CANTIM DA PNEUMOLOGIA (PARTE 2)

Uma chance ao esporte: a atividade física como parte da vida cotidiana

Comentário publicado na The Lancet em 21/07/2021, onde pesquisadores americanos comentam que os benefícios da atividade física na saúde, são agora reconhecidos como incluindo melhorias na saúde mental, na prevenção da demência, na saúde cognitiva, no sono e na prevenção de quedas e lesões relacionadas a quedas. Além disso, as atividades físicas agora são recomendadas, na prevenção secundária e terciária de doenças não transmissíveis, especialmente o câncer, para melhorar a qualidade de vida e aumentar a sobrevida.

O esporte está trazendo uma alegria muito necessária para o mundo. Os Jogos Olímpicos e Paraolímpicos, a Copa América, o Campeonato Europeu de Futebol e Wimbledon, estão animando milhões de pessoas após o adiamento ou cancelamento em 2020, apesar das preocupações com a segurança. Embora assistir a esportes de elite, possa ser mais estimulante do que abordar o sedentarismo moderno, uma terceira série Lancet publicada esta semana, na sequência de publicações em 2012 e 2016, mostra a importância da atividade física regular e do esporte para a saúde e o bem-estar. A pandemia da COVID-19 e a resposta a ela, ampliaram ainda mais o valor de ser fisicamente ativo, de maneiras que poderiam beneficiar os indivíduos e a sociedade de maneira mais ampla.

Desde 2001, não houve melhora nos níveis globais de atividade física. Mais de um quarto (1,4 bilhão) da população adulta mundial, era fisicamente inativa em 2016, o que os colocava em risco de doenças não transmissíveis e mortalidade prematura. Esta série enfatiza a necessidade urgente de se aumentar os níveis de atividade física da população, com adolescentes e pessoas com deficiência, entre as populações com menor probabilidade de receber o apoio necessário, para cumprir as diretrizes de atividade física da OMS.

No entanto, a última década viu algum progresso. Em 2018, a OMS publicou o primeiro plano de ação global para a atividade física, fornecendo uma estrutura de política baseada em evidências para sua promoção, com fortes ligações para alcançar os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável, e uma meta global para reduzir a inatividade física em 15% até 2030. Os benefícios da atividade física na saúde, são agora reconhecidos como incluindo melhorias na saúde mental, na prevenção da demência, na saúde cognitiva, no sono e na prevenção de quedas e lesões relacionadas a quedas. Além disso, as atividades físicas agora são recomendadas, na prevenção secundária e terciária de doenças não transmissíveis, especialmente o câncer, para melhorar a qualidade de vida e aumentar a sobrevida.

Outros benefícios da promoção da atividade física, como a melhoria da qualidade do ar e a redução das mudanças climáticas, são agora amplamente reconhecidos. A justificativa para a ação foi ampliada para incluir setores não relacionados à saúde.

Infelizmente, a implementação de políticas e a ampliação de intervenções eficazes de atividade física, têm sido insuficientes e desiguais, em parte, dizem alguns especialistas, devido a mudanças na forma como o projeto Carga Global de Doenças, avalia os fatores de risco. A adoção de uma abordagem multissetorial para a atividade física tem sido lenta, porque requer colaboração entre governos, e um investimento substancial fora dos orçamentos do sistema de saúde. Em comparação com os países de alta renda, os níveis de atividade física ainda são muito mais baixos nos países de baixa e média renda, onde a necessidade é maior. A vigilância da atividade física permanece irregular e, preocupantemente, parou durante a pandemia em muitas partes do mundo, e agora deixou uma lacuna nos dados de tendência.

As restrições durante a pandemia, provavelmente diminuíram os níveis de atividade física em geral, e aumentaram as diferenças socioeconômicas. No entanto, pesquisas preliminares sugerem que o cumprimento consistente das diretrizes de atividade física, está associado a um risco reduzido de desfechos COVID-19 graves. A pandemia é um poderoso catalisador para a promoção da atividade física. O transporte ativo foi promovido, como a criação de ciclovias, ruas abertas e melhorias na infraestrutura de pedestres. As comunidades de clima e saúde pública, vêm clamando por mudanças no design urbano há anos. A pandemia mostrou que, quando a necessidade é urgente o suficiente, e há vontade política, a ação é rápida. O desafio agora é manter e acelerar essas mudanças.

O exercício durante os confinamentos, era considerado uma atividade essencial por muitos governos em todo o mundo, a atividade física era considerada tão essencial quanto comida, abrigo e busca por atendimento médico. As primeiras campanhas do governo durante a COVID-19, incentivaram o público a sair e se exercitar. Por que então os governos não podem se comprometer a promover a atividade física, como uma necessidade humana essencial além e independente da COVID-19?

A conscientização muito maior do público sobre a saúde, apresenta uma oportunidade de se concentrar nos benefícios de ser saudável, em vez de controlar a doença. Um dos objetivos deve ser integrar a atividade física ao modo como as pessoas conduzem suas vidas todos os dias, de modo que as escolhas fisicamente ativas, que muitas vezes são as mais saudáveis ​​e ecológicas, se tornem o padrão.

Usar transporte público, fazer viagens ativas, praticar educação física obrigatória nas escolas e atividades após as aulas, são algumas das possibilidades. A pandemia mostrou como é fácil fazer uma caminhada diária de 30 minutos. Ao defender níveis de atividade física, que as pessoas possam integrar razoavelmente em suas vidas, como simplesmente caminhar, por exemplo, as expectativas podem ser gerenciadas. Coloque um objetivo muito alto, e as pessoas não farão nada. Mas com alvos razoáveis, e elas podem simplesmente se mover.

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01652-4/fulltext

Disfunção Respiratória Clínica na Doença de Parkinson

A doença de Parkinson (DP) é um distúrbio neurodegenerativo devido a uma perda progressiva de dopamina nos músculos estriados, levando assim a tremor, bradicinesia, rigidez e instabilidade postural. A presença de anormalidades respiratórias na DP é bem conhecida há muitos anos, mas sua prevalência é provavelmente subestimada. Essas anormalidades não se limitam às extremidades, mas também afetam o músculo estriado das vias aéreas superiores e da parede torácica. A disfunção respiratória tem sido associada a DP desde que James Parkinson a descreveu pela primeira vez em 1817, e continua sendo uma das causas mais comuns de morte nesses pacientes.

O principal achado no cérebro de pessoas com DP é a perda de neurônios dopaminérgicos na área do cérebro conhecida como substância negra.

Primariamente, deve-se levar em consideração o comprometimento da fisiologia respiratória decorrente da hiperatividade parassimpática, acarretando constrição dos músculos das vias aéreas. Pacientes com doenças neuromusculares apresentam alteração da atividade dos centros respiratórios, com evidência no comprometimento da ativação e coordenação dos músculos envolvidos no controle das vias aéreas centrais.

Pacientes com DP podem apresentar uma variedade de sintomas respiratórios que variam de dispneia sem qualquer evidência clínica evidente de disfunção respiratória, dispneia de esforço, sonolência diurna devido à hipóxia noturna e estridor agudo. A maioria, entretanto, permanece assintomática, mesmo com testes de função pulmonar grosseiramente anormais. Isso pode ser devido às manifestações motoras de sua DP limitando sua tolerância ao exercício; também pode ser devido à natureza heterogênea da DP e como ela afeta cada paciente de forma diferente.

A falta de ar na DP pode ser muito angustiante para os pacientes e médicos. Extensas investigações são realizadas, muitas vezes repetidamente durante admissões recorrentes, procurando por infecções, êmbolos pulmonares, insuficiência cardíaca e ansiedade. Embora sejam possíveis em pacientes com PD devam ser excluídos, os médicos devem lembrar que a própria DP e seus medicamentos podem causar falta de ar por meio de vários mecanismos. A ventilação eficiente depende de vários fatores, incluindo vias aéreas adequadas, função muscular respiratória suficiente e um impulso quimiorreceptor para a respiração.

A DP pode afetar cada um deles em graus variáveis. Vários padrões de disfunção respiratória foram descritos na DP, incluindo: alterações restritivas secundárias à rigidez da parede torácica e redução do volume pulmonar secundária à cifoescoliose, obstrução das vias aéreas superiores, controle ventilatório anormal, discinesias diafragmáticas e complicações pleuropulmonares de medicamentos. além disso, embora raro, a falta de ar é um sintoma importante de desgaste não motor.

Há controvérsia se a levodopa melhora ou piora a função respiratória. Esta revisão não irá cobrir em detalhes as complicações respiratórias da DP, mas sim olhar para o espectro da disfunção respiratória na DP, bem como os efeitos da levodopa nos testes de função pulmonar.

Obstrução das vias aéreas superiores

A obstrução das vias aéreas superiores (OVAS) foi relatada em mais de 33% dos pacientes com DP. A manifestação mais comum e frequentemente relatada de disfunção das vias aéreas superiores é a hipofonia, que afeta até 70% dos pacientes. Outras características potenciais incluem instabilidade 'voz, chiado e estridor.

Dois outros tipos de OVAS foram descritos; ambos são frequentemente assintomáticos. Antes dessa classificação, não havia consenso geral quanto à causa ou local da obstrução. O primeiro tipo de OVAS, também conhecido como 'flutuação respiratória', é caracterizado por oscilações rápidas sobrepostas das estruturas supraglóticas e das cordas vocais, que são aparentes em loops de volume de fluxo gerados por medições de espirometria. O segundo tipo de OVAS é caracterizado por mudanças abruptas irregulares no ciclo de volume de fluxo, o que às vezes leva a obstrução completa. Há arredondamento da fase expiratório e um pico atrasado. Isso parece ser menos comum que o primeiro tipo, ocorrendo em apenas 22% dos pacientes.

Disfunção respiratória restritiva

Os mecanismos subjacentes ao padrão restritivo de disfunção respiratória observada em pacientes com DP, não são totalmente compreendidos. É provável que resulte de uma combinação de fatores, incluindo aumento da rigidez da parede torácica, uma teoria apoiada por estudos eletromiográficos dos músculos respiratórios, que revelam atividade anormal ao longo do ciclo respiratório com uma frequência semelhante a 4-8 Hz; redução do volume pulmonar secundária à cifoescoliose, levando à redução da ventilação; e alterações pleuropulmonares secundárias ao uso de agonista da dopamina derivado do ergot.

A frequência de disfunção respiratória restritiva relatada na DP varia de 28% a 94%, dependendo da coorte estudada, da gravidade da doença e se os pacientes faziam ou não levodopa. Os sintomas típicos são os de dispneia aos esforços.

Controle central anormal de ventilação

A dispneia na DP pode ocorrer tanto por um mecanismo central quanto periférico. é definido pela associação americana do pulmão como 'experiência subjetiva de desconforto respiratório que deriva de interações entre múltiplos fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais'.

Como discutido, muitos pacientes têm disfunção respiratória; no entanto, a maioria permanece assintomática e não relata dispneia. A razão para isso pode ser dupla. Primeiro, conforme a doença progride, as manifestações motoras da DP limitam a tolerância do paciente ao exercício e, portanto, os problemas respiratórios podem não se manifestar.

Em segundo lugar, os pacientes com DP demonstraram ter uma percepção prejudicada da dispneia. Aqueles que relatam dispneia sem evidência objetiva de disfunção respiratória, são frequentemente diagnosticados erroneamente como ansiosos ou deprimidos. Essa percepção pode estar prejudicada devido a fatores periféricos, por ex. fraqueza muscular, padrão respiratório restritivo ou OVAS, ou pode ser devido a um impulso respiratório anormal.

A levodopa leva a uma melhora significativa na percepção prejudicada da dispneia, sem melhora nos testes de função pulmonar, sugerindo que a levodopa está agindo centralmente. Há uma escassez de evidências para investigações sobre a função mediada pelo tronco cerebral nesses pacientes; no entanto, parece plausível que, à medida que a DP progride com maior perda de células dopaminérgicas no mesencéfalo e gânglios da base, haja também maior perda na medula, levando a uma piora da função respiratória e da ventilação.

Além da levodopa, o treinamento muscular inspiratório específico demonstrou diminuir a percepção prejudicada da dispneia, melhorando a força e a resistência muscular inspiratória. Apesar disso, não houve melhora associada na qualidade de vida avaliada por meio de questionários.

Drogas e disfunção respiratória

A levodopa é o tratamento padrão ouro para DP, mas seus efeitos na função respiratória não são claros. Há relatos de que a levodopa melhora tanto o OVAS quanto a disfunção respiratória restritiva, não tem efeito ou até piora a função respiratória. Um estudo demonstrou uma melhora na musculatura respiratória e nos testes de função pulmonar após a apomorfina.

As diferenças relatadas nesses estudos podem ser explicadas pelo número de pacientes estudados, duração e gravidade da doença, e gravidade da doença respiratória. À medida que o DP progride, a levodopa torna-se menos eficaz. Foi demonstrado que a disfunção respiratória piora à medida que a doença progride, e pode-se perguntar se a disfunção respiratória também se torna menos responsiva à levodopa.

Obstrução das vias aéreas superiores

A levodopa mostrou induzir variações significativas no pico do fluxo expiratório, e nas razões de OVAS com sua redução. Também foi associada a um aumento na capacidade pulmonar total; no entanto, um estudo mais recente, não mostrou aumento na capacidade pulmonar total e nenhuma mudança nos testes de função pulmonar, após a administração de levodopa. Outro estudo mostrou uma melhora na CVF e no volume expiratório forçado em um segundo (VEF1) quando a levodopa foi interrompida. Entretanto, deve-se notar que essas mudanças foram pequenas e não alcançaram significância estatística.

Disfunção respiratória restritiva

Apesar da ausência de queixas de sintomas respiratórios no início da doença, alguns estudos relatam alterações de parâmetros de função pulmonar e de mecânica respiratória em pacientes com DP. Uma meta-análise, consistindo em quatro ensaios com 73 pacientes no total, concluiu que a levodopa melhorou a CVF e o pico de fluxo expiratório, mas não teve efeito sobre a VEF1 e a relação VEF1/CVF. A redução de volumes e capacidades pulmonares pode ser explicada por alguns fatores geralmente associados a aspectos musculares, como comprometimento de músculos das vias aéreas superiores que alteram a resistência do fluxo de ar, ocasionando oscilação de fluxo; tremores ou movimentos bruscos do diafragma; e redução da PEmáx.

Efeitos colaterais dos medicamentos para a doença de Parkinson

A levodopa e os agonistas da dopamina derivados do ergot, também podem induzir disfunção respiratória na DP. As discinesias diafragmáticas induzidas pela levodopa, podem levar a uma rápida dispneia extenuante e angustiante. Além disso, a dispneia também pode ocorrer como um fenômeno de desgaste em pacientes com DP em uso de levodopa. Fibrose pleuropulmonar e derrames pleurais, foram relatados em pacientes que tomam agonistas da dopamina derivados do ergot. geralmente se desenvolve dentro de três anos após o início desses medicamentos, embora tenha sido relatado em um paciente após 11 anos.

Conclusão

A disfunção respiratória continua sendo a causa mais comum de morte em pacientes com DP. Existem vários mecanismos possíveis para a disfunção respiratória observada em pacientes com DP, e é provável que seja devido a uma combinação deles.

A prevalência de disfunção pulmonar obstrutiva e restritiva varia muito entre os estudos. As discrepâncias observadas podem ser explicadas pelo número de pacientes estudados (já que números muito pequenos foram incluídos em cada publicação); a história médica pregressa dos pacientes incluídos; os parâmetros de teste de função pulmonar usados; e se a levodopa foi mantida ou continuada durante o estudo. Também pode ser explicado pela natureza heterogênea da própria doença.

O papel da levodopa na disfunção respiratória é controverso. Apenas uma meta-análise incluindo quatro estudos foi encontrada em nossa pesquisa. mais estudos são necessários com um número maior de pacientes para determinar conclusivamente seus efeitos na disfunção respiratória obstrutiva e restritiva na DP e para investigar se vale a pena considerar o início da levodopa precocemente nesses pacientes, a fim de prevenir a progressão de sua disfunção respiratória.

Uma maior consciência da disfunção respiratória na DP pode equipar melhor os médicos para identificar os sinais e sintomas mais cedo, evitando assim investigações desnecessárias extensas, mas também prevenindo complicações. Também pode levar os médicos a perguntar sobre os sintomas respiratórios em pacientes com DP, levando a investigações apropriadas sendo conduzidas no início.

Atualmente, não há base de evidências para a realização de testes de função pulmonar em pacientes assintomáticos. No entanto, sabemos que a maioria permanece assintomática, mesmo com testes de função pulmonar profundamente anormais. Para ajudar os médicos a identificar aqueles que devem ser investigados, seria útil se estudos fossem realizados para verificar se a investigação de pacientes assintomáticos é viável e válida. Há fortes evidências de que medidas de espirometria longitudinal de qualidade aceitável podem ser obtidas em pacientes com DP, mesmo quando flutuações motoras estão presentes, e também permitiria aos médicos monitorar o progresso durante o tratamento e programas de exercícios.

É de vital importância que estudos mais sistemáticos sejam conduzidos para investigar disfunção respiratória em DP, bem como o efeito da levodopa na disfunção respiratória, força muscular respiratória e seu efeito na central do controle ventilatório.

Á medida que o estágio da DP aumenta, as alterações motoras promovem distúrbios no estado físico, mental, emocional e socioeconômico, ocasionando uma pior percepção da qualidade de vida. O impacto da piora da mobilidade com o progresso da doença conduz o sujeito ao isolamento e à redução das atividades diárias, com progressiva piora das complicações pulmonares

Exames complementares

Prova de função pulmonar com MVV

Pletismografia com CDCO e PI e PE MAX

Polissonografia convencional

Teste de caminhada de 6 minutos

Teste de exercício cardiopulmonar

US diafragmático

Pareceres

Parecer da Neurologia/EMG

Parecer da Fisioterapia/PRFCP

Parecer da Cardiologia/EKG-ECO

Muito orgulho de fazer parte desse time da Pneumologia...

O Oxigênio é vital para o homem

Como assim prova, sua fisiologia

Dependemos das trocas gasosas

Que seguem perfeita cronologia

Para que um erro não seja fatal

Quem monitora essa troca vital

É o profissional da Pneumologia.

A dieta mediterrânea, já benéfica para a esteatose hepática não alcoólica, ganha um impulso ecológico

Comentário publicado na Medscape Gastronterology em 18/05/2021, em que um pesquisador americano comenta que modificar a dieta mediterrânea, para que seja ainda mais enriquecida com polifenóis verdes específicos, pode render ainda mais benefícios para os pacientes em risco de esteatose hepática não alcoólica.

Os profissionais que tratam da doença hepática gordurosa não-alcoólica (DHGNA) costumam ter conversas semelhantes com seus pacientes. Após o diagnóstico, o próximo passo é geralmente descrever a eles como podem melhorar seus resultados, por meio de uma dieta saudável e exercícios.

Pode-se citar os dados mais recentes, que defendem os benefícios da redução moderada de peso. O recém-lançado guideline da American Gastroenterological Association (AGA), Clinical Practice Update, nos dá evidências convincentes, do que pode ser alcançado com limiares específicos de perda de peso corporal total: > 5% pode diminuir a esteatose hepática, > 7% potencialmente leva à resolução da esteatohepatite não alcoólica e > 10% possivelmente permite a regressão ou estabilidade da fibrose hepática.

Na maioria das vezes, os pacientes perguntam: "Que dieta você recomenda?"

A atualização da prática clínica da AGA recomenda, que as pessoas com DHGNA, sigam a dieta mediterrânea, minimizem a ingestão de ácidos graxos saturados (especificamente carne vermelha e processada), e limitem ou eliminem o consumo de frutose produzida comercialmente.

É uma recomendação testada e comprovada, baseada em evidências. No entanto, dados recentes sugerem que modificar a dieta mediterrânea, para que seja ainda mais enriquecida com polifenóis verdes específicos, pode render ainda mais benefícios para os pacientes em risco.

As vantagens de uma dieta mediterrânea mais verde

Em um estudo publicado recentemente, os pesquisadores por trás do ensaio clínico DIRECT-PLUS, distribuíram aleatoriamente 294 participantes com obesidade abdominal/dislipidemia, em três grupos de dieta (todos acompanhados de atividade física): diretrizes dietéticas saudáveis ​​padrão (DSP), Mediterrâneo padrão e assim chamada dieta mediterrânea verde.

Ambos os grupos da dieta mediterrânea, tiveram restrição calórica e pediram 28 g/dia de nozes (+ 440 mg/dia de polifenóis). No entanto, a dieta mediterrânea verde foi suplementada com 3-4 xícaras/dia de chá verde e 100 g/dia de Mankai (uma cepa de planta aquática Wolffia globosa), na forma de cubos congelados, transformados em um shake verde que substituiu o jantar (+ 1240 mg/dia de polifenóis totais fornecidos). A mudança percentual no conteúdo de gordura intra-hepática foi quantificada continuamente por espectroscopia de ressonância magnética de prótons. DHGNA foi definida como um conteúdo de gordura intra-hepática de > 5%.

Após 18 meses, a prevalência de DHGNA diminuiu para 54,8% no grupo DSP, 47,9% no grupo mediterrâneo padrão e 31,5% no grupo mediterrâneo verde. Ambos os grupos mediterrâneos, alcançaram perda de peso moderada semelhante, e tiveram níveis plasmáticos de polifenol totais significativamente maiores, em comparação ao grupo DSP. No entanto, o grupo mediterrâneo verde alcançou perda proporcional de conteúdo de gordura intra-hepática significativamente maior (-38,9%) do que no grupo mediterrâneo padrão (-19,6), e na DSP (-12,2%).

Ao isolar os componentes individuais das dietas, os pesquisadores determinaram que o grau de perda de conteúdo de gordura intra-hepática, foi significativamente associado ao aumento da ingestão de Mankai e nozes, diminuição do consumo de carne vermelha/processada, folato sérico melhorado, e biomarcadores de adipocinas/lipídios e mudanças na composição do microbioma e bactérias específicas.

Os autores sugerem que os mecanismos pelos quais os polifenóis reduzem a esteatose e evitam a lesão hepática, podem incluir redução da lipogênese de novo, aumento da oxidação de ácidos graxos e redução do estresse oxidativo.

Em uma análise adicional, os investigadores do DIRECT-PLUS também revelaram, os efeitos benéficos da dieta mediterrânea verde na saúde cardiometabólica. Embora ambas as dietas mediterrâneas tenham alcançado perda de peso semelhante (-6,2 kg para o mediterrâneo verde e -5,4 kg para o mediterrâneo padrão), que foi superior ao observado no grupo DSP (-1,5 kg), o grupo mediterrâneo verde teve uma maior redução na circunferência abdominal do que o grupo mediterrâneo padrão (-8,6 vs -6,8 cm, respectivamente). Dentro de 6 meses, o grupo mediterrâneo verde também alcançou uma redução maior nos níveis de colesterol de lipoproteína de baixa densidade, pressão arterial diastólica e resistência à insulina.

Uma nova ferramenta dietética para combater a obesidade

O aumento da incidência global de DHGNA, tornou ainda mais urgente a identificação de novas e melhores maneiras, de prevenir o aparecimento de complicações relacionadas à obesidade. Esta mensagem não parece estar causando o impacto que deveria, no entanto, principalmente entre adolescentes e jovens adultos. Foi relatado recentemente que, em 2017, apenas 7% dos estudantes do ensino médio nos EUA consumiram as quantidades recomendadas de frutas, e apenas 2% consumiram vegetais suficientes para atender à essas recomendações.

Abordagens novas, incluindo programas escolares e comunitários aprimorados, serão necessárias para resolver esse problema, mas também apresentar aos pacientes, alternativas alimentares satisfatórias. De forma convincente, os investigadores do DIRECT-PLUS, relataram uma taxa de retenção de 89,8% em 18 meses entre os voluntários, que foram capazes de cumprir o regime alimentar sem queixas significativas, em relação ao paladar. Isso sinaliza que, embora a modificação "verde" seja mais rigorosa do que o regime típico do Mediterrâneo, a melhor dieta ainda é aquela à qual os participantes podem aderir.

Embora a aplicabilidade desta dieta no mundo real ainda esteja para ser vista, o DIRECT-PLUS nos dá evidências encorajadoras de que uma dieta mediterrânea amplificada com proteínas/polifenóis vegetais verdes, pode levar a duas vezes a perda de gordura intra-hepática, em comparação com outras estratégias nutricionais, e reduzir a taxa de DHGNA.

E, como sabemos, ter outra opção alimentar para oferecer aos nossos pacientes, é sempre uma adição bem-vinda ao cardápio.

https://www.medscape.com/viewarticle/950948#vp_1

Diagnóstico Diferencial de Doença Pulmonar Granulomatosa – Artigo de Revisão Introdução

O termo doença pulmonar granulomatosa não se refere a uma entidade patológica

específica, mas a um amplo espectro de patologias com manifestações clínicas e desfechos variáveis. Tanto as doenças infecciosas, quanto as não infecciosas, podem estar associadas à formação de granulomas. Avaliação clínica cuidadosa, testes laboratoriais, testes de função pulmonar e imagens radiológicas, incluindo tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR); são etapas cruciais na abordagem diagnóstica de doenças pulmonares granulomatosas. Na maioria dos casos, é necessária uma biópsia pulmonar com exame patológico especializado de amostras de tecido pulmonar.

Definição de granuloma

Um granuloma é uma agregação focal de células inflamatórias, macrófagos ativados (histiócitos epitelioides), células gigantes de Langhans e linfócitos. Os histiócitos epitelioides têm bordas celulares mal definidas e núcleos alongados, que são diferentes das bordas celulares bem definidas e núcleos arredondados, observados nos histiócitos comuns. A presença de necrose, linfócitos, células plasmáticas ou células gigantes multinucleadas, não é essencial para a formação do granuloma. A necrose caseosa, é definida como uma região nos granulomas com restos celulares eosinofílicos, granulares e semelhantes a queijo com necrose.

Procedimento diagnóstico básico e dificuldades

Como a anormalidade histológica por si só, raramente é diagnóstica para uma doença granulomatosa específica, o procedimento diagnóstico deve se concentrar na avaliação clínica precisa, testes laboratoriais, detecção de organismos infecciosos e avaliação radiológica.

O pequeno tamanho das amostras de tecido obtidas por biópsia pulmonar transbrônquica (BPTB), juntamente com a alta variabilidade interobservador entre os patologistas, complica a interpretação da histopatologia. Já a biópsia pulmonar cirúrgica pode fornecer amostras de tecido maiores em comparação com BPTB.

Como a infecção é uma causa comum de granulomas pulmonares, é sempre importante excluir doenças pulmonares infecciosas. Os organismos mais frequentemente encontrados nos granulomas pulmonares são as micobactérias e os fungos. Embora as doenças pulmonares infecciosas possam mostrar granulomas necrosantes e não necrosantes, os granulomas necrosantes, têm maiores probabilidades de estarem associados a doenças pulmonares infecciosas. Os médicos devem observar que a tuberculose (TB) também pode mostrar granulomas não necrosantes, dependendo do estado imunológico do paciente.

Quando as micobactérias são identificadas, o próximo passo é diferenciar micobactérias tuberculosas de micobactérias não tuberculosas (MNT). No entanto, a micobactéria tuberculosa e a MNT são morfologicamente semelhantes, e frequentemente indistinguíveis. Atualmente, os únicos métodos definitivos de diferenciação para as micobactérias, são a cultura microbiológica e a PCR. As micobactérias podem crescer em cultura mesmo quando a coloração específica produz resultados negativos. Se a cultura microbiológica não estiver disponível, a PCR é o único método para diferenciar os organismos.

Diagnóstico diferencial de doenças pulmonares granulomatosas

Doenças infecciosas pulmonares Micobactérias Tuberculose pulmonar Micobacteriose não tuberculosa (MNT) Infecção fúngica Cryptococcus Coccidioides Histoplasma Blastomyces Aspergillus Pneumonia por aspiração Outras Sífilis, Hanseníase (lepra), Tularemia, Doença da arranhadura do gato, Infecções parasitárias e Doença de Whipple Doenças pulmonares não infecciosas Inflamatória Sarcoidose Granulomatose sarcóide necrosante Granulomatose, broncocêntrica Doença inflamatória intestinal Exposição/toxinas Pneumonite por hipersensibilidade Drogas (metotrexato, interferon, vacina BCG, infliximab, etanercept, leflunomida, mesalamina e sirolimus) Pulmão de hidromassagem Beriliose, Talco, Metais (alumínio e zircônio) Reação de corpo estranho Vasculites Granulomatose com poliangiite Granulomatose eosinofílica com poliangiite Doenças autoimunes Nódulo reumatóide Malignidade Lesões semelhantes a sarcoides Granulomatose linfomatóide Outras Histiocitose pulmonar de células de Langerhans Doença pulmonar intersticial granulomatosa-linfocítica

A) Doenças infecciosas pulmonares

1- Tuberculose

O início de uma avaliação diagnóstica para TB pulmonar é geralmente baseado na suspeita clínica, a partir de achados epidemiológicos, clínicos e radiográficos. Em geral, tosse prolongada, linfadenopatia, febre, suores noturnos e perda de peso, são sugestivos de TB pulmonar, mas não são específicos.

Os achados radiológicos típicos para TB, incluem infiltração focal do (s) lobo (s) superior (es), cavitação, com/sem necrose caseosa, fibrose com bronquiectasia de tração, aumento dos linfonodos hilares/mediastinais, pequenas lesões nodulares e derrames pleurais.

A detecção de Mycobacterium tuberculosis na expectoração, amostras de broncoscopia, secreções gástricas ou líquido pleural, é necessária para um diagnóstico seguro. Os granulomas da TB pulmonar são tipicamente necrosantes, localizados aleatoriamente ou bronquiolocêntricos, e também podem envolver vasos sanguíneos.

TB-PCR usando amostras de punção aspirativa transbrônquica guiada por ultrassom endobrônquico (EBUS-TBNA), é uma nova técnica no diagnóstico diferencial de linfadenopatia granulomatosa intratorácica. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia diagnóstica para TB, foram encontrados em 56%, 100%, 100%, 81% e 85%, respectivamente. A ecotextura heterogênea no recurso EBUS, e sinais de necrose de coagulação em amostras obtidas por EBUS-TBNA, são sugestivos de TB pulmonar em vez de sarcoidose.

O método molecular no escarro ou BAL usando ensaio Xpert MTB/RIF, é um novo teste semi-automatizado de amplificação de ácido nucléico semi-aninhado, que pode identificar simultaneamente M. tuberculosis e resistência à rifampicina em 2 h. O Xpert MTB/RIF apresentou boa especificidade de 98%, e valor preditivo positivo de 93%, no diagnóstico de TB pulmonar. Consequentemente, Xpert MTB/RIF combinado com EBUS-TBNA tem potencial para se tornar uma nova ferramenta para complementar a baciloscopia para diagnóstico rápido em pacientes com suspeita de TB.

2- Micobacteriose não tuberculosa

As MNT são espécies de micobactérias diferentes daquelas pertencentes ao complexo M. tuberculosis. Mais de 140 espécies de MNT foram identificadas até o momento. As MNT causam uma ampla variedade de envolvimento de órgãos, sendo as infecções pulmonares as mais frequentes com 65–90%. Lesões pulmonares de MNT são causadas principalmente pelo complexo Mycobacterium avium com 90% e Mycobacterium kansasii com 10%.

Tradicionalmente, acreditava-se que a infecção por MNT no pulmão, estava associada à imunodeficiência ou doença pulmonar preexistente, como doença pulmonar obstrutiva crônica ou fibrose cística. No entanto, agora é reconhecido que a infecção por MNT no pulmão, também ocorre em pacientes imunocompetentes, sem doença pulmonar preexistente.

Uma manifestação radiológica do lobo médio direito ou infiltrados lingulares, são típicas em mulheres idosas sem doença pulmonar predisponente. Em pacientes imunocomprometidos, a infecção por MNT é caracterizada por histiócitos espumosos contendo micobactérias, granulomas mal formados, e com ausência de uma resposta inflamatória apropriada. Em pacientes imunocompetentes, entretanto, a infecção por MNT demonstra uma ampla variedade de achados histológicos, incluindo inflamação e granulomas peribronquiolares necrosantes e não necrosantes. A aparência histológica da MNT sozinha é indistinguível da TB pulmonar. A exposição a MNT aerossolizada, pode causar uma doença semelhante à pneumonite por hipersensibilidade, conhecida como "pulmão de banheira de hidromassagem".

3- Granuloma fúngico

Em pacientes imunocompetentes, a exposição a uma pequena quantidade de fungo leva à infecção assintomática. No entanto, a exposição a uma grande quantidade de fungo, pode levar a doenças agudas semelhantes a gripe ou pneumonia, como por exemplo, por Coccidioides, Histoplasma ou Blastomyces.

A manifestação clínica dessas infecções, assemelha-se à influenza ou pneumonia adquirida na comunidade. O diagnóstico da infecção fúngica é feito predominantemente por exame sorológico, em vez de histológico.

Ocasionalmente, os organismos fúngicos persistem em um granuloma necrosante bem formado, semelhante à TB (por exemplo, Cryptococcus, Coccidioides e Histoplasma). A infecção fúngica ocasionalmente progride, resultando em doença pulmonar fúngica crônica. A manifestação patológica desta forma, consiste em granulomas necrosantes complicados combinados com doenças predisponentes subjacentes, como por exemplo, enfisema e cavidades.

Em pacientes imunocomprometidos, as infecções fúngicas podem se apresentar como uma forma disseminada, com granulomas mal formados e lesões generalizadas. Essa forma de doença geralmente envolve o sistema linfohematopoiético e os pulmões.

B) Doenças pulmonares não infecciosas

1- Sarcoidose

Procedimento geral de diagnóstico

A sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica com manifestação clínica heterogênea. Embora o envolvimento pulmonar seja tipicamente predominante, outros órgãos também podem estar envolvidos e cerca de metade dos pacientes são assintomáticos.

O diagnóstico de sarcoidose pode ser feito cumprindo os seguintes critérios:

1) uma anormalidade clínica e/ou radiológica compatível,

2) confirmação histológica de granulomas não caseosos,

3) exclusão de outras doenças capazes de apresentar manifestações histológicas e clínicas semelhantes.

Os achados histológicos típicos da sarcoidose são granulomas de células epitelioides intersticiais não necrosantes discretos, bem formados, com distribuição linfangítica. Infiltração linfocitária e granulomas podem ser encontrados na pleura, septos interlobulares e feixes broncovasculares. Embora granulomas não caseosos ou não necrosantes, sejam a marca registrada da sarcoidose, áreas discretas de necrose fibrinoide, podem ser observadas no centro de alguns granulomas, em casos de sarcoidose típica. Este tipo de necrose é distinguível da caseificação, pela persistência de um padrão de reticulina intacto, conforme mostrado por coloração de prata. A incidência de necrose fibrinoide na sarcoidose, varia de 6% a 35%, e pode estar associada a sintomas sistêmicos proeminentes, como por exemplo, febre, eritema nodoso e artralgia, e de início recente de sarcoidose.

O tecido pulmonar é normal, exceto pelos granulomas na sarcoidose, enquanto a pneumonite de hipersensibilidade mostra inflamação intersticial significativa, mesmo em áreas distantes dos granulomas. A vasculite granulomatosa também pode ser observada na sarcoidose, e que não é observada na pneumonite de hipersensibilidade.

Uma abordagem multidisciplinar incluindo avaliação clínica, radiológica e patológica é essencial para um diagnóstico preciso de Sarcoidose.

Lavado broncoalveolar

O lavado broncoalveolar (BAL) é uma das ferramentas investigacionais minimamente invasivas e mais seguras para o diagnóstico diferencial de doenças pulmonares parenquimatosas difusas. Os achados característicos do BAL para a sarcoidose, incluem uma contagem de células totais normal ou levemente elevada com linfocitose, uma porcentagem normal de eosinófilos e neutrófilos, e uma ausência de células plasmáticas e macrófagos alveolares espumosos.

A sarcoidose ativa tende a apresentar contagens de linfócitos mais altas do que a sarcoidose inativa. No entanto, os achados do BAL podem ser normais em 10-15% dos pacientes, apesar da atividade da doença. Na sarcoidose tardia ou avançada, os neutrófilos e os mastócitos também podem estar aumentados. Uma contagem aumentada de neutrófilos no BAL pode estar associada a um desfecho desfavorável em pacientes recém-diagnosticados com sarcoidose. A importância da razão CD4+/CD8+ para o diagnóstico da sarcoidose é controversa. Uma razão CD4+/CD8+ > 3,5 indica a presença de sarcoidose com alta especificidade de 93–96%, embora a sensibilidade seja baixa, variando de 53% a 59%. A razão CD4+/CD8+ é frequentemente alta em pacientes com síndrome de Löfgren e sarcoidose aguda, enquanto a razão está geralmente dentro da faixa normal na sarcoidose inativa.

Aspiração por agulha transbrônquica guiada por ultrassom endobrônquico

A biópsia pulmonar transbrônquica (BPTB), é o procedimento diagnóstico tradicional para a demonstração de granuloma na sarcoidose pulmonar, com uma acurácia diagnóstica que varia de 40% a 90%. A aspiração por agulha fina guiada por ultrassonografia endoscópica (EUS-FNA) e EBUS-TBNA são também técnicas seguras e minimamente invasivas para a obtenção de amostras granulomatosas.

A baixa ecotextura homogênea (88%), e a presença de uma estrutura central germinativa (71%), são os achados ultrassonográficos específicos nos linfonodos da sarcoidose. As características patológicas da sarcoidose incluem a falta de detritos necróticos ou exsudato.

O poder diagnóstico de EBUS-TBNA para o diagnóstico de sarcoidose foi avaliado em populações consecutivas de pacientes com linfadenopatia intratorácica, independentemente da suspeita etiologia subjacente. A acurácia, sensibilidade e especificidade diagnósticas combinadas foram 79%, 84% e 100%, respectivamente, indicando um desempenho de teste muito bom mesmo nessas coortes de pacientes não selecionados, com uma prevalência geral baixa de sarcoidose de apenas 15%.

No entanto, pouco se sabe sobre a acurácia diagnóstica de EBUS-TBNA em pacientes com linfonodos de tamanho normal. A avaliação rápida no local (ROSE) de amostras de biópsia obtidas por EBUS-TBNA, pode fornecer informações sobre o número de linfonodos e passagens que precisam ser realizadas. Foi demonstrado que EBUS-TBNA com ROSE, apresentou sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo de 88%, 91% e 98%, respectivamente, para o diagnóstico de sarcoidose. A concordância interobservador entre citotecnologistas e patologistas foi boa.

As complicações potenciais de pneumotórax e sangramento devem ser consideradas. Uma revisão sistemática demonstrou que a incidência de eventos adversos graves foi de 0,14%, e nenhuma mortalidade foi observada. Os eventos adversos graves foram mais frequentes com EUS-FNA do que com EBUS-TBNA (0,30% versus 0,05%).

Criobiopsia transbrônquica

A criobiópsia transbrônquica é uma nova técnica que fornece amostras maiores do parênquima pulmonar do que o BPTB convencional. As biópsias são obtidas sob orientação fluoroscópica usando um broncoscópio flexível inserido através de um tubo rígido no brônquio selecionado. Atenção especial é dada à posição da biópsia: a criossonda é colocada perpendicularmente à parede torácica para garantir uma avaliação precisa da distância da parede torácica por fluoroscopia. Uma distância de ± 10 mm da parede torácica é considerada ideal. As sondas são resfriadas com dióxido de carbono, o que permite que a temperatura na ponta da sonda diminua para −75 ° C em alguns segundos.

Foi demonstrado um aumento na confiança diagnóstica com a adição de criobiópsia transbrônquica no diagnóstico de doença intersticial pulmonar multidisciplinar (DIP) com um rendimento diagnóstico em torno de 95% e de 83% na sarcoidose. Com base nesses resultados, a criobiopsia transbrônquica tem potencial como uma nova ferramenta diagnóstica para sarcoidose.

Tomografia por emissão de pósitrons- PET TC

A tomografia por emissão de pósitrons (PET) com 18F-fluorodeoxiglicose (FDG) é amplamente utilizada na avaliação de tumores, vasculites e doenças inflamatórias, e é mais sensível que a cintilografia com gálio.

É provável que FDG-PET seja útil para avaliar a extensão da atividade inflamatória na sarcoidose em um subconjunto de pacientes com curso complicado da doença, onde foi demonstrado que a captação de PET positiva no pulmão estava associada à gravidade da TCAR e à função pulmonar prejudicada. O alto valor de captação máxima padronizada do parênquima pulmonar no FDG-PET no início da conduta foi associado à melhora na capacidade vital forçada, sugerindo que a avaliação pelo FDG-PET nessa fase é útil para a tomada de decisão terapêutica na sarcoidose. No entanto, a diferenciação entre inflamação granulomatosa e malignidade usando FDG-PET/CT ainda é um desafio devido à alta taxa de falsos positivos.

L-3-18F-fluoro-α-metiltirosina (FMT), um análogo de aminoácido, é acumulado em células tumorais apenas por meio de um sistema de transporte de aminoácido, sugerindo sua maior especificidade para avaliar malignidade em comparação com FDG. Foi demonstrado que o uso de FMT-PET em combinação com FDG-PET pode ser útil para distinguir sarcoidose de malignidade. No câncer de pulmão, uma captação aumentada no FDG-PET foi observada em 94% dos pacientes e no FMT-PET em 88% dos pacientes, enquanto as lesões de sarcoidose foram positivas apenas no FDG-PET e sempre negativas no FMT-PET. 18F-fluorotimidina (FLT) é um novo marcador substituto para avaliação in vivo da síntese de DNA. FLT tem sido usado para proliferação de imagens em várias doenças malignas. A utilidade do FLT-PET para sarcoidose ainda é controversa.

Genética

Fatores genéticos provavelmente estão associados ao fenótipo da doença e ao resultado na sarcoidose. Foi demonstrado em pacientes com início agudo de sarcoidose que ∼ 99% do antígeno leucocitário humano (HLA) -DRB1*0301/DQB1*0201 pacientes positivos apresentaram remissão espontânea, enquanto apenas 55% dos pacientes negativos tiveram remissão espontânea. Esses alelos parecem ser fatores excelentes para prever o prognóstico na síndrome de Löfgren. A síndrome de Löfgren e a síndrome de não Löfgren têm suscetibilidades genéticas e distribuições genômicas diferentes. Uma sobreposição compartilhada entre esses dois fenótipos foi limitada a apenas 17 polimorfismos de nucleotídeo único, incluindo BTNL2 (butirofilina-like 2) e HLA-DRA. O polimorfismo do gene BTNL2, HLA-DRB1*14 e HLA-DRB1*12 são fatores de risco independentes para sarcoidose. O genótipo D/D da enzima de conversão da angiotensina foi associado a um risco aumentado de sarcoidose. No entanto, ainda não existe uma aplicação rotineira de testes genéticos na clínica para o diagnóstico ou diagnóstico diferencial da sarcoidose.

2- Granulomatose sarcóide necrosante

A granulomatose sarcóide necrosante (NSG), é uma doença granulomatosa rara do pulmão, com vasculite associada. Ainda é controverso se é uma entidade própria ou uma variante da sarcoidose nodular. As principais características da NSG incluem 1) granuloma histologicamente sarcóide com vasculite e necrose 2) nódulos pulmonares radiologicamente múltiplos sem linfadenopatia hilar e 3) um curso clínico benigno.

Os sintomas clínicos de NSG são frequentemente inespecíficos (por exemplo, febre, dor no peito, perda de peso, tosse e dispneia), e os achados radiológicos variam amplamente (por exemplo, nódulos e massas bilaterais, cavitação e derrame pleural). A NSG geralmente não afeta os órgãos extrapulmonares.

Os achados patológicos típicos, incluem grandes áreas de necrose parenquimatosa circundada por inflamação granulomatosa semelhante a sarcóide e vasculite granulomatosa, desproporcional à inflamação granulomatosa. A necrose em NSG geralmente é coagulativa ou caseosa. A vasculite é quase sempre granulomatosa, e envolve veias e artérias.

O diagnóstico de NSG requer exclusão cuidadosa de outras doenças semelhantes. A sarcoidose nodular não mostra vasculite tão extensa e necrose parenquimatosa difusa. A granulomatose com poliangiite (GPA) não está associada a granulomas não necrosantes semelhantes aos sarcóides. As infecções granulomatosas podem ser excluídas por testes negativos para microrganismos causadores. Como os resultados microbiológicos falso-negativos não podem ser completamente evitados, apesar do uso das tecnologias mais recentes, e as infecções granulomatosas também podem demonstrar vasculite, necrose e reação do tipo sarcoide, a exclusão de possíveis infecções é especialmente importante.

3- Granulomatose broncocêntrica

A granulomatose broncocêntrica está confinada aos pulmões e caracterizada por uma inflamação granulomatosa destrutiva dos bronquíolos que pode estar associada a uma resposta patológica inespecífica a várias formas de lesão pulmonar. A incidência e prevalência da granulomatose broncocêntrica ainda são desconhecidas. Aproximadamente metade de todos os casos está associada à asma ou aspergilose broncopulmonar alérgica.

Nesses casos, os achados típicos incluem eosinofilia no sangue, níveis séricos elevados de IgE e anticorpos IgE para espécies de Aspergillus. A coloração de Gram e a cultura de escarro às vezes mostram a presença de espécies de Aspergillus ou Candida. Como a granulomatose broncocêntrica faz parte de uma resposta complexa do tecido à colonização fúngica nas vias respiratórias, também podem ser observadas outras manifestações teciduais de hipersensibilidade, incluindo impactação mucóide dos brônquios, bronquiolite eosinofílica e pneumonia eosinofílica.

Embora os achados radiográficos de granulomatose broncocêntrica variem, nódulos pulmonares únicos ou múltiplos e consolidação unilateral predominante no lobo superior são relativamente comuns. Lesões semelhantes a massas, infiltrados alveolares e infiltrados reticulonodulares também podem ser encontrados, enquanto adenopatia hilar e cavitação são infrequentes. Um relato de caso de FDG-PET demonstrou atividade intermediária sem captação significativa de FDG no granuloma broncocêntrico.

A granulomatose broncocêntrica é patologicamente caracterizada por inflamação granulomatosa necrosante peribronquiolar. Os bronquíolos são predominantemente afetados, em comparação com as vias aéreas maiores. A substituição granulomatosa da mucosa e submucosa por histiócitos em paliçada, epitelióides e multinucleados é o achado característico da granulomatose broncocêntrica, que resulta na destruição das paredes das vias aéreas. As vias aéreas afetadas podem conter resíduos necróticos. Um infiltrado eosinofílico acompanhante proeminente é importante para fazer o diagnóstico. A impactação mucóide dos brônquios é comum nos brônquios maiores mais proximais. A extensão inespecífica do infiltrado inflamatório para as artérias vizinhas é frequente, mas não há vasculite necrosante, ao contrário do GPA e do GPA eosinofílico (EGPA).

Uma busca cuidadosa por uma causa subjacente, incluindo aspergilose broncopulmonar alérgica, infecção micobacteriana e fúngica, artrite reumatoide, GPA e carcinoma broncogênico, é necessária para o diagnóstico preciso da granulomatose broncocêntrica.

4- Doença inflamatória intestinal

As doenças inflamatórias intestinais (DIIs), são caracterizadas por granulomas não necrosantes do trato gastrointestinal. Embora as manifestações extra intestinais ocorram em 21–36% dos pacientes, as manifestações granulomatosas pulmonares são extremamente raras, ocorrendo em <1% dos pacientes. Foi relatada bronquiolite crônica com granulomas não necrosantes sem o padrão linfangítico. BAL pode mostrar uma linfocitose. No entanto, os achados patológicos e/ou microscópicos por si só não podem discriminar o envolvimento pulmonar de IBD de outras doenças pulmonares granulomatosas.

5- Pneumonite de hipersensibilidade

Procedimento geral de diagnóstico

A pneumonite de hipersensibilidade, sinônimo de alveolite alérgica extrínseca, é uma síndrome complexa resultante da exposição repetida a uma variedade de partículas antigênicas encontradas no meio ambiente. As manifestações clínicas têm características regionais, por ex. A pneumonite por hipersensibilidade do tipo de verão está limitada ao Japão. As partículas causadoras da pneumonite por hipersensibilidade mostram uma grande variedade com um tamanho de < 5 µm, que inclui fungos (por exemplo, espécies Aspergillus e Penicillium), bacterianas, protozoários, animais (principalmente aves) e proteínas de insetos, e compostos químicos de baixo peso molecular (por exemplo, isocianatos, zinco, tintas e corantes).

A pneumonite por hipersensibilidade se apresenta como uma forma clínica aguda, subaguda ou crônica e a sobreposição é possível. A apresentação clínica da pneumonite por hipersensibilidade é influenciada por vários fatores, incluindo a natureza e a quantidade do antígeno inalado, a intensidade e frequência da exposição e a resposta imune do hospedeiro, que provavelmente é determinada por um fundo genético.

Embora vários critérios diagnósticos tenham sido propostos para pneumonite de hipersensibilidade, nenhum deles foi validado. Lacasse et al. sugeriu um modelo de predição clínica para o diagnóstico de pneumonite por hipersensibilidade. Se todos os seis preditores neste modelo forem atendidos, a probabilidade de ter pneumonite por hipersensibilidade é de 98%. Se nenhum dos seis preditores estiver presente, a probabilidade é 0%.

A tríade histológica de pneumonite de hipersensibilidade inclui inflamação crônica peribronquiolar, pequenos granulomas intersticiais não necrosantes mal formados e focos de pneumonia em organização. As células gigantes multinucleadas estão espalhadas aleatoriamente na inflamação intersticial e/ou nas paredes bronquiolares.

Preditores de pneumonite por hipersensibilidade Variável Probabilidade (IC 95%) Exposição a um antígeno agressor conhecido 38,8 Anticorpos precipitantes positivos 5.3 Episódios recorrentes de sintomas 3,3 Estridores inspiratórios 4,5 Sintomas 4–8 h após a exposição 7,2 Perda de peso 2.0

Uma das armadilhas no diagnóstico de pneumonite de hipersensibilidade é o efeito do tabagismo. A pneumonite por hipersensibilidade é menos frequente em fumantes do que em não fumantes sob a mesma exposição. O tabagismo parece ser protetor contra o desenvolvimento de pneumonite por hipersensibilidade. Embora os mecanismos do efeito protetor do tabagismo para o desenvolvimento de pneumonite de hipersensibilidade sejam mal compreendidos, certas funções imunológicas, como ativação de macrófagos ou proliferação de linfócitos, estão prejudicadas nos pulmões de fumantes de cigarros.

Tomografia computadorizada de alta resolução

A radiografia de tórax e a TCAR são geralmente as primeiras etapas ao avaliar um paciente com suspeita de pneumonite por hipersensibilidade. Os achados de TCAR na pneumonite de hipersensibilidade aguda podem ser normais. Em pacientes com manifestações mais graves de pneumonite de hipersensibilidade aguda, a TCAR mostra atenuação em vidro fosco irregular ou difusa e/ou pequenos nódulos centrolobulares mal definidos. A consolidação raramente é vista. Também é observada perfusão em mosaico, que representa sinais indiretos de obstrução de pequenas vias aéreas (aprisionamento de ar) devido a uma bronquiolite concomitante. Nódulos pequenos não são específicos para pneumonite de hipersensibilidade aguda, e também são observados na pneumonite de hipersensibilidade crônica.

Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) de tórax de a – c) pneumonite de hipersensibilidade aguda. A TCAR de tórax de pneumonite de hipersensibilidade aguda mostra densidades em vidro fosco bilaterais com acentuação micronodular centrolobular e pequena consolidação (1 a 3).

TCAR de tórax de pneumonite de hipersensibilidade crônica mostra sombra reticular bilateral, bronquiectasia de tração e perfusão em mosaico menor junto com alguns micronódulos 4 a 6).

Na pneumonite de hipersensibilidade subaguda, áreas irregulares de aprisionamento de ar nas varreduras expiratórias, tornam-se mais proeminentes, geralmente em uma distribuição lobular. Nódulos pequenos mal definidos, são mais proeminentes na pneumonite de hipersensibilidade subaguda, em comparação com a pneumonite de hipersensibilidade aguda, que geralmente têm < 5 mm de diâmetro e geralmente têm uma distribuição centrolobular. Embora os nódulos possam às vezes ser vistos por todos os pulmões, eles geralmente se distribuem nos lobos superior e médio. Como resultado da sobreposição considerável de pneumonite de hipersensibilidade subaguda e crônica, os achados de pneumonite de hipersensibilidade crônica podem ser observados na pneumonite de hipersensibilidade subaguda em vários graus.

Na pneumonite de hipersensibilidade crônica, os achados proeminentes na TCAR são os sinais de fibrose pulmonar, combinada com atenuação em vidro fosco e pequenos nódulos centrolobulares. Os sinais de fibrose pulmonar incluem espessamento do septo interlobular, perda de volume lobar, opacidades lineares/reticulares, bronquiectasia de tração e faveolamento. A bronquiectasia de tração é um fator prognóstico significativo para a pneumonite de hipersensibilidade crônica.

A fibrose pulmonar idiopática (FPI) pode ser diferenciada da pneumonite de hipersensibilidade crônica, pela predominância basal de faveolamento, ausência de preservação subpleural relativa, e ausência de nódulos centrolobulares. Vale ressaltar que o faveolamento foi observado em 64% dos pacientes com pneumonite de hipersensibilidade crônica, o que foi semelhante à frequência observada na FPI. A perfusão em mosaico também pode ser útil para diferenciar FPI de pneumonite por hipersensibilidade crônica (ausente na FPI, presente na pneumonite por hipersensibilidade).

A pneumonia intersticial inespecífica (PINE) pode ser diferenciada da pneumonite de hipersensibilidade crônica, pela preservação subpleural, ausência de áreas lobulares com atenuação em vidro fosco, e ausência de favo de mel.

A sarcoidose pode ser diferenciada da pneumonite de hipersensibilidade crônica, pela distribuição diferente dos micronódulos (perilinfática/subpleural/ao longo das fissuras na sarcoidose versus centrolobular na pneumonite por hipersensibilidade) e pela falta de perfusão em mosaico na sarcoidose.

Lavado broncoalveolar

O BAL é um método altamente sensível para detectar pneumonite por hipersensibilidade. Um aumento na contagem total de células (geralmente> 20 × 106 em um total de 100 mL de BAL) com um incremento notável de linfócitos (geralmente> 50%) é característico da pneumonite por hipersensibilidade. Os linfócitos BAL apresentam a contagem mais alta de pneumonite por hipersensibilidade de todas as DIPs. Esse aumento é incomum em DIPs fibróticos, como na FPI, e uma linfocitose BAL com um nível de corte de 30% ,diferencia favoravelmente a pneumonite por hipersensibilidade crônica da FPI. Um aumento de células T CD8 + no BAL de pacientes com pneumonite por hipersensibilidade, resulta em uma razão CD4 +/CD8 + baixa com valores médios de 0,5-1,5. No entanto, a proporção é variável, e pode estar frequentemente aumentada na pneumonite de hipersensibilidade crônica. Pequenos números de neutrófilos, eosinófilos, mastócitos e, mais caracteristicamente, células plasmáticas, também são encontrados no BAL.

Criobiopsia transbrônquica

Um estudo demonstrou que 17% dos pacientes, principalmente com PINE idiopática e pneumonite de hipersensibilidade, foram reclassificados como FPI após obterem informações histopatológicas de espécimes de criobiopsia transbrônquica. Um outro estudo, investigou a utilidade diagnóstica da criobiópsia transbrônquica em 74 pacientes com doença pulmonar parenquimatosa difusa. Observou-se que o padrão histopatológico mais frequente foi a inflamação granulomatosa (12,16%), resultando no diagnóstico final de pneumonite por hipersensibilidade em seis pacientes (8%). As taxas de pneumotórax e sangramento foram de 1,4% e 22%, respectivamente.

Apesar dos resultados animadores da criobiópsia transbrônquica, o uso dessa técnica ainda não é recomendado como procedimento padrão para o diagnóstico de suspeita de pneumonite por hipersensibilidade, pois a pneumonite de hipersensibilidade crônica e a FPI, podem ser histologicamente semelhantes, principalmente em estágios avançados. Em geral, as alterações histológicas na pneumonite de hipersensibilidade crônica, podem não ser diferentes dos padrões encontrados em outras doenças pulmonares fibróticas. Foram relatados padrões isolados de pneumonia intersticial usual ou semelhante a PINE fibrótica, na pneumonite de hipersensibilidade crônica. No entanto, o maior tamanho de amostra obtido pelo uso de criobiópsia transbrônquica, poderia permitir uma avaliação mais confiável de granulomas e/ou outras características histopatológicas características.

Genética

A pneumonite por hipersensibilidade se desenvolve em apenas uma pequena proporção de indivíduos expostos a antígenos patogênicos, sugerindo que fatores ambientais/hospedeiros adicionais podem desempenhar um papel. Falfán-Valenciae e colegas, investigaram a suscetibilidade genética à pneumonite de hipersensibilidade, e descobriram que a frequência de alguns hapótipos foi maior em pacientes com pneumonite por hipersensibilidade em comparação com controles saudáveis.

6- Doença pulmonar granulomatosa induzida por drogas

A DIP induzida por drogas pode se apresentar como uma doença pulmonar granulomatosa, com ou sem linfadenopatia hilar e/ou mediastinal. Informações atualizadas sobre a toxicidade de drogas podem ser encontradas em www.pneumotox.com. Granulomas de DIP induzida por drogas geralmente não são necrosantes. Dependendo do estado imunológico dos pacientes, colorações especiais e análises moleculares são necessárias para diferenciar a DIP induzida por drogas de micobactérias, Pneumocystis ou outras infecções. Vários medicamentos (metotrexato, interferon, Bacillus Calmette-Guérin, infliximabe, etanercepte, leflunomida, mesalamina e sirolimus), podem ser causadores de granulomas em doenças respiratórias induzidas por medicamentos. A avaliação patológica por si só não permite o diagnóstico de doença pulmonar granulomatosa induzida por drogas, pois informações sobre a exposição às drogas causadoras, são essenciais para o diagnóstico preciso.

7- Pulmão da banheira de hidromassagem

O pulmão da banheira de hidromassagem, é uma síndrome que combina características de pneumonite de hipersensibilidade e infecção do complexo M. avium, resultante da exposição a banheiras de hidromassagem, spas e jacuzzis contaminados.

TCAR de tórax mostra atenuação em vidro fosco e pequenos nódulos dispersos. Os achados patológicos são semelhantes aos da pneumonite de hipersensibilidade típica. No entanto, a pneumonia intersticial tende a ser menos proeminente, e os granulomas geralmente não necrosantes são bem formados, frequentemente distribuídos no lúmen das vias aéreas, e não no interstício peribronquiolar. Culturas e uma história de exposição são necessárias para o diagnóstico.

8- Beriliose

A beriliose é caracterizada por uma reação granulomatosa no pulmão ao berílio inalado. Os achados clínicos, radiológicos e histopatológicos simulam sarcoidose, com distribuição linfangítica e comprometimento linfonodal hilar. Além de granulomas, a histopatologia mostra inflamação intersticial que se assemelha a pneumonite de hipersensibilidade. Uma história de exposição ao berílio e um teste de transformação de linfócitos de berílio positivo são cruciais para o diagnóstico preciso de beriliose.

9- Granulomatose induzida por talco

Usuários de drogas, especialmente de cocaína e crack, podem desenvolver um amplo espectro de doenças pulmonares agudas e crônicas. O modo de administração (oral, nasal ou intravenoso), tamanho da dose, frequência de exposição e presença de substâncias associadas estão associados às diferentes manifestações pulmonares. O talco (silicato de magnésio hidratado) é a substância transportadora mais usada para medicamentos orais. Se esses medicamentos forem aplicados por via intravenosa por usuários de drogas, os achados patológicos típicos são a localização perivascular de granulomas contendo corpo estranho. O talco pode ser encontrado nos granulomas como uma substância semelhante a uma folha.

Talcose em usuário de crack

10- Granulomatose com poliangeíte

GPA, anteriormente conhecido como granulomatose de Wegener, e poliangiite microscópica (MPA) são definidos como vasculite sistêmica geralmente sem eosinofilia que afeta predominantemente vasos pequenos, e agora são categorizados junto com EGPA no grupo denominado vasculite associada a anticorpo antineutrófilo citoplasmático (ANCA). A taxa positiva de proteinase 3 (PRTN3)-ANCA é > 90% no GPA estendido e 75% no GPA limitado sem envolvimento renal. Os achados histológicos típicos para GPA são granulomas necrosantes acompanhados por vasculite necrosante, assemelhando-se a abscessos em baixa ampliação.

11- Granulomatose eosinofílica com poliangiite

O EGPA, anteriormente conhecido como síndrome de Churg-Strauss, é definido como uma inflamação granulomatosa necrosante, com infiltração de eosinófilos acentuada no trato respiratório, com vasculite necrosante afetando predominantemente vasos de pequeno a médio porte e associada com asma e eosinofilia. Asma e eosinofilia > 1,5 × 109 L – 1, ou 10% dos leucócitos, podem ser encontrados em todos os pacientes com EGPA. O exame anatomopatológico contribui para o diagnóstico de EGPA em 57% dos pacientes, demonstrando vasculite necrosante de vasos de pequeno a médio porte (18%), capilarite leucocitoclástica (13%), infiltração eosinofílica da parede arterial (8%) ou do tecido adjacente (18%), granulomas extravasculares (6%) e/ou células gigantes (4%).

As características predominantes da TCAR incluem opacidades em vidro fosco (39%), espessamento da parede brônquica (32%), consolidação (28%) e micronódulos (<3 mm) (24%). Diferenciais de células BAL mostram uma média de eosinofilia de 33%. Os ANCAs são positivos no momento do diagnóstico em 31% dos pacientes.

12- Nódulos reumatóides

Os nódulos reumatoides são granulomas necrosantes observados em 20% dos pacientes com artrite reumatoide. Geralmente estão localizados no subcutâneo, mas também podem ocorrer nos pulmões, como nódulos necrobióticos subpleurais, múltiplos ou solitários, com uma incidência de < 1%. O tamanho desses nódulos varia de 1 a 10 mm. Os achados patológicos típicos, incluem necrose central abundante com uma borda de histiócitos em paliçada, cercados por infiltrados de linfócitos e células plasmáticas. Embora vasculite possa ser encontrada, vasculite necrosante está ausente.

13- Histiocitose pulmonar de células de Langerhans

A histiocitose pulmonar de células de Langerhans (HPCL), sinônimo de granuloma eosinofílico, é uma doença pulmonar rara de causa desconhecida, afetando principalmente adultos jovens. Como quase todos os pacientes com HPCL adulto têm uma história de tabagismo recente, o tabagismo parece ser um dos fatores etiológicos importantes. A apresentação clínica da HPCL é geralmente inespecífica e os sintomas incluem tosse não produtiva, dispneia, fadiga, dor no peito, perda de peso e febre. No entanto, alguns pacientes com HPCL apresentam insuficiência multiorgânica com risco de vida. A TCAR de tórax geralmente mostra vários cistos e nódulos com predominância no lobo médio a superior. Esses cistos podem ser isolados ou confluentes, às vezes simulando enfisema centrolobular. Os nódulos são geralmente mal definidos ou em forma estrelada com um tamanho de 2–10 mm.

A HPCL é patologicamente caracterizada por um acúmulo de células de Langerhans ativadas, em granulomas acompanhadas por eosinófilos e linfócitos. Os granulomas HPCL estão associados à formação de estruturas de aparência cística > 1 cm de tamanho. A análise de BAL geralmente mostra a presença de células CD1a+ e/ou CD207 (Langerina) + (células de Langerhans) responsáveis ​​por > 5% do total de células. No entanto, o valor de corte de 5% não foi estabelecido conclusivamente e < 5% das células de Langerhans, não exclui o diagnóstico de HPCL. Uma baixa proporção de células de Langerhans pode ser observada em outros ambientes clínicos, incluindo fumantes atuais, outras DIPs e carcinoma bronquíolo-alveolar. O rendimento diagnóstico de TBLB é limitado, variando de apenas 10% a 40%, devido à distribuição focal das lesões.

A varredura FDG-PET mostra captação aumentada nos granulomas de HPCL. A captação positiva de FDG tem maior probabilidade de estar associada a um padrão radiográfico nodular, enquanto a captação negativa de FDG tem maior probabilidade de estar associada a um padrão cístico com menos nódulos. A FDG-PET pode ter alguma utilidade para avaliar lesões extrapulmonares de PLCH (por exemplo, osso e tireóide). No entanto, a sensibilidade do FDG-PET para envolvimento pulmonar foi baixa. Consequentemente, o papel do FDG-PET no diagnóstico de HPCL é atualmente limitado.

TC de alta resolução ao longo dos lobos superiores mostra nódulos e cistos irregulares com densidade de ar. Esses achados são característicos da histiocitose de células de Langerhans em um paciente com história de tabagismo.

14- Doença pulmonar intersticial granulomatosa-linfocítica

A imunodeficiência comum variável (IDCV) é uma imunodeficiência primária caracterizada por disfunção dos linfócitos B e hipogamaglobulinemia. Pacientes com IDCV frequentemente demonstram infecções recorrentes do trato respiratório. A inflamação granulomatosa e linfoproliferativa, às vezes afeta as pequenas vias aéreas e o interstício pulmonar, sendo denominada DIP granulomatosa-linfocítica (DIPGL). As alterações patológicas são complexas e incluem bronquiolite folicular, hiperplasia linfoide, pneumonia intersticial linfocítica e reações granulomatosas semelhantes a sarcóides. A incidência de DIPGL em IDCV varia de 8% a 22%. A função prejudicada das células T e subsequente manipulação do antígeno prejudicada foi considerada como um possível mecanismo de DIPGL.

Os achados físicos comuns de DIPGL incluem dispneia, esplenomegalia, linfadenopatia e/ou doença hepática no contexto de envolvimento granulomatoso/inflamatório multissistêmico. Os testes de função pulmonar mostram um padrão restritivo com baixa capacidade de difusão do pulmão de monóxido de carbono. O exame broncoscópico para cultura bacteriana e micobacteriana é necessário na investigação diagnóstica para DIPGL. Não há consenso sobre outros testes, incluindo TBLB, PCR para micobactérias, outros patógenos atípicos, incluindo vírus, testes de rotina para Pneumocystis, diferenciais de células BAL e fenotipagem de linfócitos.

Os achados radiológicos típicos de DIPGL na TCAR incluem nódulos sólidos (< 3 cm), nódulos semissólidos, opacidades em vidro fosco puras, consolidações irregulares, densidades reticulares, linfonodos hilares e/ou mediastinais aumentados e esplenomegalia. FDG-PET/CT pode ser benéfico para detectar áreas de atividade metabólica aumentada nos pulmões e nódulos linfáticos, que podem ser detectados por FDG-PET/CT, mesmo se os nódulos linfáticos não estiverem aumentados.

Os exames patológicos, incluindo imunocoloração para CD3, CD4, CD8 e CD20 são recomendados, e também avaliando a clonalidade para excluir linfoma, uma vez que há um risco aumentado para o desenvolvimento de linfoma maligno em pacientes com IDCV. A presença de inflamação granulomatosa, proliferação linfoide peribronquiolar, proliferação linfoide intersticial e predomínio de células CD4 + são sugestivos de DIPGL. Por outro lado, a presença de eosinófilos não é típica para DIPGL.

15- Pneumonia por aspiração

A aspiração de uma variedade de substâncias, incluindo bactérias orofaríngeas, corpos estranhos e conteúdo gástrico, leva a uma pneumonia por aspiração. Os achados patológicos típicos incluem broncopneumonia necrosante aguda, acompanhada por granulomas de corpo estranho ou células gigantes multinucleadas, contendo material estranho aspirado. A pneumonia em organização também pode ser encontrada. Nenhum avanço recente foi relatado para melhorar a precisão do diagnóstico de pneumonia por aspiração.

Conclusões

Os avanços recentes nos procedimentos diagnósticos para doenças pulmonares granulomatosas foram revisados. Embora alguns dos procedimentos diagnósticos tenham potencial para melhorar a precisão do diagnóstico, eles ainda não podem ser usados ​​rotineiramente na prática. Como o granuloma por si só é um achado histopatológico inespecífico, a abordagem multidisciplinar é importante para um diagnóstico confiável. A figura abaixo resume o algoritmo de diagnóstico para doenças pulmonares granulomatosas. A caracterização dos achados histológicos associados, e a avaliação dos achados clínicos e radiológicos, são cruciais para obter um diagnóstico preciso.

Algoritmo de diagnóstico de doenças pulmonares granulomatosas.

OP: pneumonia em organização; EGPA: granulomatose eosinofílica com poliangeíte; NSG: granulomatose sarcóide necrosante; GPA: granulomatose com poliangeíte; GLILD: doença pulmonar intersticial granulomatosa-linfocítica;

HP: pneumonite por hipersensibilidade; PLCH: histiocitose pulmonar de células de Langerhans.

Fonte de pesquisa: European Respiratory Review

Vacinação antipneumocócica: o que todos devem saber

Introdução:

A doença pneumocócica é comum em crianças pequenas, mas os adultos mais velhos, são os que correm o maior risco de doenças mais graves e mortes. A vacina antipneumocócica é muito importante para prevenir contra doenças como pneumonia, meningite e otite. A infecção pneumocócica é uma causa significativa de morbimortalidade em todo o mundo. Crianças menores de 5 anos, idosos, pacientes com doenças crônicas e pessoas imunodeprimidas, correm maior risco de contrair Pneumonia Pneumocócica (PP) e Pneumonia Pneumocócica Bacteriêmica (PPB). No Brasil, existem 2 tipos de vacinas que ajudam a prevenir as doenças pneumocócicas.

Vacina antipneumocócica conjugada 13-valente (VPC13): previne contra 90% das doenças graves em crianças e idosos, causadas por 13 sorotipos de pneumococos.

Vacina antipneumocócica polissacarídica 23-valente (VPPS23): previne entre 50 a 80% contra as doenças graves em crianças e idosos, causadas por 23 sorotipos de pneumococos.

Via de aplicação:

Ambas as vacinas são aplicadas por injeção via intramuscular.

Quem deve receber vacinas pneumocócicas?

O CDC recomenda a vacinação pneumocócica para todas as crianças menores de 2 anos, e todos os adultos com 65 anos ou mais. Em certas situações, crianças mais velhas e outros adultos, também devem receber vacinas pneumocócicas. Abaixo estão mais informações sobre quem deve e quem não deve receber cada tipo de vacina pneumocócica. Converse com seu médico ou com o médico de seu filho sobre o que é melhor para sua situação específica.

1- VPC13 deve se recomendada para:

- Todas as crianças menores de 2 anos.

- Pessoas com 2 anos ou mais, até 64 anos, com certas condições médicas.

- Adultos com 65 anos ou mais também podem decidir, com seu médico, se deve tomar a PCV13.

2- VPPS23 deve se recomendada para:

- Todos os adultos com 65 anos ou mais.

- Pessoas de 2 a 64 anos com certas condições médicas.

- Adultos de 19 a 64 anos que fumam cigarros.

Quem não deve receber essas vacinas?

Devido à idade ou às condições de saúde, algumas pessoas não devem tomar certas vacinas, ou devem esperar antes de tomá-las. Leia as diretrizes abaixo específicas para vacinas pneumocócicas, e peça mais informações ao seu médico ou ao do seu filho.

a- Crianças menores de 2 anos não devem receber a VPPS23.

b- Além disso, comunique a pessoa que está administrando a você ou ao seu filho, uma vacina antipneumocócica conjugada se:

* Você ou o seu filho tiveram uma reação alérgica com risco de vida ou têm uma alergia grave.

* Qualquer pessoa que já teve uma reação alérgica com risco de vida, a qualquer uma das seguintes situações, não deve receber o VPC13:

# Uma injeção anterior desta mesma vacina

# Uma outra vacina pneumocócica conjugada anterior PCV7

# Qualquer vacina contendo toxóide diftérico

* Qualquer pessoa que já teve uma reação alérgica ao PPSV23 com risco de vida, não deve tomar uma outra dose.

* Qualquer pessoa com alergia grave, a qualquer um dos ingredientes dessas vacinas, não deve tomá-la. O seu médico ou o do seu filho podem informá-lo sobre os ingredientes das vacinas.

c- Você ou seu filho não estão se sentindo bem.

* Pessoas com doenças leves, como resfriados, provavelmente podem ser vacinadas.

Pessoas com doenças mais graves provavelmente devem esperar até se recuperarem. O seu médico ou o do seu filho pode aconselhá-lo.

Que tipos de vacinas antipneumocócicas existem?

Existem 2 vacinas antipneumocócicas licenciadas para uso Brasil licenciada pela ANVISA:

VPC13 (Prevnar 13®)

VPPS23 (Pneumovax 23®)

VPC13

Prevnar 13®: Os médicos administram esta vacina a crianças de 2, 4, 6 e 12 a 15 meses de idade. Os adultos que precisam desta vacina recebem apenas 1 injeção. A vacina ajuda a proteger contra os 13 tipos de bactérias pneumocócicas, que mais comumente causam infecções graves em crianças e adultos. Também pode ajudar a prevenir infecções de ouvido e pneumonia, causadas por esses 13 tipos de bactérias pneumocócicas.

A Prevenar 13® é contraindicada para pacientes hipersensíveis aos componentes da vacina, incluindo o toxoide diftérico. Cada 0,5 mL de dose intramuscular é formulada para conter 2,2 μg de sacarídeo por sorotipo 1, 3, 4, 5, 6A, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F e 23F; 4,4 μg de sacarídeo para o sorotipo 6B; aproximadamente 32 μg de proteína CRM197 e 0,125 mg de fosfato de alumínio como adjuvante. Os excipientes são cloreto de sódio, ácido succínico, polissorbato 80 e água para injeção. A Prevenar 13® não contém ovo.

VPPS23

Pneumovax 23®: os médicos administram uma única injeção desta vacina às pessoas que dela precisam. O CDC recomenda 1 ou 2 injeções adicionais para pessoas com certas condições médicas crônicas. Esta vacina ajuda a proteger contra infecções graves causadas por 23 tipos de bactérias pneumocócicas.

A Pneumovax 23® é composta de Polissacarídeos capsulares altamente purificados de Streptococcus pneumoniae, sendo 25 mcg de cada um dos seguintes sorotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. Os excipientes são o cloreto de sódio, água para injetáveis e fenol.

Quão bem essas vacinas funcionam?

As vacinas que ajudam a proteger contra a doença pneumocócica funcionam bem, mas não podem prevenir todos os casos. A vacina estará disponível no Sistema Único de Saúde para pacientes acima de 5 anos de idade que apresentem alguma das seguintes condições clínicas: pacientes oncológicos, pacientes vivendo com HIV/AIDS, indivíduos submetidos a transplante de medula óssea e indivíduos submetidos a transplantes de órgãos sólidos, além de cardiopatias e pneumopatias graves.

Como se dá o procedimento da imunização?

O esquema sequencial PCV13 e VPP23 é recomendado. Deve-se iniciar com uma dose da PCV13, seguida de uma dose de VPP23 após entre seis e doze meses, além de uma segunda dose de VPP23, cinco anos após a primeira.

No caso de pessoas que já receberam uma dose de VPP23, recomenda-se o intervalo de 1 ano para a aplicação de PCV13. A segunda dose de VPP23 deve ser feita 5 anos após a primeira, mantendo-se um intervalo de 6-12 meses da PCV13”.

Estudos mostram que se vacinar com pelo menos 1 dose de VPC13 protege:

- Pelo menos 8 em cada 10 bebês de infecções graves chamadas doença pneumocócica invasiva

- 3 em 4 adultos com 65 anos ou mais contra doença pneumocócica invasiva

- 9 em cada 20 adultos com 65 anos ou mais contra a pneumonia pneumocócica

Estudos mostram que se vacinar com pelo menos 1 injeção de VPPS23 protege:

- Entre 10 a 17 em 20 adultos saudáveis ​​contra doença pneumocócica invasiva

Quais são os possíveis efeitos colaterais?

A maioria das pessoas que toma a vacina antipneumocócica não tem problemas sérios com ela. Com qualquer medicamento, incluindo vacinas, há uma chance de efeitos colaterais. Geralmente são leves e desaparecem por conta própria em alguns dias, mas raramente também podem ocorrer reações graves.

Problemas leves após o VPC13 podem incluir:

Reações onde foi aplicada

Vermelhidão

Inchaço

Dor ou sensibilidade

Febre

Perda de apetite

Agitação (irritabilidade)

Cansaço

Dor de cabeça

Calafrios

Crianças pequenas, que tomam o PCV13 ao mesmo tempo que a vacina inativada contra a gripe, podem ter maior risco de convulsões causadas pela febre. Peça mais informações ao seu médico.

Problemas leves após VPPS23 podem incluir:

Reações onde foi aplicada

Vermelhidão

Dor

Febre

Dores musculares

Se esses problemas ocorrerem, eles geralmente desaparecem em cerca de 2 dias.

Problemas que podem acontecer após a administração de qualquer vacina injetada

Às vezes, as pessoas desmaiam após um procedimento médico, incluindo vacinação, decorrente de uma síncope vaso-vagal. Sentar-se ou deitar-se por cerca de 15 minutos, pode ajudar a prevenir desmaios e lesões causadas por uma queda. Informe o seu médico se você ou seu filho:

Sentir-se tonto

Tiver mudanças de visão

Tiver zumbido nos ouvidos

Algumas pessoas sentem fortes dores no ombro e têm dificuldade em mover o braço, onde foi aplicada a injeção. Isso acontece muito raramente.

Qualquer medicamento pode causar uma reação alérgica severa. Essas reações de uma vacina são muito raras, estimadas em cerca de 1 em um milhão de injeções. Esses tipos de reações aconteceriam dentro de alguns minutos a algumas horas após a vacinação.

Como acontece com qualquer medicamento, há uma chance muito remota de uma vacina causar reações graves ou morte.

Fontes: Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC)

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)

Campanha da vacina da gripe (influenza) em 2021

A campanha da vacina da gripe acontece anualmente e é de suma importância para a saúde pública. Entenda abaixo como será a campanha durante a pandemia e a necessidade de tomar a vacina da gripe.

Como acontece a campanha da vacina da gripe?

O Ministério da Saúde dividiu as fases da campanha da vacina da gripe da seguinte forma:

• Primeira fase: idosos (a partir de 60 anos) e profissionais da saúde

• Segunda fase: portadores de doenças crônicas não transmissíveis, caminhoneiros, motoristas de transporte coletivo e portuários, professores, profissionais das forças de segurança e salvamento, pessoas com doenças crônicas, adolescentes e jovens de 12 a 21 anos sob medidas socioeducativas, população privada de liberdade e povos indígenas.

• Terceira fase: crianças de 6 meses a menores de 6 anos, grávidas, mães no pós-parto, pessoas com deficiência, professores de escolas públicas e privadas e pessoas de 55 a 59 anos de idade.

Quem pode se vacinar gratuitamente na campanha de vacinação?

A imunização está disponível gratuitamente para:

• Pessoas a partir de 55 anos;

• Profissionais da saúde;

• Povos indígenas;

• Portadores de doenças crônicas;

• Crianças de 6 meses a menores de 6 anos

• Grávidas

• Mães no pós-parto

• Pessoas com deficiência

• Professores de escolas públicas e privadas

• Adolescentes e jovens de 12 a 21 anos sob medidas socioeducativas;

• População privada de liberdade;

• Profissionais de forças de segurança e salvamento;

• Caminhoneiros e profissionais de transporte coletivo e portuários.

Contraindicações da vacina da gripe

A imunização só é contraindicada para pessoas com alergia grave (anafilaxia) a algum componente da vacina ou a dose anterior. Além disso, a imunização é muito segura, podendo ocorrer reações da vacina da gripe como dor no local da injeção, febre, mal-estar e dor muscular.

Por que se vacinar contra a gripe?

A gripe é uma infecção viral respiratória que pode acometer todas as faixas etárias. A vacina é extremamente importante para prevenir todos os tipos de influenza, inclusive a gripe H1N1. Os vírus da influenza apresentam grande variabilidade genética e é necessário que a formulação da vacina também mude periodicamente, sendo preciso se vacinar todo ano com uma dose da vacina.

Quando começa a campanha contra a gripe em 2021?

A campanha de vacinação da gripe 2021 ocorrerá de 12 de abril a 9 de julho de 2021.

Quais vacinas existem contra a gripe?

Atualmente há no Brasil duas vacinas capazes de proteger contra a gripe, a trivalente, que está disponível na rede pública e possui os dois tipos da Influenza A e um vírus da Influenza B em sua composição e a tetravalente, composta por dois subtipos do vírus Influenza A e dois subtipos B que dependem do vírus circulante no ano anterior.

Tire todas as suas dúvidas sobre a campanha de vacinação da gripe 2021:

Quem tomou a vacina em 2020 precisa se vacinar em 2021?

Sim. Trata-se de uma vacina que muda de formulação todos os anos e por isso a vacinação a cada ano é de extrema importância para conferir proteção contra a doença.

Quanto tempo leva para a vacina fazer efeito?

A vacina começa a fazer efeito e o organismo desenvolve anticorpos a partir de 15 dias de aplicação.

Quem tomar a vacina do COVID-19 também precisa tomar a vacina da gripe?

Sim! A vacina COVID-19 não confere proteção contra as doenças respiratórias causadas pelo vírus Influenza, apenas contra o Coronavírus.

Quanto tempo preciso esperar para tomar a vacina da gripe depois de tomar a vacina contra o coronavírus?

Recomenda-se que, após a aplicação da vacina COVID-19, se aguarde o período de 14 dias antes e depois das aplicações das doses para tomar qualquer vacina.

Estou com sintomas de COVID-19, posso tomar a vacina da gripe?

Para pessoas que tenham suspeita de COVID-19 ou qualquer outra doença, é indicado que aguarde a melhora total dos sintomas. Isso para que esses sintomas não sejam confundidos com as reações adversas da vacina.

Grávidas podem tomar a vacina da gripe?

Sim! A vacina da gripe é indicada tanto para puérperas quanto para gestantes.

A vacina da gripe pode causar gripe?

Não, a vacina da gripe é composta por vírus inativado e não é capaz de causar a doença.

Fonte: Ministério da Saúde

A melhor imagem científica do mês. Padrão na tomografia do tórax de "árvore em brotamento que aparece nos paciente com tuberculose pulmonar".

O fotógrafo australiano Derry Moroney encontrou esses padrões enormes de árvores no Lago Cakora, em New South Wales. Os canais de drenagem coloridos se formam quando a água cheia de óleo das árvores de chá ao redor (Melaleuca alternifolia) desaguam no lago. As fotos foram tiradas após vários dias de tempestades. “

Os cuidados na geração de aerossóis durante a realização de uma espirometria

Em uma correspondência publicada na American Thoracic Society em 04/12/2020, pesquisadores americanos comentam sobre os cuidados exigidos durante a realização de uma prova de função pulmonar na Covid-19.

A pandemia da doença coronavírus (COVID-19), causada pela síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2), restringiu severamente os testes de diagnóstico pulmonar por causa da preocupação com a geração de gotículas e aerossóis por procedimentos conduzidos em pequenas salas de teste. A infecção por SARS-CoV-2 é caracterizada por disseminação viral do trato respiratório superior e inferior; além disso, o RNA do SARS-CoV-2 foi detectado em amostras de ar de um hospital, o que leva a essa preocupação.

Os laboratórios de função pulmonar, incluindo os consultórios médicos, estão justificadamente relacionados, porque as manobras de teste envolvem a respiração forçada, o que pode gerar partículas infecciosas. Também foi relatado que a fala normal gera aerossóis de pequenas gotas, aumentando o risco potencial de exposição em contato próximo com indivíduos infectados. Atualmente, não existem estudos avaliando a geração de partículas durante as provas de função pulmonar (PFP). Para compreender melhor o risco associado à PFP, procurou-se quantificar e caracterizar a quantidade de aerossol detectável, e a geração de gotículas durante os estudos de função pulmonar de rotina em distâncias pré-especificadas.

Um relatório documentando e caracterizando a geração de partículas de aerossol a partir de PFP de rotina, apoia as precauções para reduzir a transmissão de SARS-CoV-2. Essas precauções incluem o paciente usando uma máscara durante a fase de instrução, mantendo uma distância de pelo menos 1,5 a 2 metros entre o paciente e o terapeuta respiratório, o uso de filtros biológicos descartáveis ​​sobre o espirômetro, e o uso de máscara N95 e de equipamento de proteção individual para o terapeuta respiratório.

Este estudo fornece informações valiosas que orientam as medidas de controle de infecções para garantir a segurança do profissional e do paciente durante os testes de função pulmonar. Uma limitação deste estudo foi o pequeno tamanho da amostra de voluntários saudáveis, o que aumenta o risco para múltiplas comparações, e diminui a estabilidade geral dos resultados; mas os resultados foram consistentes entre os voluntários, fornecendo garantia de que amostras maiores podem fornecer resultados semelhantes.

Além disso, a boa ventilação e a umidade do ambiente, podem contribuir para a dispersão e a evaporação das partículas. Como os voluntários eram saudáveis, a quantidade e o tamanho das partículas geradas poderiam ser considerados mínimos, pois um paciente com secreção nasal ou com tosse produtiva pode teoricamente, gerar mais partículas. Não foram aqui avaliadas a composição ou a infectividade das partículas medidas, e portanto, a possibilidade de transmissão é desconhecida, mas ainda assim possível, devido ao aumento na geração de partículas.

Em conclusão, as provas de função pulmonar e a respiração normal geram aerossóis ao invés de apenas gotículas. A troca de ar da sala, o tempo de permanência na sala entre os testes, e a distância entre o paciente e o profissional na sala de testes, são importantes. A geração de partículas perto do bocal de expiração no espirômetro requer o uso de um filtro biológico descartável sobre o dispositivo, para evitar a contaminação do equipamento. A geração de partículas do tamanho de um aerossol exige o uso de máscaras N95 e equipamentos de proteção individual pelo profissional, durante as manobras da PFP de rotina em pacientes que têm potencialmente uma doença infecciosa transmissível pelo ar.

https://www.atsjournals.org/doi/10.1513/AnnalsATS.202005-569RL

Perspectiva de vida sobre álcool e saúde cerebral

Em editorial publicado na British Medical Journal em 04/12/2020, pesquisadores australianos comentam sobre os danos causados pelo álcool no cérebro humano ao longo da vida, e como as políticas de prevenção de danos deveriam ter uma visão de longo prazo.

A manutenção da saúde do cérebro é fundamental para a saúde e o bem-estar ao longo da vida. As evidências sugerem três períodos de mudanças cerebrais dinâmicas que podem ser particularmente sensíveis aos efeitos neurotóxicos do álcool: gestação (da concepção ao nascimento), adolescência posterior (15-19 anos) e na idade adulta (acima de 65 anos). Padrões altamente prevalentes de uso de álcool podem causar danos durante esses períodos sensíveis, incluindo baixo nível de exposição pré-natal ao álcool, consumo excessivo de álcool na adolescência e uso de álcool de baixo a moderado na idade adulta. Embora esses padrões de exposição ao álcool possam estar associados a menos danos para os indivíduos do que o consumo contínuo de álcool, a carga geral de danos às populações provavelmente será grande.

Do desenvolvimento fetal à vida adulta, o cérebro humano passa por vários períodos de mudança dinâmica. O período pré-natal é caracterizado por extensa produção, migração e diferenciação de neurônios, acompanhada por apoptose substancial. A adolescência é caracterizada por poda sináptica e aumento da mielinização axonal. A idade adulta mais velha está associada à atrofia cerebral, que se acelera após os 65 anos de idade, em grande parte impulsionado por diminuições no tamanho dos neurônios e reduções no número de espinhas dendríticas e sinapses.5 Cada uma dessas mudanças no neurocircuito pode aumentar a sensibilidade aos efeitos de exposições ambientais, como o álcool.

Do berço ao túmulo

Globalmente, cerca de 10% das mulheres grávidas consomem álcool, com taxas consideravelmente mais altas nos países europeus do que a média global. O uso pesado de álcool durante a gravidez pode causar distúrbios do espectro alcoólico fetal, associados a reduções generalizadas do volume cerebral e comprometimento cognitivo. Mas evidências recentes indicam que mesmo o consumo baixo ou moderado de álcool durante a gravidez está significativamente associado a resultados psicológicos e comportamentais mais pobres na prole, parcialmente mediado por uma estrutura cerebral aberrante.

Mais de 20% dos jovens de 15 a 19 anos na Europa e em outros países de alta renda relatam pelo menos consumo excessivo de álcool ocasional (definido como 60 g de etanol em uma única ocasião de consumo). Estudos longitudinais indicam que a transição para o consumo excessivo de álcool na adolescência é associada ao volume neocortical reduzido e conectividade funcional, desenvolvimento atenuado da substância branca e déficits pequenos a moderados em uma ampla gama de funções cognitivas. Em pessoas mais velhas, os transtornos por uso de álcool recentemente mostraram ser um dos fatores de risco modificáveis ​​mais fortes para todos os tipos de demência (particularmente início precoce) em comparação com outros fatores de risco estabelecidos, como hipertensão e tabagismo.

Embora os transtornos por uso de álcool sejam relativamente raros em adultos mais velhos, muitos idosos frequentemente consomem quantidades baixas a moderadas de álcool. Recentemente, mesmo o consumo moderado de álcool mostrou estar associado a uma perda pequena, mas significativa de volume cerebral na meia-idade, apoiando pesquisas anteriores que indicam uma associação entre beber de baixo risco e danos cerebrais em adultos mais velhos. No entanto, atualmente não está claro se essas mudanças estruturais se traduzem em prejuízo cognitivo funcional.

A evidência dos efeitos adversos do álcool na saúde do cérebro é convincente, mas é limitada pela natureza observacional das análises. Essas descobertas requerem replicação adicional, com foco em modelagem causal mais rigorosa.

Tendências demográficas

As tendências demográficas podem agravar o efeito do uso do álcool na saúde do cérebro. As mulheres agora têm tanta probabilidade quanto os homens de beber álcool e sofrer danos relacionados ao álcool. Em países de renda mais alta, o consumo aumentou entre as pessoas mais velhas, enquanto em países de renda baixa e média, o consumo e os danos relacionados aumentaram em toda a população. Prevê-se que o consumo global aumente ainda mais na próxima década. Os efeitos da pandemia covid-19 sobre o uso de álcool e danos relacionados não são claros, mas o uso de álcool aumentou a longo prazo após outras grandes crises de saúde pública.

Uma perspectiva de curso de vida sobre a saúde do cérebro apoia a formulação de políticas e intervenções de saúde pública para reduzir o uso e abuso de álcool em todas as idades. Isso poderia aumentar a longevidade e a qualidade de vida, reduzindo a prevalência de transtornos do espectro do álcool fetal, desenvolvimento neurocognitivo aberrante na adolescência e demência na vida adulta. Uma abordagem integrada para a redução de danos ao longo da vida é necessária nos setores de saúde pública, saúde mental, atenção primária, assistência social e voluntariado.

Intervenções baseadas na população, como diretrizes sobre consumo de álcool de baixo risco, políticas de preços de álcool e limites mais baixos para dirigir sob o efeito do álcool, precisam ser acompanhadas pelo desenvolvimento de treinamento e caminhos de cuidados que considerem o cérebro humano em risco ao longo da vida. O efeito das estratégias de redução de danos na manutenção da saúde cerebral em indivíduos e populações pode então ser avaliado de forma mais completa.

https://www.bmj.com/content/371/bmj.m4691

Indicação do novo antiviral – Xofluza - tem a ação expandida, para incluir a profilaxia pós-exposição contra a Gripe

Em um comunicado publicado na Mescape em 25/11/2020, comenta-se sobre a nova indicação do antiviral Xofluza, que teve a sua ação expandida pelo FDA, para incluir a profilaxia pós-exposição contra a gripe.

A Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos expandiu a indicação do antiviral Baloxavir Marboxil (Xofluza) para incluir a profilaxia pós-exposição da influenza não complicada em pessoas com 12 anos ou mais. A agência aprovou pela primeira vez o baloxavir marboxil em 2018 para o tratamento da gripe aguda não complicada em pessoas com 12 anos ou mais de idade que tenham sido sintomáticas por não mais de 48 horas.

Um ano depois, o FDA expandiu a indicação para incluir pessoas com alto risco de desenvolver complicações relacionadas à influenza, como asma, doença pulmonar crônica, diabetes, doença cardíaca ou obesidade mórbida, bem como adultos com 65 anos ou mais.

"Esta indicação expandida para o Xofluza fornecerá uma opção importante para ajudar a prevenir a gripe bem a tempo para uma temporada de gripe que se prevê ser diferente de qualquer outra porque coincidirá com a pandemia de coronavírus", Debra Birnkrant, MD, diretora da Divisão de Antivirais Produtos, FDA Center for Drug Evaluation and Research, disse em um comunicado à imprensa.

Além disso, o Xofluza, que antes estava disponível apenas na forma de comprimido, agora também está disponível na forma de grânulos para mistura em água, disse o FDA.

A segurança e eficácia de Xofluza para a profilaxia pós-exposição à gripe são apoiadas por um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado envolvendo 607 pessoas com 12 anos ou mais. Após a exposição a uma pessoa com gripe em sua casa, eles receberam uma dose única de Xofluza ou placebo.

O desfecho primário foi a proporção de indivíduos que foram infectados com influenza e apresentaram febre e pelo menos um sintoma respiratório do dia 1 ao dia 10. Das 303 pessoas que receberam Xofluza, 1% dos indivíduos preencheram estes critérios, em comparação com 13% dos que receberam placebo.

Os efeitos adversos mais comuns do Xofluza incluem diarréia, bronquite, náusea, sinusite e dor de cabeça. Pode ocorrer hipersensibilidade, incluindo anafilaxia, em doentes a tomar Xofluza. O antiviral é contra-indicado em pessoas com reação de hipersensibilidade conhecida ao Xofluza.

Xofluza não deve ser coadministrado com produtos lácteos, bebidas fortificadas com cálcio, laxantes, antiácidos ou suplementos orais contendo cálcio, ferro, magnésio, selênio, alumínio ou zinco.

https://www.medscape.com/viewarticle/941591?nlid=138490_4942&src=WNL_mdplsfeat_201201_mscpedit_pulm&uac=358559CZ&spon=13&impID=2710252&faf=1

Diretrizes da Organização Mundial de Saúde de atividade física para 2020: recomendações abrangentes e inclusivas para ativar as populações

Em um artigo publicado na The Lancet em 25/11/2020, pesquisadores de diferentes países comentam sobre as novas diretrizes da OMS de atividade física para 2020.

As novas Diretrizes da OMS 2020 sobre Atividade Física e Comportamento Sedentário fornecem recomendações sobre a quantidade e os tipos de atividade física para várias faixas etárias, mulheres grávidas e no pós-parto e pessoas que vivem com doenças crônicas ou deficiências.

As diretrizes da OMS para 2020 são construídas em uma base de evidências muito maior do que as diretrizes de 2010, e incluem alguns desenvolvimentos importantes.

Em primeiro lugar, evidências de benefícios adicionais à saúde, como melhoria da saúde cognitiva, qualidade de vida relacionada à saúde, saúde mental e sono, é relatado, além do que foi incluído nas diretrizes da OMS de 2010, ou seja, câncer, saúde cardiorrespiratória, metabólica, musculoesquelética e funcional. Esse desenvolvimento reflete o amadurecimento da pesquisa sobre atividade física e a crescente incorporação da definição da OMS de saúde como um estado de completo bem-estar físico, mental e social.

Em segundo lugar, as diretrizes de 2020 da OMS, pela primeira vez, em nível global, fornecem recomendações específicas para mulheres grávidas e puérperas, e para pessoas que vivem com doenças crônicas ou deficiências, mostrando a crescente especificidade e relevância das diretrizes de atividade física para diferentes populações.

Terceiro, essas diretrizes modificaram as recomendações sobre como a atividade física aeróbica deve ser acumulada, por exemplo, o requisito anterior de duração mínima de 10 minutos de atividade contínua foi retirado, dando lugar a "alguma atividade física é melhor do que nenhuma".

Finalmente, as diretrizes da OMS de 2020 fornecem recomendações gerais para reduzir o tempo sentado, o que está de acordo com o crescente interesse nos efeitos do comportamento sedentário para a saúde.

O lançamento das diretrizes da OMS para 2020 segue outras diretrizes importantes de atividade física, mais recentemente nos EUA e no Reino Unido. Essas diretrizes fornecem recomendações semelhantes para os tipos, intensidade, volume e duração da atividade física para populações gerais e específicas. Enquanto isso, as novas Diretrizes Canadenses de Movimento 24 horas para Adultos, lançadas em outubro de 2020, adotaram uma abordagem diferente, integrando recomendações para sono, comportamento sedentário e atividade física de várias intensidades. Essa abordagem de espectro de atividades de 24 horas, que visa levar em conta as interconexões entre vários comportamentos, também foi aplicada em diretrizes sobre atividade física, comportamento sedentário e sono para crianças menores de 5 anos pela OMS e países como Austrália e Canadá.

O debate continua sobre certos aspectos do desenvolvimento de diretrizes de atividade física. Embora alguns especialistas considerem as evidências existentes insuficientes para apoiar as recomendações quantitativas para o tempo sentado, outros defendem que as diretrizes devem ser desenvolvidas apesar de evidências insuficientes e de baixa qualidade. Além disso, alguns pesquisadores propõem a inclusão de todo o dia de 24 horas nas diretrizes de movimento integrado, enquanto outros levantam questões como desafios de comunicação e evidências composicionais insuficientes nas 24 horas. Apesar de algumas diferenças, as diretrizes contemporâneas de atividade física compartilham muitas semelhanças em seu contexto definido de saúde pública, uma ênfase na participação e uma abordagem socialmente inclusiva para atingir toda a população.

As diretrizes atuais de atividade física evoluíram a partir de décadas de geração de evidências, sínteses e atualizações. As diretrizes iniciais de atividade física focavam em exercícios aeróbicos vigorosos e contínuos, principalmente para melhoria de desempenho ou reabilitação cardíaca. Com o aumento das evidências sobre os benefícios à saúde da atividade física de intensidade moderada, como caminhada, as diretrizes evoluíram para se tornarem mais voltadas para a saúde pública e o foco mudou do exercício, que é planejado e estruturado, para a atividade física, que pode fazer parte da vida diária.

Nas últimas décadas, evidências que incorporam medidas baseadas em dispositivos e abordagens analíticas sofisticadas caracterizaram ainda mais a quantidade de atividade física associada a benefícios para a saúde - por exemplo, a relação curvilínea entre a atividade física e os resultados de saúde, o valor de qualquer duração da atividade física, e os benefícios da atividade física de intensidade luminosa em substituição ao tempo sedentário.

Tais desenvolvimentos levaram à ênfase em fazer qualquer atividade física em qualquer duração nas diretrizes atuais. De modo geral, as diretrizes de atividade física mudaram do treinamento com exercícios para uma vida ativa.

As diretrizes são uma forma importante de levar a pesquisa científica aos usuários finais, como formuladores de políticas, profissionais da saúde e não profissionais da saúde e ao público. As atualizações nas diretrizes de atividade física existentes devem influenciar a definição de prioridades, a tomada de decisões e a conscientização e o comportamento da comunidade.

Uma ênfase em fazer qualquer quantidade de atividade física, por exemplo, visa capacitar os indivíduos inativos para colher os benefícios da atividade física, mesmo quando a faixa-alvo recomendada (ou seja, 75-150 min por semana de atividade física de intensidade vigorosa ou 150-300 min por semana de atividade física de intensidade moderada) é percebido como fora de alcance. Esta mensagem é particularmente relevante durante a pandemia COVID-19, uma vez que bloqueios e distanciamento físico impuseram barreiras adicionais à atividade física.

Além disso, recomendações específicas para subpopulações sublinham a inclusão social, envolvendo membros da comunidade deixados de fora por diretrizes anteriores, como pessoas que vivem com deficiências. Recomendações para reduzir o tempo sedentário podem levar a novas estratégias de promoção da atividade física, como o incentivo à atividade física de intensidade leve entre trabalhadores sedentários.

Finalmente, o reconhecimento dos benefícios para a saúde da atividade física incidental de qualquer duração reforça a importância de envolver setores fora da saúde, como planejamento urbano, transporte e arquitetura, para facilitar pequenas explosões de atividades, como caminhar ou subir escadas.

As diretrizes de saúde pública por si só não levam ao progresso. Para alcançar a meta global da OMS de reduzir a inatividade física em 15% até 2030, o desenvolvimento de diretrizes deve ser apoiado por um compromisso político de longo prazo e emparelhado com estratégias de comunicação e disseminação coordenadas e sustentadas entre os setores. A OMS incentiva os governos a considerarem os contextos sociais e culturais nacionais enquanto adotam as diretrizes globais de atividade física, que oferecem oportunidades para os governos incorporarem estratégias de comunicação, disseminação e implementação nas diretrizes nacionais.

As principais questões a serem consideradas incluem quem envolver, que mensagem comunicar e quando, onde e como entregar as mensagens. Além disso, essas diretrizes devem ser usadas para defender o investimento em recursos de longo prazo, a formulação de políticas e o compromisso político para reduzir a inatividade física. Pesquisadores, profissionais e defensores precisam trabalhar com os tomadores de decisão e todas as partes interessadas e setores para catalisar a mudança.

Resumos de diretrizes e infográficos personalizados podem ser disseminados por meio de associações médicas e de saúde pública para apoiar e capacitar todos os profissionais no aconselhamento e educação do paciente. A parceria com setores não relacionados à saúde, como transporte, planejamento, educação e serviços comunitários, pode levar a mudanças na legislação, políticas, ambientes e práticas para facilitar uma vida ativa.

Reduzir a inatividade física é um enorme desafio social. Compromisso e investimento sustentados, comunicação e disseminação eficazes e coordenação e colaboração intersetorial são cruciais para ativar as populações.

Novas Recomendações dos componentes da atividade física aeróbica da OMS em 2020:

Público => geral, gestantes, deficientes físicos, pacientes com condições crônicas Tipos => aeróbico, fortalecimento muscular, balanceado entre os mais idosos Intensidade => idealmente atividade física de intensidade moderada a vigorosa, ou pelo menos, substitua o comportamento sedentário por atividade física de intensidade leve ou superior de qualquer duração. Frequência => continuada. Duração => ciclos de qualquer duração. Volume => continuado.

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32229-7/fulltext