pesquisadores no Japão, descobriu que os hamsters infectados com a Delta perderam mais peso, um indicador de quão doentes eles estavam, em comparação com os hamsters infectados com uma versão mais antiga do vírus. Os pesquisadores atribuem isso à capacidade dos vírus de fundir células para formar sincícios.

Outra investigação, feita por pesquisadores da Índia, infectou dois grupos de hamsters, um com a cepa original do vírus "tipo selvagem", o outro com a variante Delta do novo coronavírus. Como no estudo japonês, os hamsters infectados com a Delta perderam mais peso. Quando os pesquisadores realizaram necropsias nos animais, eles encontraram mais danos nos pulmões e sangramento em hamsters infectados com a Delta. Este estudo também foi publicado como uma pré-impressão antes da revisão por pares.

Pesquisadores alemães trabalhando com versões pseudotipadas do novo coronavírus, vírus que foram geneticamente modificados para torná-los mais seguros para trabalhar, observaram o que aconteceu depois que eles usaram esses pseudovírus para infectar células de pulmão, cólon e rim em laboratório. Eles também descobriram que as células infectadas com a variante Delta, formavam mais e maiores sincícios, em comparação com as células infectadas com a cepa selvagem do vírus. Os autores escrevem que suas descobertas sugerem que a Delta pode "causar mais danos aos tecidos e, portanto, ser mais patogênico do que as variantes anteriores".

Os pesquisadores dizem que é importante lembrar que, embora seja interessante, essa pesquisa não é conclusiva. Hamsters e células não são humanos. Mais estudos são necessários para provar essas teorias. Os cientistas dizem que o que já sabemos sobre a Delta, torna a vacinação mais importante do que nunca.

"O efeito concreto disso é realmente que, você sabe, que é preocupante em pessoas que não foram vacinadas e, em seguida, em pessoas que têm infecções invasivas, mas isso ainda não é um motivo para se entrar em pânico ou levantar as mãos pros céus e dizer que essa pandemia nunca vai acabar ", disse Tuite," porque o que vemos é que as vacinas continuam a ser altamente protetoras."

https://www.medscape.com/viewarticle/955116?src=#vp_1